中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）

1、ＤＯＩ:１０.３７６０ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.０２５４￣１４２４.２０１７.１２.００１通信作者:竇祖林(５１０６３０廣州?中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科)?Ｅｍａｉｌ:ｄｏｕｚｕｌ＠１６３.ｃｏｍ?郭鐵成(４３００３０武漢?華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科)?Ｅｍａｉｌ:ｐｍｒ＠ｔｊｈ.ｔｊｍｕ.ｅｄｕ.ｃｎ專家共識中國吞咽障礙評估與治療專家共識(２０１７年版)第一部分評估篇中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識組吞咽障礙是臨床

2、上多學(xué)科常見的癥狀?易導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等嚴(yán)重后果?２０１３年?從事吞咽障礙康復(fù)的專家們齊聚廣州?討論并達(dá)成共識?授權(quán)中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志首次發(fā)表“中國吞咽障礙評估與治療專家共識(２０１３版)”?為從事吞咽障礙康復(fù)的專業(yè)人員提供吞咽障礙領(lǐng)域的臨床工作規(guī)范?時隔４年?一些新的見解不斷涌現(xiàn)?在２０１７年中國第五屆吞咽障礙高峰論壇召開之際?各相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜以倬蹚V州?對２０１３版共識進(jìn)行認(rèn)真審核并推陳出新?經(jīng)過多輪討論后推出了“中國

3、吞咽障礙評估與治療專家共識(２０１７版)”?本共識仍側(cè)重于生理解剖異常所致的吞咽障礙?暫不包括精神行為因素所致攝食障礙的評估與治療?共識的內(nèi)容包括概述、評估、治療、管理、循證推薦、附錄和參考文獻(xiàn)?主要適用于成年人?特別是神經(jīng)性疾病所致的急、慢性期的吞咽障礙群體?概述共識一:吞咽為食物經(jīng)口攝入并經(jīng)咽腔和食管傳送入胃的全過程?狹義的吞咽障礙指多種原因所致口咽部及食管結(jié)構(gòu)與功能異常而造成者?不包括認(rèn)知及精神心理因素所致行為異常引起的攝食吞咽障

4、礙?一、定義吞咽是指人體從外界經(jīng)口攝入食物并經(jīng)咽腔、食管傳輸?shù)竭_(dá)胃的過程?根據(jù)食物通過的部位一般可分為口腔期、咽期、食管期?口腔期又分為口腔準(zhǔn)備期和口腔推送期?也有學(xué)者在口腔期前加入口腔期前期?將吞咽分為４期?吞咽障礙(ｄｙｓｐｈａｇｉａ?ｄｅｇｌｕｔｉｔｉｏｎｄｉｓｏｒｄｅｒｓ?ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｉｓｏｒｄｅｒｓ)是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損?不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程[１]?廣義的

5、吞咽障礙概念應(yīng)包含認(rèn)知和精神心理等方面的問題引起的行為異常導(dǎo)致的吞咽和進(jìn)食問題?即攝食￣吞咽障礙?本共識主要討論狹義的吞咽障礙?行為異常所致的攝食吞咽障礙暫不列入本共識討論范圍?二、引起吞咽障礙的疾病吞咽障礙是臨床常見的癥狀?多種疾病可導(dǎo)致吞咽障礙?包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱神經(jīng)病變、神經(jīng)肌肉接頭疾病、肌肉疾病、口咽部器質(zhì)性病變、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等?見表１?表１引起吞咽障礙的常見疾病口咽部吞咽障礙的病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦卒中腦外

