一月份泌尿外科護(hù)理查房記錄(正確)

1、一月份泌尿外科護(hù)理查房記錄 一月份泌尿外科護(hù)理查房記錄時(shí)間 2014年1月15號(hào) 地點(diǎn) 護(hù)士站及1號(hào)病房33號(hào)床主持人 王志芳 查房?jī)?nèi)容 氣胸病人的護(hù)理查房參加人員：內(nèi)容：護(hù)士站護(hù)士長(zhǎng)：大家好!今天我們對(duì)氣胸病人33床朱耀春進(jìn)行臨床護(hù)理查房,本次查房的目 的是通過(guò)臨床查房學(xué)習(xí)一下氣胸的相關(guān)知識(shí),使大家掌握氣胸病人的護(hù)理常規(guī),檢查責(zé)任 護(hù)士對(duì)病人健康教育及護(hù)理措施的落實(shí)情況,了解病人對(duì)我們護(hù)理措施的落實(shí)情況,了解 病人對(duì)我們護(hù)理工作的意見(jiàn)

2、和要求,以提高服務(wù)質(zhì)量,下面由責(zé)任護(hù)士劉婷來(lái)介紹下病人 的病情及護(hù)理措施。 責(zé)任護(hù)士:33床患者，朱耀春，男性，71歲，農(nóng)民,因7小時(shí)前突感右側(cè)胸痛,胸悶,呼 吸困難,無(wú)惡心,嘔吐,無(wú)畏寒,發(fā)熱,未行處理,于2013年12月20日22時(shí)40分由120接入我科 。入院診斷為右側(cè)氣胸。既往有慢性支氣管炎及矽肺病史。無(wú)藥物過(guò)敏史?；颊呷朐汉?完善相關(guān)檢查于12月20日23時(shí)在局麻下行胸腔閉式引流術(shù)，胸腔閉式引流管接水封瓶引 流通暢，咳嗽時(shí)有大

3、量氣泡溢出。治療上給予抗炎,補(bǔ)液等治療?，F(xiàn)患者入院后第27天， T 36.6℃ P84 次/分 R 22次/分BP130/65 mmHg?，F(xiàn)根據(jù)病情提出以下護(hù)理問(wèn)題: 1.氣體交換受損 與胸部積氣導(dǎo)致胸廓活動(dòng)受限和肺萎縮有關(guān) 措施: 1）體位 給予半坐臥位。 2）吸氧 吸入2—4L/min以改善氣促。 3) 鼓勵(lì)病人經(jīng)常深呼吸與咳嗽。 2.疼痛 與胸部傷口及胸腔引流管刺激有關(guān) 措施: 1)半坐臥位,減輕傷口張力減輕疼痛。 2)指

4、導(dǎo)病人咳嗽時(shí)用手捂住傷口,減輕咳嗽時(shí)的疼痛。 3)指導(dǎo)病人聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè),看電視等分散注意力減輕疼痛。 4)出現(xiàn)疼痛時(shí)可作深呼吸。 5)遵醫(yī)囑給予止痛藥,注意觀察藥物效果和不良反應(yīng)。 3.知識(shí)缺乏 缺乏疾病預(yù)防,胸腔閉式引流管注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí) 措施: 1） 給予患者及家屬提供有關(guān)疾病的治療及預(yù)后的信息。 2） 注意休息，適當(dāng)?shù)腻憻?，保持?lè)觀情緒，注意保暖，預(yù)防感冒。 3） 一旦發(fā)生胸腔閉式引流管滑脫，立即揑閉傷口，協(xié)助病人保持半臥位，

5、不可活動(dòng)，通 知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。4） 有效咳嗽咳痰：指導(dǎo)患者深呼吸訓(xùn)練。深吸一口氣后，屏氣3- 5秒，身體前傾從胸腔 進(jìn)行2- 3次短促有力的咳嗽，咳嗽的同時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。 4.潛在并發(fā)癥 胸腔感染 措施: 1)保持傷口敷料干燥,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。 2)協(xié)助病人翻身,坐起,咳嗽,減少痰液,必要時(shí)給予霧化吸入,指導(dǎo)病人做深呼吸運(yùn)動(dòng) 以促進(jìn)肺擴(kuò)張,減少肺不張和肺部感染的發(fā)生. 報(bào)告完畢，請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下病

6、房（13號(hào)病房）護(hù)士長(zhǎng)：朱爺爺，您好，昨晚睡得怎么樣？感覺(jué)好些嗎？“憋氣好一些了?！拔覀儸F(xiàn)在對(duì)您疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行護(hù)理查房，以便更好地對(duì)您進(jìn)行護(hù)理，希望得到您的配合，時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，大約十幾分鐘的時(shí)間，查房期間如果您有何不適，請(qǐng)您及時(shí)告訴我們。查體情況：體溫 36.8 ℃、脈搏 82 次/分鐘、呼吸 20 次/分鐘 血壓120/80mmHg護(hù)士長(zhǎng)：朱爺爺,你現(xiàn)在病情較穩(wěn)定，請(qǐng)你不要擔(dān)心，你現(xiàn)在有什么不舒服的嗎?你對(duì)我們的護(hù)理工作有什么意見(jiàn)和

7、建議嗎？病人：我現(xiàn)在沒(méi)有什么不舒服。護(hù)士各方面都很好。工作也認(rèn)真,謝謝你們的關(guān)心。護(hù)士長(zhǎng)：謝謝您的意見(jiàn),也謝謝你的配合，請(qǐng)你好好休息?。ɑ刈o(hù)士站）護(hù)士長(zhǎng)：下面我們進(jìn)行相關(guān)知識(shí)提問(wèn)：1.胸腔閉式引流的護(hù)理?護(hù)士:1）妥善固定好引流管，保持引流管通暢，防止?fàn)坷⑴で?、受壓、打折等；?小時(shí)觀察1次胸腔閉式引流管的通暢情況，做好記錄。 2）保持胸腔閉式引流管的水平度，避免發(fā)生傾倒。對(duì)患者和家屬做好宣教。并根據(jù)醫(yī)囑 嚴(yán)格無(wú)菌操作原則更換胸瓶。

8、3）觀察引液或氣體的顏色，性質(zhì)，量，并做好記錄，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 4）床上活動(dòng)時(shí)，注意引流管的長(zhǎng)度，位置，固定情況，再行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。2.相關(guān)護(hù)理措施指導(dǎo)有哪些?護(hù)士:1)取舒適體位:如半臥位或健側(cè)位。 2)吸氧。 3)嚴(yán)密觀察病情,觀察生命體征,有無(wú)氣促,呼吸困難,發(fā)紺和缺氧,疼痛情況,如疼痛嚴(yán)重遵醫(yī)囑使用止痛劑。 4)向患者講解有關(guān)疾病知識(shí),減輕其焦慮情緒。 5)多與病人溝通,關(guān)心病人。護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)：今天查房責(zé)任護(hù)士報(bào)告完整，