痰培養(yǎng)陽(yáng)性率和標(biāo)本送檢頻率的關(guān)系探討

1、9 8現(xiàn) 代 檢 驗(yàn) 醫(yī) 學(xué)雜 志 第 2 8卷 第 2 期 2 0 1 3年 3月JMo dL a bMe d ， Vo 1 ． 2 8 ， No ． ， Ma r ． 2 0 13C y sC是機(jī) 體 內(nèi)幾 乎所 有 的 有 核 細(xì) 胞 均 能 產(chǎn) 生的一 種低分 子量 的非 糖基 堿性 分泌 型蛋 白 ， 無(wú) 組 織學(xué)特 異性 。腎 臟是 清 除 循 環(huán) 中 C y sC的 唯一 器 官 ， C y sC能 自由 的通 過(guò) 腎小

2、球 濾 過(guò) 膜 ， 在 近 曲小 管重 吸 收 、 降解 ， 且 腎小 管 無(wú) 分 泌 C y sC功 能 。研 究發(fā)現(xiàn) ， C y sC不 受 炎 癥 、 感 染 、 腫 瘤 及 肝 功 能 等影 響 ， 與 性 別 、 年 齡 、 飲 食 、 體 表 面 積 、 肌 肉量 無(wú) 關(guān) ， 在 機(jī)體 產(chǎn) 生 速率 恒 定 。 因此 ， C y sC可 以作 為 反應(yīng) 腎小球 濾過(guò) 率 的靈敏 標(biāo) 志 。B e r g g a r d等在

3、 1 9 6 8年 首 先 分離 出 p 2 一 MG， 健 康 人群 的 p 2 一 MG 生成 與釋 放量 是恒 定 的 。進(jìn) 入 血 循環(huán) 的 3 9由 腎小 球 濾 過(guò) ， 能 自 由通 過(guò) 腎 小 球 基 底膜 ， 9 9以上從 近 曲小 管 重 吸 收 降解 為 氨 基 酸 ，只有極 小量 的隨尿 排 出 ， 腎功能 正常 人群 尿 中含量 甚微 。若 尿 中 p 2 一 MG增 高則 說(shuō) 明腎小 管重 吸 收 降 低 ，

4、腎機(jī) 能 出現(xiàn) 障 礙 。DN 病 變 并 非 局 限 于 。 腎小 球 ， 而 是 常 并 存 腎 小 管 的 病 損 。 因 此 測(cè) 定 尿 p 2 一MG 已經(jīng) 成為 診 斷糖 尿 病 腎功 能 的一 種 靈 敏 的 方 法 被 臨床廣泛 認(rèn)可 。C TG F是 2 0世 紀(jì) 9 O年 代 發(fā) 現(xiàn) 的一 種 細(xì) 胞 因子 ， 據(jù) 報(bào)道[ 3， 在生 理 狀 態(tài) 下 ， 腎小 球 系膜 細(xì) 胞 、壁層 和臟層 上皮 細(xì)胞 、 腎間質(zhì)

5、 成纖維 細(xì)胞 和毛 細(xì)血 管 內(nèi)皮細(xì)胞 均 可分泌 少量 C T GF ， 在 D N 病理 狀態(tài) 下 ， C T GF表達(dá)顯 著 增 加 ， 說(shuō) 明 C T GF水 平 的變 化 與 DN 的嚴(yán) 重 程 度是 密 切 相 關(guān) 。本 次研 究 發(fā) 現(xiàn) 在 UAE R <2 0／ x g ／ mi n的糖 尿 病 患 者 中 就 有 部 分 患 者 的 C T GF高 于 健 康 人 群 ， 當(dāng) UAE R 在 2 O ～ 2 0

6、 0# g ／ mi n時(shí) ， 患 者 的 C T GF水 平 顯 著 增 高 ， 且 相 關(guān) 性分 析顯 示 C T GF與 UAE R相關(guān) 系 數(shù)最 高 、 R OC曲線 下 面 積 最 大 。說(shuō) 明 ， 在 D N 的 早 期 診 斷 中 ，C T GF可 以作 為 D N 的靈敏 標(biāo) 志物 。多 年臨床 經(jīng)驗(yàn) 發(fā)現(xiàn) ， 不 同患者 間 D N 進(jìn) 展快 慢 有很 大 的差 異 ， 有 的病 人 輕 度 蛋 白尿可 持續(xù) 多 年