6、傷帕金森病放射性腦病嚴(yán)重認(rèn)知障礙或癡呆閉鎖綜合征腦干或小腦病變(卒中、外傷、炎癥或腫瘤)第四腦室腫瘤舞蹈病腦癱手足口病后腦干腦炎脊髓灰質(zhì)炎累及球部口顏面或頸部肌張力障礙顱神經(jīng)病變放射后顱神經(jīng)損傷多顱神經(jīng)炎吉蘭￣巴雷利綜合征(Ｇｕｉｌｌａｉｎ￣Ｂａｒｒｅｓｙｎｄｒｏｍｅ)神經(jīng)￣肌肉接頭疾病重癥肌無力肉毒中毒Ｌａｍｂｅｒｔ￣Ｅａｔｏｎ綜合征肌肉疾病多發(fā)性肌炎、皮肌炎硬皮病代謝性肌病眼咽型肌營養(yǎng)不良癥口咽部器質(zhì)性疾病咽喉頭頸部深部感染等感染性

7、疾病口腔及頭頸部惡性腫瘤或贅生物頸部骨贅先天性腭裂頸椎、口腔、咽喉等手術(shù)后舌、下頜、咽、頸部的外傷或手術(shù)切除口腔、鼻咽及頭頸部放療或化療后其他精神心理因素抑郁癥癔病神經(jīng)性厭食癥牙列不齊或缺齒口腔潰瘍或干燥氣管插管或切開服用使唾液分泌減少或影響精神狀態(tài)的藥物高齡引起的體質(zhì)虛弱或肌肉萎縮食管性吞咽障礙的病因神經(jīng)肌肉疾病賁門失弛緩癥硬皮病胃食管反流病彌漫性食管痙攣食管憩室器質(zhì)性病變?nèi)辫F性吞咽困難(Ｐｌｕｍｍｅｒ￣Ｖｉｎｓｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ)

8、繼發(fā)于胃食管返流病的潰瘍性狹窄良惡性食管腫瘤化學(xué)損傷攝入腐蝕劑藥物性食管炎對曲張靜脈行硬化劑治療放射性損傷感染性食管炎嗜酸細(xì)胞性食管炎食管手術(shù)后(胃底折疊術(shù)或抗返流術(shù))外源性縱隔疾病腫瘤肺癌淋巴瘤感染結(jié)核組織胞漿菌病心血管因素心耳擴(kuò)張血管受壓１８８中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志２０１７年１２月第３９卷第１２期ＣｈｉｎＪＰｈｙｓＭｅｄＲｅｈａｂｉｌ?Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１７?Ｖｏｌ.３９?Ｎｏ.１２圖２吞咽障礙評估流程１.反復(fù)唾液吞咽試驗:可評估

9、反復(fù)吞咽的能力?與誤吸的相關(guān)性高?也是一種安全的篩查檢查[８]?２.飲水試驗:由日本人洼田俊夫在１９８２年設(shè)計后提出?通過飲用３０ｍｌ水來篩查患者有無吞咽障礙及其程度?安全快捷?３.改良飲水試驗:采用飲用３ｍｌ水篩查?降低因篩查帶來的誤吸風(fēng)險?可在飲水試驗前實施?４.染料測試:對于氣管切開患者?可以利用藍(lán)色綠色食用染料測試?是篩查有無誤吸的一種方法?５.進(jìn)食評估問卷調(diào)查(ｅａｔｉｎｇａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｔｏｏｌ?ＥＡＴ￣１０):ＥＡＴ￣

10、１０有１０項吞咽障礙相關(guān)問題?每項評分分為４個等級?０分無障礙?４分嚴(yán)重障礙?總分在３分及以上視為吞咽功能異常?ＥＡＴ￣１０有助于識別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征?與飲水試驗合用?可提高篩查試驗的敏感性和特異性[９￣１０]?見附錄２?６.多倫多床旁吞咽篩查試驗(Ｔｏｒｏｎｔｏｂｅｄｓｉｄｅｓｗａｌ￣ｌｏｗｉｎｇｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｅｓｔ?ＴＯＲ￣ＢＳＳＴ):是為護(hù)士制訂的篩查工具?對于有鼻飼喂養(yǎng)、意識障礙和肺炎等并發(fā)癥患者的評

