深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的超聲診斷

1、中華醫(yī)學(xué)超聲雜志( 電子版) 2 0 1 2年 1 1 月 第 9卷 第 1 1 期 C h i nJMe dU l t r a s o u n d ( E l e c t r o n i cE d i t i o n ) ， N o v e m b e r2 0 1 2 ， V o l9 ． N o ． 1 1深部浸潤(rùn) 型子 宮 內(nèi)膜異位癥 的超聲診 斷 戴晴 王亮子宮內(nèi)膜異位癥指子宮內(nèi)膜組織( 腺體和閭質(zhì))在子宮內(nèi)膜腔 以外 的部位

2、 出現(xiàn)、 生長(zhǎng)、 浸潤(rùn) 、 反復(fù) 出血 ， 形成結(jié)節(jié)及包塊。子宮 內(nèi)膜異位癥是育齡婦女 的常見病 、 多發(fā)病 ， 目 前在育齡婦女 中的發(fā)病率高達(dá) l 0 ％ ～1 5 ％ ， 已 占婦 科 良性 手 術(shù) 的 3 0 ％ ～4 0 ％ ， 尤 其子宮內(nèi)膜異位癥 與不孕 的關(guān) 系密切 ， 使本病受到廣泛關(guān)注。超聲醫(yī)師 了解子宮內(nèi)膜異位癥的診治方法及研 究進(jìn)展 ， 有助于提 高子宮 內(nèi)膜異位癥 的診斷準(zhǔn)確 性。本 文 對(duì) 深 部 浸 潤(rùn) 型

3、 子 宮 內(nèi)膜 異 位 癥( d e e p l yi n f i l t r a t i n ge n d o m e t r i o s i s ， D I E ) 的發(fā)病機(jī) 制、病理表現(xiàn) 、 臨床表現(xiàn)及診 斷、 超聲檢查方法及診斷與鑒別診 斷要點(diǎn)進(jìn)行概述。一 、 D I E發(fā) 病概況 D I E由K o n i n c k x等于 2 0世紀(jì) 9 0年代初 首次提 出， 是指 子 宮 內(nèi)膜異 位病 灶在 腹膜 下 浸潤(rùn) 深度 ≥5

4、m m， 累及陰道直腸隔、 腸道、 輸尿 管以及膀胱等多個(gè)重要臟器的婦科疾病。發(fā)病率目前 尚無(wú)確切統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù) ， 約 占盆腔子宮 內(nèi)膜 異位癥 的 2 0 ％ ， 國(guó)外文獻(xiàn) 報(bào)道， 1 5 ％ 一3 0 ％¨的 子 宮 內(nèi)膜 異 位 癥 患 者 存 在 D I E。由于 D I E病灶生長(zhǎng)活躍， 主要累及子宮骶骨韌帶、 直腸子宮陷凹、 陰道直腸隔及膀胱 等， 常伴盆腔 粘連及重要臟器受 累， 與盆腔疼 痛癥狀 密切 相關(guān)。不

5、同部位子 宮內(nèi)膜 異位癥 中以 D I E異位子 宮內(nèi)膜 的增生、 侵襲性最強(qiáng)， 對(duì)患者 生活質(zhì)量影響較大 ， 已成為子 宮內(nèi) 膜異位癥診治中重要的研究方 向之一。二 、 D I E發(fā)病機(jī)制與病理表現(xiàn) 1 ． D I E發(fā)病機(jī)制： 目前主要有經(jīng)血逆流一 內(nèi)膜細(xì) 胞種植學(xué)說(shuō)和苗勒管遺跡化生學(xué)說(shuō) ， 其 中 D I E 常伴 子宮直腸陷凹明顯纖維粘連 或者全部封 閉， 病灶發(fā) 生在盆腔后部 多于前部， 左側(cè) 多于右側(cè) ( 可能 與腹 腔液

6、的流動(dòng)和積聚特 點(diǎn)有關(guān)) 等， 此征 象和解剖分 布特點(diǎn)支持經(jīng)血逆流一 子宮 內(nèi) 膜 細(xì)胞種植學(xué)說(shuō) ； 而陰道直腸隔等部位子宮內(nèi)膜異位癥可能為來(lái)源于苗勒 D O I ： 1 0 ． 3 8 7 7 ／ c m a ． j ． i s s n ． 1 6 7 2 - 6 4 4 8 ． 2 0 1 2 ． 11 ． 0 0 1作者單位 ： 1 0 0 7 3 0 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué) 院 北 京協(xié)和 醫(yī)學(xué)院 北京 協(xié)和 醫(yī)院超聲診斷科 ． 述 評(píng)