7、，但 腎 功能 檢 測(cè) 正常 ， 有 的 病人 尿 蛋 白很 少 ， 但 可快 速 發(fā) 展 出現(xiàn) 腎 病綜 合 征 ， 腎 功能 逐 漸 惡 化 ， 最 終 在 DN早 期 出現(xiàn) 尿 毒 癥 。 因此 C TGF ， C y sC 和 p 2 一MG 的指 標(biāo) 在 D N 早 期 病 變 中診 斷 具 有 一 定 的 優(yōu) 勢(shì) ， 而且聯(lián) 合診 斷 的靈 敏度 、 特 異度高 于 單個(gè) 指標(biāo) 。因此 ， C T GF， Cy sC和 p

8、2 一 MG 聯(lián) 合 檢 測(cè) 對(duì) DN 患 者 的早期 病 變具有一 定 的診 斷價(jià)值 ， 可 以提 早 知道 患 者 的身體情 況 ， 加 強(qiáng)血 糖 的控制 和預(yù) 防 腎病 的惡 化 ， 提 高糖 尿病患 者 的生活質(zhì) 量 。參考 文獻(xiàn) ：[ 1 ] An d e r s e nS ， v a nN i e u we n h o v e nF A， Ta r n o wL ， e ta 1 ．Re d u c t i o no fu

9、r i n a r yc o n n e c t i v et i s s u eg r o wt h [ a c t o rb yLo s a r t a ni nt y p e1p a t i e n t swi t hd i a b e t i cn e p h r o p a —t h y E J ] ． Ki d n e yI n t ， 2 0 0 5 ， 6 7 ( 6 ) ： 2 3 2 5 — 2 3 2 9 ．r 2

10、 ]Gi l b e r tRE ， A k d e n i zA， We i t zS ， e ta 1 ． Ur i n a r yc o n —n e c t i v et i s s u eg r o wt hf a c t o re x c r e t i o ni np a t i e n t swi t ht y p e1d i a b e t e sa n dn e p h r o p a t h y [ J ] ． D

11、i a b e t e sC a r e ，2 0 0 3， 2 6 ( 9 )： 2 6 3 2 - 2 6 3 6 ．[ 3 ]R i s e rB L， C o r t e sP ． C o n n e c t i v et i s s u eg r o wt hf a c t o ra n di t sr e g u l a t i o n： an e w e l e me n ti nd i a b e t i cg l o

12、 me r u —l o s c l e r o s i s [ J ] ． R e nF a i l ， 2 0 0 1 ， 2 3 ( 3 ／ 4 ) ： 4 5 9 — 4 7 0 ．[ 4 ]Wa n gS ， D e n i c h i l oM， B r u b a k e rC， e ta 1 ． C o n n e c t i v et i s s u eg r o wt hf a c t o ri nt u b u l

13、 o i n t e r s t i t i a li n ju r yo fd i a —b e t i cn e p h r o p a t h y [ J ] ． Ki d n e yI n t ， 2 0 0 1 ， 6 0( 1 ) ： 9 6 —1 0 5 ．[ 5 ]HuMM， F a nJ L ， L iHL， e ta 1 ． F l u o r e s c e n tc h e mo d o —s i me t e

14、rf o rC y s ／ Hc ywi t hal a r g ea b s o r p t i o ns h i f ta n di ma g i n gi nl i v i n gc e l l s E J ] ．O r gB i o mo lC h e m， 2 0 1 1 ， 9( 4 )： 9 8 0 — 9 8 3 ．[ 6 ]Ki m D W ， Ki m J Y， C h o iS ， e ta 1 ． e ta

15、1 ． T r a n s c r i p t i o n a lr e g u l a t i o no f1 - c y sp e r o x i r e d o x i nb yt h dp r o t o — - o n t o — -g e n ep r o t e i nDE K[ J ] ． Mo lMe dR e p o r t ， 2 0 1 0 ， 3 ( 5 ) ：8 77 — 8 81 ．[ 7 ] C h e

16、nMM， L a mA， Ab r a h a m J A， e ta 1 ． C TG Fe x p r e s —s i o ni si n d u c e db yTGF — b e t ai nc a r d i a cf i b r o b l a s t sa n dc a r d i a cmy o c y t e s ： ap o t e n t i a lr o l ei nh e a r tf i b r o s

