疫期復(fù)工防控員工健康情況申報(bào)卡_第1頁(yè)
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1、疫期復(fù)工防控員工健康情況申報(bào)卡 疫期復(fù)工防控員工健康情況申報(bào)卡您好！為有效防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，確保您和他人的健康，請(qǐng)如實(shí)填報(bào)您近期的健康狀況，非常感謝！姓名性別 年齡 聯(lián)系電話(huà) 在 居住地址: 區(qū)(市)縣 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn)) 社區(qū)（村） (具體門(mén)牌號(hào))所在經(jīng)營(yíng)戶(hù)名稱(chēng):

2、 1.過(guò)去 14 天到現(xiàn)在，您是否有以下癥狀，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的“□”中劃□發(fā)熱(≥37.3C) □咳嗽 □嗓子痛 (咽痛) □胸悶□呼吸困難 □惡心嘔吐 □腹瀉 □其他癥狀□無(wú)上述癥狀2.是否是重點(diǎn)疫區(qū)(湖北等地)返贛人員? □是 □否3.過(guò)去 14 天內(nèi)是否接觸有過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎病例?□是 □否4.過(guò)去 14 天內(nèi)是否有過(guò)重點(diǎn)疫區(qū)(湖北等地)的旅居史?□是 □否 （若選擇“是”，返 時(shí)間

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