連云港市職工工傷保險待遇申報表

1、連云港市職工工傷保險待遇申報表單位名稱（蓋章）： 單位代碼： 單位性質(zhì)：姓 名 公民身份證號碼參加工 作時間工傷（ 亡）時間工傷 認定 時間勞動 鑒定 時間鑒 定 等 級護 理 等 級醫(yī)療費一次性傷殘補助金一次性醫(yī)療補助金一次性工亡補助金喪 葬 補 助 金工傷退養(yǎng) 撫恤親屬證件 名稱證件號碼 （或出具 單位） 時間 金額傷 殘 津 貼護 理 費其 它撫 恤 津 貼配 偶子 女父 母其 它單位負責(zé)人： 經(jīng)辦機構(gòu)意見：經(jīng)辦人：

2、 年 月 日 經(jīng)辦人： 年 月 日備注：1、證件名稱：A、工傷認定書；B、工傷傷殘鑒定書；C、火化證；D、被撫恤親屬身份證明；E、供養(yǎng)親屬勞動能力鑒定證明；F、其它證明。2、此表一式二份，單位一份，經(jīng)辦機構(gòu)一份。連云港市職工工傷保險待遇申報表單位名稱（蓋章）： 單位代碼： 單位性質(zhì)：姓 名

3、 公民身份證號碼參加工 作時間工傷（ 亡）時間工傷 認定 時間勞動 鑒定 時間鑒 定 等 級護 理 等 級醫(yī)療費一次性傷殘補助金一次性醫(yī)療補助金一次性工亡補助金喪 葬 補 助 金工傷退養(yǎng) 撫恤親屬證件 名稱證件號碼 （或出具 單位） 時間 金額傷 殘 津 貼護 理 費其 它撫 恤 津 貼配 偶子 女父 母其 它單位負責(zé)人： 經(jīng)辦機構(gòu)意見：經(jīng)辦人： 年 月 日 經(jīng)辦人