17、i s[ J ] ． JMo lC e l lC a r d i o l ， 2 0 0 0 ， 3 2 ( 1 0 ) ： 1 8 0 5 — 1 8 1 9 ．收 稿 1 3期 ： 2 0 1 2 — 0 5 - 0 6修 回 日期 ： 2 0 1 3 - 0 2 — 1 9痰培養(yǎng)陽(yáng)性率和標(biāo)本 送檢頻率的關(guān)系探討 劉 芳 ， 周 玉 寶( 解放軍 第 四五一 醫(yī) 院檢 驗(yàn)科 ， 西安 7 1 0 0 5 4 )摘 要 ： 目的 研

18、究 標(biāo) 本 送 檢 頻 率 對(duì) 痰 培 養(yǎng) 陽(yáng)性 率 的 影 響 。方 法 分 別 對(duì) 2 O 1 O ～ 2 0 1 1 年 下 呼 吸 道 感 染 患 者 進(jìn) 行 痰 培 養(yǎng) ，呼吸科采 用入 院 日單次送檢 ， 老干部科采 用連 續(xù)三 日送檢 ， 對(duì)不 同送檢頻 率的 痰培養(yǎng) 陽(yáng)性 率利 用軟 件 S P S S 1 1 ． 5進(jìn) 行 檢 驗(yàn) 分析 。結(jié) 果 2 O l O年 呼 吸 科 單 次 和 老 干 部 科 三 次 累計(jì)

19、陽(yáng) 性 率 分 別 為 3 4 ． 4和 6 2 ． 6( P< 0 ． 0 1 ) ， 2 0 1 1年 分 別 為 3 6 ． 4和 7 0 ． 1( P < O ． 0 1 ) ； 老 干 部 科 第一 次和 第二 次 送 檢 2 O 1 O年 的 單 次 陽(yáng)性 率 分 別 為 3 1 ． 4和 6 6 ． 7( P < 0 ． 0 1 ) ， 累計(jì)陽(yáng)性率分別為 3 1 ． 4和 4 9 ． 0( P<o

20、． 0 1 ) ， 2 0 1 1年的單次陽(yáng)性率分 別為 3 5 ． 2和 8 1 ． 5 ％( P < 0 ． 0 1 ) ， 累計(jì)陽(yáng)性 率分別 為 3 5 ． 2和 5 8 ． 3( P <o ． 0 1 ) ； 老干部科第二次和第三次送檢 2 O 1 O年的單次 陽(yáng)性率 分別為 6 6 ． 7和 8 8 ． 6( P <0 ． 0 1 ) ，累計(jì) 陽(yáng)性 率 分 別 為 4 9 ． 0和 6 2 ． 6( P &l

21、t; O ． 0 5 ) ， 2 0 1 1年 的 單 次 陽(yáng)性 率 分 別 為 8 1 ． 5和 9 3 ． 5 ％ ( P< 0 ． 0 1 ) ， 累計(jì) 陽(yáng) 性 率 分 別 為 5 8 ． 3和 7 O ． 1( P < 0 ． 0 1 ) 。結(jié) 論 連 續(xù) 多 次送 檢 可顯 著 提 高痰 培 養(yǎng) 陽(yáng)性 率 。作 者 簡(jiǎn) 介 ： 劉 芳 ( 1 9 8 0 一 ) ， 女 ， 碩 士 ， 主治 醫(yī)師 ， 從 事 臨

22、床 細(xì) 菌檢 驗(yàn) 工 作 。1 0 O現(xiàn) 代 檢驗(yàn) 醫(yī)學(xué) 雜 志 第 2 8卷 第 2期 2 0 1 3年 3月JMo dL a bMe d ， Vo 1 ． 2 8 ， N o ． ， Ma r ． 2 0 1 3僅為 3 o左 右 ， 本次研究長(zhǎng)達(dá)兩年時(shí)間 ， 經(jīng)過(guò)對(duì) 22 4 6例痰 標(biāo)本 的培養(yǎng) ， 將 痰培養(yǎng) 陽(yáng)性率不高的原因總結(jié)為 以下幾方 表 2老 干 部 科 不 同送 檢 頻 率 痰 培 養(yǎng) 陽(yáng) 性 率 比較 年份及送