7、 ．管遺跡化 生 的腺 肌瘤 ， 支持 點(diǎn)包 括 D I E 為實(shí)性病灶 ， D I E的鏡下形態(tài)也與子 宮腺肌瘤相似 ， 9 0 ％的病灶為增生的平滑肌和纖維組織， 內(nèi)含 子宮 內(nèi)膜 的腺 體和 問(wèn)質(zhì) 。國(guó)內(nèi)郎景和于 2 0 0 3年提 出在位子 宮內(nèi)膜決定論 ， 認(rèn)為有著不 同特質(zhì)的子宮 內(nèi)膜 細(xì)胞逆 流至盆腔 中， 引起 子宮直腸 陷凹等部位繼發(fā)炎癥反 應(yīng)， 造成粘連 ， 位于直腸 陷凹深部 的病灶被 粘連覆 蓋 ， 形成假性腹膜

8、 外病灶 ， 這些病灶可進(jìn) 一步向陰道 穹隆、 陰道直腸 隔或直腸壁浸潤(rùn)形成深部 子宮 內(nèi)膜 異位癥結(jié)節(jié)?？傊?， D I E的發(fā) 生在 不同患者和 不同類型中可能存在不同機(jī)制， 有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥 的病 因?qū)W研 究是 目前子宮內(nèi)膜異位癥研究的熱點(diǎn)之一。2 ． D I E大體病理表現(xiàn) ： D I E為邊界不 清的實(shí)性 病 灶 ， 形 態(tài) 因部 位 而異 ； 位 于 腸 道 的 D I E病 灶 大 體 病理檢查時(shí)可見受累腸段質(zhì)硬 、 成角

9、， 壁 內(nèi)腫物為邊 界不清、 形態(tài)不規(guī)則 、 灰 白色 的實(shí)性質(zhì)硬包塊 ， 為 明顯增厚的腸道 固有肌層， 與原發(fā) 的直腸或 乙狀結(jié)腸 腺癌不 同， D I E病灶表 面覆 蓋完整的黏膜層。鏡下 顯示病灶 內(nèi)生長(zhǎng)活躍 的子宮 內(nèi)膜腺體及基質(zhì)， 可有 微囊， 內(nèi)充滿血液 ； 或僅見腺體及 纖維化 ， 無(wú)基質(zhì) ， 與周 圍組織結(jié)構(gòu)粘連明顯。3 ． 盆腔分 區(qū)與 D I E病灶分布 ： 盆腔前 區(qū)即盆腔前壁與子宮前壁漿膜 面之 間的區(qū)域 ，

10、D I E病灶包 括 與膀胱后壁相連的浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)及浸潤(rùn)子宮前壁漿膜 面及 圓韌帶的病灶。盆腔后區(qū)即子宮后壁漿膜 面與骶前 區(qū)之間的 區(qū)域 ， D I E病灶常位于子宮直腸陷凹( 宮頸后 區(qū)) 、 子宮骶韌帶、 直腸 、 乙結(jié)腸、 陰道 直腸區(qū)域 及 陰道 后 穹隆 。三 、 D I E臨床表 現(xiàn) 與診 斷 1 ． D I E臨床表 現(xiàn)： D I E的主要臨床 表現(xiàn)是 盆腔疼痛和不孕。常見的疼痛表現(xiàn)為痛經(jīng)、 慢性盆腔痛 、性交痛 、 肛

11、門墜脹 以及排便痛等。泌尿 系 D I E可出現(xiàn)與月經(jīng)周期相關(guān)的尿路刺激癥狀 ， 如尿頻 、 尿急及排尿 困難等 ； 直腸 乙狀結(jié)腸 D I E表現(xiàn)為急性或慢 性腹痛 ， 尤 以經(jīng)期 出現(xiàn) 明顯的肛 門墜脹、 排便痛、 里 急后重感、 腹瀉 、 便秘， 甚至經(jīng)期便血等癥狀。2 ． D I E診 斷： D I E主要依 靠病史、 臨床 癥狀、 婦 匡堂迢 苤盍i 電王 2生 旦 箜!鲞 箜 c h』l t r a sn d ( E 1