11、估準(zhǔn)確度有限?要求在患者清醒、能在支撐下坐直?并能執(zhí)行簡單指令的情況下?進(jìn)行舌的活動、咽部敏感度、發(fā)聲困難(飲水試驗之前、之后)檢查以及５０ｍｌ吞水試驗[１１￣１２]?７.吞咽功能性交流測試評分(ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｃｏｍｍｕｎｉ￣ｃａｔｉｏｎｍｅａｓｕｒｅｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ?ＦＣＭ)ＦＣＭ由美國言語和聽力協(xié)會(ＡｍｅｒｉｃａｎＳｐｅｅｃｈ￣Ｌａｎｇｕａｇｅ￣ＨｅａｒｉｎｇＡｓｓｏｃｉａ￣ｔｉｏｎ?ＡＳＨＡ)編制?目前已經(jīng)得到國際認(rèn)證

12、并被廣泛應(yīng)用?ＦＣＭ能敏感地反映出經(jīng)口進(jìn)食和鼻飼管進(jìn)食之間的變化?治療師根據(jù)臨床檢查結(jié)果來確定吞咽功能是否受損?共識三:對于疑似有吞咽問題的患者或老年人?應(yīng)進(jìn)行吞咽障礙的篩查?篩查一般由護(hù)士完成?其他專業(yè)人員也可參與?需強(qiáng)調(diào)的是:篩查并非用于量化吞咽障礙的風(fēng)險程度或指導(dǎo)吞咽障礙的管理?篩查不能取代臨床功能評估和儀器檢查?三、臨床吞咽評估臨床吞咽評估(ｃｌｉｎｉｃａｌｓｗａｌｌｏｗｅｖａｌｕａｔｉｏｎ?ＣＳＥ)稱為非儀器評估(ｃｌｉｎｉｃ

13、ａｌｎｏｎ￣ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎ)或床旁檢查(ｂｅｄｓｉｄｅｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ)[１３]?ＣＳＥ視為所有確診或疑似吞咽障礙患者干預(yù)的必要組成部分?ＣＳＥ包括全面的病史、口顏面功能和喉部功能評估及進(jìn)食評估三個部分(圖３)?見附錄３?圖３吞咽障礙臨床吞咽評估的流程圖(一)全面的病史評估共識四:全面了解病史?對于選擇進(jìn)一步的評估和正確的治療決策?具有事半功倍的效果?１.吞咽相關(guān)的病史查閱:患者的主訴、病史、服藥史、

14、疾病轉(zhuǎn)歸、醫(yī)療程序等一般情況的評估?２.主觀評估:患者精神狀態(tài)、合作度、認(rèn)知、溝通能力、目前營養(yǎng)狀況、口腔衛(wèi)生、呼吸功能、一般運(yùn)動功能評估?其中患者本人和家屬意愿也需要被納入考量?３.精神狀態(tài):包括患者的清醒程度和意識水平?確認(rèn)患者意識水平的變化?確認(rèn)患者是否可在清醒狀態(tài)下進(jìn)食?臨床常用格拉斯哥昏迷量表(Ｇｌａｓｇｏｗｃｏ￣ｍａｓｃａｌｅ?ＧＣＳ)來評價意識狀態(tài)?４.依從性:患者可以在活動中維持足夠的注意力和配合治療師?５.認(rèn)知功能評估

15、:了解患者的判斷力、定向感、記憶力、抽象思考和計算能力等?臨床上通常使用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Ｍｏｎｔｒｅａｌｃｏｇｎｉｔｉｖｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ?ＭＯＣＡ)、簡易精神狀態(tài)檢查量表(ｍｉｎｉ￣ｍｅｎｔａｌｓｔａｔｅｅｘ￣ａｍｉｎａｔｉｏｎ?ＭＭＳＥ)等來進(jìn)行認(rèn)知整體測試?６.溝通能力:患者目前的溝通水平和所使用的溝通方式?以及溝通效度?包括聽理解、口語表達(dá)、符號辨識和使用(如相片、圖形、文字等)、非口語的表達(dá)(如表情、動作手勢等)?臨