23、檢頻 率單次陽(yáng) 性株數(shù)[() ]P累 計(jì)陽(yáng) 性株數(shù) [() ]z 。 P2 0 1 0gg-~ ． 送檢2 0 1 0 年第二次送檢2 0 1 0 年第三次送檢2 0 1 1 年 第一次送檢2 0 1 1 年第二次送檢2 0 1 1 年第三次送檢1 0 51 0 51 0 51 0 81 0 81 0 83 3 ( 3 1 ． 4 )7 0 ( 6 6 ． 7 )9 3 ( 8 8 ． 6 )3 8 ( 3 5 ． 2 )8 8 ( 8

24、 1 ． 5 )1 0 1 ( 9 3 ． 5 )2 6 ． O 9l 4 ． 5 0< 0 ． 0 l< O ． O l< 0 ． 0 1< 0 ． O 1l 1 ． 3 26 ． O 2l 5 ． 4 37 ， 8 8<O ． 0 l<0 ． 01< O ． 0 l< 0 ． 0 1面 ： ①部分患 者在人 院前 已口服或靜脈滴注過(guò)抗生 素； ②絕 大 部 分 標(biāo) 本 均 由患 者 自

25、主 咳痰 留 取 ， 未 必 能 嚴(yán) 格 遵 醫(yī) 囑 于 早晨 清 水 漱 口后 由肺 部 深 處 咳 出 ， 留取 口腔 分 泌 物 的 可 能 性 較 大 [] ； ③ 標(biāo) 本 運(yùn) 送 周 期 過(guò) 長(zhǎng) ： 患 者 留取 痰 標(biāo) 本 后 送 至 護(hù) 士 站 ， 和 常 規(guī) 檢 驗(yàn) 標(biāo) 本 一 起 由護(hù) 理 保 障 中 心 專 人 送 至 檢 驗(yàn) 科 ， 實(shí)驗(yàn)室工作人員交接 班結(jié)束后 才將 其接種 至專 用培 養(yǎng) 基 上 ， 室 溫 下

26、 放 置數(shù) 小 時(shí) 定 植 于 口腔 咽 部 的 非 致 病 菌 呈 過(guò) 度生 長(zhǎng) ， 而肺炎鏈球菌 、 流感嗜血桿菌等嬌 嫩細(xì)菌的檢出率 則 明 顯 下 降 _ 5 ] ； ④ 痰杯 留 取 標(biāo) 本 過(guò) 程 中 接 觸 了氧 而 導(dǎo) 致 厭 氧菌的檢 出很 困難 ； ⑤絕大 多數(shù)醫(yī) 院常規(guī)痰培 養(yǎng)均采 用血 平板和麥康凱平板 ， 而肺炎鏈球菌 、 流感嗜血桿菌培養(yǎng)則需 要 巧 克 力 平板 和 5C O 。培 養(yǎng) 箱 ， 因 缺 乏

27、相 應(yīng) 的 設(shè) 備 會(huì) 導(dǎo) 致 此 類 細(xì) 菌 的 檢 出 率 大 大 降 低 ； ⑥ 實(shí) 驗(yàn) 室 接 種 痰 標(biāo) 本 多 采 用 鉑 金 接 種 環(huán) 挑 取 極 少 量 可 疑 部 分 ， 由 于 痰 中細(xì) 菌 的數(shù) 量 和種 類分布不均勻 ， 接種 時(shí)可能未挑 中致病菌 。針對(duì) 以上 原因 ， 要提高痰培養(yǎng) 陽(yáng)性率 ， 使細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)確實(shí)協(xié) 助 好 臨 床 醫(yī) 生 的 治 療 ， 有 以 下 幾 條 建 議 ： ① 加 強(qiáng) 抗

28、 生 素 的 “ 處 方 制 ” 管 理 ， 減 少 患 者 自行 服 用 抗 生 素 ； ② 醫(yī)務(wù) 人 員 對(duì) 患 者 仔 細(xì) 交 代 標(biāo) 本 留取 注 意事 項(xiàng) ； ③ 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 標(biāo)本 實(shí) 行 “ 急 診 制 ” ， 隨 留 隨送 隨 接種 ， 或 對(duì) 護(hù) 理 人 員 進(jìn) 行 業(yè) 務(wù) 培 訓(xùn) ， 由其 第 一 時(shí)間接種 暫存 4 ℃冰 箱 ， 待檢驗(yàn)科 上班 后送 至實(shí) 驗(yàn)室培 養(yǎng)箱 ； ④懷疑厭氧菌感染應(yīng)選擇專用的培養(yǎng)基和培

