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1、附表 1擬納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑申報(bào)表申報(bào)單位(蓋章): 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑總數(shù): 本次申報(bào)數(shù)量:序號(hào)國(guó)家藥品代碼制劑名稱制劑分類 劑型 規(guī)格 臨床開始使用時(shí)間 成分 功能與主治配制成本零售價(jià)年使用人次年使用總量年使用金額批準(zhǔn)文號(hào)/備案登記號(hào)批準(zhǔn)有效期至限定使用醫(yī)院(其中調(diào)劑使用需注明)備注填報(bào)人:
2、 聯(lián)系電話:說明:“國(guó)家藥品代碼”欄,醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)保藥品分類與代碼數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口(http://code.nhsa.gov. cn:8000/yp/login.html)注冊(cè)賬戶后登錄,申請(qǐng)獲得本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑“國(guó)家藥品代碼”。附表 1擬納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑申報(bào)表申
3、報(bào)單位(蓋章): 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑總數(shù): 本次申報(bào)數(shù)量:序號(hào)國(guó)家藥品代碼制劑名稱制劑分類 劑型 規(guī)格 臨床開始使用時(shí)間 成分 功能與主治配制成本零售價(jià)年使用人次年使用總量年使用金額批準(zhǔn)文號(hào)/備案登記號(hào)批準(zhǔn)有效期至限定使用醫(yī)院(其中調(diào)劑使用需注明)備注填報(bào)人:
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