2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題（含答案詳解+作文范文）_第1頁
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文檔簡介

1、中醫(yī)診所備案信息表編號：診所名稱診所地址法人名稱（個人舉辦不填寫此項）法人資質(zhì)證明編號（個人舉辦不填寫此項）姓 名 聯(lián)系電話 法定代表人（個人舉辦不填寫此項） 身份證號碼姓 名 聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼主要負責人執(zhí)業(yè)類別 執(zhí)業(yè)范圍姓 名 執(zhí)業(yè)類別 執(zhí)業(yè)范圍 執(zhí)業(yè)證書編碼其他醫(yī)師（可另附頁）藥學(xué)人員（選填，可另附頁）姓 名 專 業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼（或其他資質(zhì)證書編碼）技術(shù)除外）備案人簽字（蓋章）本機構(gòu)（

2、人）承諾所填報的信息和所附材料真實、有效。備案人（蓋章） 簽字： 年 月 日委托辦理人簽字簽 字： 年 月 日縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門意見 備案機關(guān)蓋章： 審核人簽字： 年 月 日注：1、本表格一式三份。一份由申請人（申請機構(gòu)）留存，一份由備案的縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔，一份由上級人民政府中醫(yī)藥

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