29、養(yǎng)方法 ；⑤ 實(shí) 驗(yàn) 室 應(yīng) 購(gòu) 置 巧 克 力平 板 和 5C O培 養(yǎng) 箱 以提 高 脆 弱 細(xì)菌的檢出率 ； ⑥利 用分子生 物學(xué)技術(shù) 建立快 速病原 學(xué)診 斷 ； ⑦ 生 理 鹽 水誘 痰 法 和 防 污 染 毛 刷 取 痰 法 可 在 臨 床 留 取 痰 標(biāo) 本 時(shí)應(yīng) 用推 廣L 6 ] ； ③ 實(shí) 驗(yàn) 室 應(yīng) 由 有 經(jīng) 驗(yàn) 的 工 作 人 員 接 種 ， 臨 床 可 多 次 送 檢 提 高 陽(yáng)性 率 ] 。本 研 究 主

30、 要 探 討 痰 培 養(yǎng) 陽(yáng) 性 率 和 標(biāo) 本 送 檢 頻 率 的關(guān) 系， 呼吸科采用傳統(tǒng)的人院 日單次送檢 ， 老干部科采 用 自入 院 E l 起 連續(xù) 三 次 送 檢 ， 表 l 結(jié) 果 顯 示 連 續(xù) 多 次 送 檢 確 實(shí) 能 提 高 痰 培 養(yǎng) 的 陽(yáng) 性 率 ( P< 0 ． 0 1 ) 。從 表 2可 以 看 出 ， 隨 著 送 檢 次 數(shù) 的 增 多 ， 單 次 陽(yáng)性 率 和 累 計(jì) 陽(yáng)性 率 都 明 顯 上

31、升 ( P<O ． 0 1 ) ， 尤其是第三次 的單次 陽(yáng)性 率可高 達(dá) 9 o左 右 ， 這 可 能 與 醫(yī)務(wù) 人員 多 次 宣 教 ， 病 人 多 次 留痰 以 后 方 法 掌 握 較 為 準(zhǔn) 確 以及 第 三 日下 呼 吸 道 感 染病 情有 所進(jìn) 展 而 經(jīng) 驗(yàn) 性 用 藥 尚未 完 全 起 效 等 有 關(guān) 。本 研 究 結(jié) 果顯 示連 續(xù) 多 次送 檢 確 實(shí) 能提 高痰培養(yǎng)的陽(yáng)性率 ， 及時(shí)為臨床 醫(yī)生提供用藥依據(jù)

32、，應(yīng) 引起 臨 床 醫(yī) 生 的 關(guān) 注并 付 諸 實(shí) 施 ， 尤 其 對(duì) 于 重 癥 患 者 ， 在 經(jīng) 驗(yàn) 用 藥 的 同 時(shí) 應(yīng) 多 次 送 檢 以獲 得 準(zhǔn) 確 的 病 原 菌 和 藥 敏 信 息 。參考 文獻(xiàn) ：[ 1 ] 黃旭東 ， 魏育生． 12 5 3份痰標(biāo)本 的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié) 果分 析 [ J ] ． 檢 驗(yàn) 醫(yī) 學(xué) 與 臨 床 ， 2 0 1 l ， 8 ( i 0 ) ： 1 2 5 2 —1 2 5 3 ．Hu

33、a n gXD， W e iYS ．Th ea n a l y s i so fl2 5 3s p u t u m s p e c i me n st h eme d i u m s u s c e p t i b i l i t yt e s t i n g [ J ] ． L a b o —r a t o r yM e d i c i n ea n dCl i n i c a l ， 2 Ol 1 ， 8 ( 1 0 )： 1 2

