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1、1平安生產(chǎn)事故沒有 平安生產(chǎn)事故沒有“高級失誤 高級失誤”10 年 11 月 26 日 20:30 左右,南京市內(nèi)環(huán)西線南延工程發(fā)生鋼箱梁傾覆事故,導(dǎo)致 7 名施工人員經(jīng)搶救無效死亡,3 人受傷。對于這起事故,業(yè)內(nèi)權(quán)威專家指出,這個失誤特殊低級,實在是不應(yīng)當(dāng)發(fā)生的悲劇(11 月 28 日《揚子晚報》)。 專家說這次事故是個“低級失誤',完全是從技術(shù)角度說的。的確,這個事故沒有多少“科技含量'。報紙的報道說得淺顯易懂,這個
2、事故并不涉及什么高難度的技術(shù),與施工管理有關(guān):沒有依據(jù)規(guī)定的操作規(guī)程操作。其實,從技術(shù)角度看,平安事故基本上都是“低級失誤'。是不是有的平安事故的發(fā)生,能夠暴露出我們原來不知道的國家級,甚至世界級的技術(shù)難題?這種可能性太小了。而從管理角度看,更應(yīng)當(dāng)認(rèn)為,全部平安事故都是低級錯誤,平安事故最大的緣由都是有章不循,無視操作規(guī)程,因而是不應(yīng)當(dāng)發(fā)生的,是可能避開的。上?!?115'特殊重大火災(zāi)事故,也不是什么“高級錯誤'
3、,也是管理上的各種“低級錯誤'碰撞出了“火花'引發(fā)。曾有專家感嘆“我們在平安生產(chǎn)上犯的錯誤越來越低級',其實技術(shù)失誤的“低級'背后,藏著更令人擔(dān)憂的東西。我們強調(diào)在平安生產(chǎn)管理上沒有高級失誤,總是低級失誤,不僅在于要還事故一個原來面目,揭示事故發(fā)生的根本緣由,更在于從中獲得啟發(fā),警示我們預(yù)防事故的重演。一方面,事故的發(fā)生沒有可以原諒的借口,都是原來不該發(fā)生的低級錯誤;另一方面,事故的預(yù)防不需要什么2尖端的
4、技術(shù),只要嚴(yán)格依據(jù)操作規(guī)程辦事,就可以辦到。當(dāng)然還有第三條,主管部門假如連這樣的低級錯誤都難以避開,莫非不應(yīng)當(dāng)被追究責(zé)任嗎?應(yīng)當(dāng)懂得,全部的平安事故都是低級失誤,但產(chǎn)生的后果卻并不“低級',可能相當(dāng)嚴(yán)峻。僅僅由于沒有固定鋼箱梁和顛倒了施工的挨次,就讓 7 名施工人員死亡。莫非我們的工程管理者就沒有發(fā)覺如此嚴(yán)峻的隱患?海恩法則提出,在航空界飛行平安中,每一起嚴(yán)峻事故的背后,必定有 29 次略微事故和 300 起未遂先兆以及1000
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