12、e c t r o n i cE d i t i o) ， N oe n 1 h e2 0 1 2 ， V o l9 ． N 。 ． 1 1非結(jié)節(jié)狀， 邊界常不清晰， 病灶為低 回聲且低于子宮肌層回聲， 有 時(shí)內(nèi)部可見灶狀高回聲或小囊性區(qū)域；位 于 宮頸前 間 隙的 D I E病 灶 可 呈分 葉狀 或 啞 鈴 形 ；而累及宮旁圓韌帶時(shí)多呈結(jié)節(jié)狀病灶。2 ． 膀胱 D I E ： 常位 于膀胱 后壁， 呈低 回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則且邊界不

13、清， 常位于膀胱 圓頂 的中線處 ，病變可浸潤(rùn)肌層并 向膀胱腔 內(nèi)突 出， 膀胱黏膜層完整 ， 少數(shù)患者出現(xiàn)經(jīng)期黏膜層潰瘍及 出血 ， 病變也可僅 限于膀胱漿膜 面， 超聲應(yīng)盡 可能評(píng)估 病變對(duì)膀胱 壁 的浸潤(rùn)深度； 彩色多普勒血流成像 示病灶 內(nèi)散在 的血流信號(hào)。膀胱子宮內(nèi)膜異位癥常與其他盆腔子 宮內(nèi)膜異位癥共存， 部分患者可能無(wú)明顯泌尿 系癥 狀， 腹部超聲聲像 圖上非月經(jīng)期時(shí)膀胱 子宮 內(nèi)膜異 位癥可無(wú)明顯異常表現(xiàn) ， 但 于月經(jīng)

14、期在膀胱后壁常可出現(xiàn) 回聲不均的 占位性病 變， 因此需仔細(xì)鑒別避 免漏、 誤 診。月經(jīng) 期后 的經(jīng) 陰道超 聲檢 查 對(duì)膀胱 D I E 的診 斷 幫助較 大 。3 ． 子宮骶韌帶 D I E ： 子宮骶韌帶呈高回聲， 厚度 為 2～ 3m m， 但通 常情況下除非有子宮直腸 陷凹內(nèi)液體 的襯托 ， 否則正常宮骶 韌帶難 以顯示。子 宮骶 韌帶有 D I E病灶時(shí)表現(xiàn)為位于宮頸下段旁( 兩側(cè) ) ，呈結(jié)節(jié)樣或條 索樣低 回聲 區(qū)， 或

15、為宮頸 旁宮骶韌帶部位低回聲增厚 區(qū)； 邊緣規(guī)則或不規(guī)則 ， 邊界不清。后位子宮時(shí)宮骶韌帶的子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié) 因?qū)m體 遮擋顯示困難。4 ． 子宮直腸 陷凹 D I E： 宮頸后 區(qū)是 D I E最 常見累及部位 ， 常伴子宮直腸 陷凹受累。病灶超 聲聲像 圖表現(xiàn)為位于 宮頸后方 ( 位置在 陰道直腸 隔之 上)的低 回聲結(jié)節(jié)， 邊緣規(guī)則或不規(guī)則， 多呈邊界不清 的浸潤(rùn)性表現(xiàn)， 與子宮后壁分界不清， 且 由于粘連 常伴有子宮后屈； 病灶

16、有時(shí)呈混合 回聲結(jié)節(jié)， 內(nèi)部可見出血所致 的囊性 區(qū)域； 偶見囊性包塊。需要注意的是 ，子 宮 骶 韌 帶 與 子 宮直 腸 陷 凹 的 D I E病 變 需 與腫 瘤 的腹膜轉(zhuǎn)移灶鑒別， 包括 卵巢惡性腫瘤的腹膜種植 以及來(lái)源于 胃腸道 的腹膜轉(zhuǎn)移瘤。位于子宮直腸 陷凹或 宮頸后 區(qū)等處 的盆底轉(zhuǎn)移腹膜種植灶與子宮內(nèi)膜異位病灶表 現(xiàn)相 似， 但 通 常腫 瘤結(jié) 節(jié) 的外形 較D I E病灶規(guī)則， 且 彩色 多普勒血 流成像 示豐富的血

17、 流信號(hào)， 而 D I E病灶 的形 態(tài)多不規(guī)則或 呈條 索狀 ，彩色多普勒血流成像示血流信號(hào)多不豐富； 此外 ， 腹 膜 轉(zhuǎn)移瘤 也常伴腹腔積 液。于 盆腹 腔發(fā)現(xiàn) 相關(guān)腫瘤 ， 將 有助 于 最終 診 斷。5 ． 陰道 直腸 隔 D I E： 陰道 直 腸 隔 區(qū)域 是 指 腹 膜 返折以下陰道與直腸 間的區(qū)域 ， 是 D I E最常見的發(fā) 生部位之 一。超聲聲像 圖上 陰道直腸 隔的 D I E病灶位 于 陰道 后壁 與 直腸 之