34、 5 2 - 1 2 5 3 ．[ 2 ] 黃 延， 王敏蓮 ， 涂建成 ． 12 6 8份 痰培養(yǎng)結(jié) 果及 藥敏 分析E J ] ． 武漢 大學(xué) 學(xué) 報(bào) ( 醫(yī)學(xué) 版) ， 2 0 0 9 ， 3 O ( 6 ) ： 8 3 0 —8 33 ．Hu a n gS， W a n gM L， TuJ C． t ' a t h o g e n i cb a c t e r i aa n dt h e i ra n t i b i o

35、 t i cs u s c e p t i b i l i t yo fl2 6 8s p u t u m s p e c i —me n s E J ] ． Me d i c a lJ o u r n a lo fWu h a nUn i v e r s i t y ( Me dS c i ) ， 2 0 0 9， 3 0 ( 6 )： 8 3 0 — 8 3 3 ．[ 3 ] 張世 勇． 下呼 吸道 感染 病 原菌 的分 布及 耐

36、藥性 分 析 [ J j ． 中國(guó)實(shí)用 醫(yī)藥 ， 2 0 0 9 ， 4 ( 3 4 ) ： 6 - 7 ．Z h a n gS Y． Pa t h o g e n i cd i s t r i b u t i o na n dd r u gr e s i s t a n c ~a n a l y s i sw i t hl o we rr e s p i r a t o r yt r a c ti n f e c t i o n[ J

37、 ] ．Ch i n e s eP r a c t i c a lM e d i c i n e ， 2 0 0 9 ， 4 ( 3 4 ) ： 6 - 7 ．[ 4 ] 關(guān)淑琴． 痰 培養(yǎng) 時(shí)存 在的問(wèn)題及對(duì)策[ J ] ． 山西 醫(yī)藥雜 志 ， 2 O 1 O ， 3 9 ( I ) ： 7 6 ．Gu a nS Q． Ex i s t i n gp r o b l e msa n dc o u n t e r me a s u r

38、 e si nt h es p u t u m c u l t u r e[ J ] ． S h a n x iMe d i c i n eJ o u r n a l ，2 0 l O ， 3 9 ( 1 ) ： 7 6 ．E 5 ] 朱麗莎 ， 艾 彪 ， 王鳳 玲 ， 等． 某市常見 病原 菌分布 及 耐藥情況分析 [ J ] ． 國(guó)際 檢驗(yàn) 醫(yī)學(xué)雜 志 ， 2 0 1 2 ， 3 3 ( 1 ) ：7 1 — 7 3 ．Z h

39、uLS， AiB， W a n gFL 。 e la 1 ． A c i t yc o m m o np a — t h o —g e nd i s t r i b u t i o na n dd r u gr e s i s t a n c ea n a l y s i s [ J ] ． I n —t e r n a t i o n a lJ o u r n a lo fIa b o r a t o r yM e d i c i

40、n e ， 2 0 l 2． 3 3( 1 ) ： 7 1 - 7 3 ．[ 6 ] 楊 彩玲 ， 石志紅 ， 杜 娟． 生理鹽水誘導(dǎo)排痰對(duì)痰標(biāo) 本 培養(yǎng)結(jié) 果 影 響 的 交 叉 對(duì) 照 研 究 [ J ] ． 護(hù) 理 學(xué) 雜 志 ，2 0 0 9， 2 4 ( 9 ) ： 5 7 - 5 8 ．Ya n gCL， S h iZH ， DuJ ．Ef f e c to fi n d u c e ds p u t u m wi t hn

41、 o r ma ls a l i n eo nr e s u l t so fs p u t u mc u l t u r e [ J ] ．J o u r n a lo fNu r s i n gS c i e n c e ， 2 0 0 9 ， 2 4 ( 9 )： 5 7 — 5 8 ．[ 7 ] 李 強(qiáng) ， 趙 冰 ， 夏 輝 ， 等． 結(jié)核病患者 痰樣 本培 養(yǎng) 前 間期 與培 養(yǎng) 陽(yáng)性 率 的 相 關(guān) 性 分 析 [ J ]

42、 ． 中 國(guó) 預(yù) 防 醫(yī) 學(xué) 雜 志 ， 2 O l 2 ， l 3 ( 1 ) ： l 5 一 l 7 ．L iQ ， Zh a oB， Xi aH ， e ta 1 ． S t u d yo ft h ec o r r e l a t i o nb e —t we e np r e ’c u l t u r ei n t e r v a lo fs p u t u m f r o m TBp a — -t i e n t sa n