18、 間 ， 范 圍 自宮頸 后 唇 下 端 水平至陰道 口， 也多呈低 回聲區(qū)， 有時(shí)內(nèi)部可見灶狀 高回聲或小囊性 區(qū)域 ， 形態(tài)呈結(jié) 節(jié)狀 、 長(zhǎng)條形 等； 偶 見囊性包塊。6 ． 直腸及直腸 乙狀結(jié)腸 D I E ： 直腸和 乙狀結(jié)腸 也是 D I E易累及 的部位， 尤其直腸 與直腸 乙狀結(jié)腸 交界處。在觸痛 陽(yáng)性 引導(dǎo)法經(jīng) 陰道超聲檢查 時(shí)， 直 腸 乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥的可疑病灶常表現(xiàn)為腸壁上邊界規(guī)則或不規(guī)則 的低 回聲長(zhǎng)條形

19、或 帶狀增厚， 或呈結(jié)節(jié)狀、 紡錘狀 的腸壁腫物， 內(nèi)部 回聲 多均勻 ， 較少見囊性 區(qū)域 ； 腸道準(zhǔn)備后的經(jīng) 陰道超聲檢 查可在大多數(shù)患者 中實(shí)現(xiàn)直腸 乙狀結(jié)腸的較完整檢 查 ， 十分有助于發(fā)現(xiàn) 多發(fā)病灶。病灶邊緣形態(tài) 中直 腸及 乙狀結(jié)腸 D I E部分病灶 的邊緣 圓鈍 ， 部分病灶 的邊緣可見“ 印第安人頭飾” 征( 表現(xiàn)為病灶結(jié)節(jié)的邊緣向外延伸 出多個(gè)細(xì)條狀低 回聲 結(jié)構(gòu) ) ， 后者是 D I E腸道受累的特征性表現(xiàn)； 橫

20、切 面上， 直腸病 變可呈典型錐體形態(tài) ， 即其底部 與直腸前壁相連而尖端 指向?qū)m頸后 區(qū)。多數(shù)直腸 乙狀結(jié)腸 D I E病例 中， 腸 道病變局限于漿膜層或 固有肌層， 病灶與腸壁相連 的特點(diǎn)明顯， 需仔細(xì)觀察其與腸壁 的密切關(guān)系； 直腸 結(jié)節(jié)常與宮頸后 區(qū)病變相粘連 ， 造成子宮直腸 陷凹的消失， 因此同時(shí)要觀察病灶 與周 圍結(jié)構(gòu) 的粘連情 況、 子宮直腸 陷凹是否消失等。腸道子宮內(nèi)膜異位癥 的臨床表現(xiàn)與多種疾病相似 ， 與月經(jīng)期相

21、關(guān)的腸道癥狀有助于鑒別診斷； 超聲聲像 圖上腸道 D I E需與直腸癌及腹膜 轉(zhuǎn)移灶相鑒 別 ， D I E病灶 對(duì)腸壁 的浸潤(rùn)是 自外( 漿膜 層) 而 內(nèi)，病灶主要位于腸壁肌層 內(nèi)； 直腸癌發(fā)生于直腸黏膜 腺體 ， 早期病灶位于黏膜層， 對(duì)腸壁 的浸潤(rùn)則是 自內(nèi)( 黏膜層) 而外。經(jīng)陰道超 聲檢查分辨率高， 可在 矢狀面和橫斷面上動(dòng)態(tài)評(píng)估腸管情況， 有助于小病灶及 外側(cè)病灶的檢出； 降結(jié)腸和回盲部位置表淺， 使用 線陣探頭經(jīng)腹對(duì)上述

22、部位進(jìn)行超聲檢查也有助于發(fā)現(xiàn)D I E病灶 ， 但該方法在肥胖患者 中的效果不佳 ， 注意勿將腸道折疊所形成的回聲界 面誤認(rèn)為子宮內(nèi)膜異 位癥病灶。7 ． 陰道 D I E ： 陰道 D I E也較常見 ， 與盆腔其他部位尤其與宮頸后 區(qū) D I E共存 。患者 常見臨床癥狀 包括性交痛及慢性盆腔痛 ， 臨床指診及窺 陰器檢查 時(shí)可發(fā)現(xiàn)觸痛結(jié)節(jié)。超聲表現(xiàn)為位于陰道壁上的邊 緣規(guī)則或不規(guī)則 、 邊界不清 的低 回聲增厚 帶或低 回聲結(jié)節(jié)，