《根本原因分析》ppt課件

1、,根本原因分析法,目 錄,現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的管理工具,根本原因分析,概念,目標(biāo),步驟,案例分析,好處,核心價(jià)值,,硬件工具：物質(zhì)工具— HIS(醫(yī)院信息系統(tǒng))PACS(醫(yī)院數(shù)字影象信息系統(tǒng)) HRP(醫(yī)院資源計(jì)劃)RFID(射頻識(shí)別技術(shù))軟件工具：非物質(zhì)工具，目視工具— MT(追蹤方法學(xué))RCA(根本原因分析)QCC（品管圈） CP(臨床路徑) B

2、SC(質(zhì)量評(píng)分卡) BMK(基準(zhǔn)化分析法),現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的—— 管理工具,現(xiàn)代醫(yī)院管理（品管）工具——工具細(xì)分之一,醫(yī)療品質(zhì)預(yù)警預(yù)報(bào)系統(tǒng)健康記錄電子化，數(shù)字化管理,品管圈,,戴明環(huán),,根本原因分析,,質(zhì)量評(píng)分卡,,,,基準(zhǔn)化分析法,,排列圖 因果圖 直方圖

3、 矩陣圖 散布圖 柏拉圖 要因圖 雷達(dá)圖 圓餅圖 曲線圖 控制圖,現(xiàn)代醫(yī)院管理（品管）工具——工具細(xì)分之二,現(xiàn)代醫(yī)院管理（品管）工具——工具細(xì)分之二,,控制圖,,排列圖(柏拉圖),

4、直方圖,因果圖（要因圖）,矩陣圖,散布圖,雷達(dá)圖,圓餅圖,曲線圖,,,多重質(zhì)量管理工具理念,安全與質(zhì)量管理工具的關(guān)聯(lián)性 追蹤方法學(xué)（TM):剖析系統(tǒng)和流程內(nèi)的安全與質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn) 和隱患（衛(wèi)生部醫(yī)管司委托清華大學(xué) 研究課題） 根本原因分析（RCA):分析系統(tǒng)和流程內(nèi)的安全與質(zhì)量 問(wèn)題的原因之原因（真因）（衛(wèi)

5、 生部醫(yī)管司委托清華大學(xué)研究課題） 品管圈(QCC): 安全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工具 （衛(wèi)生部醫(yī)管司委托清華大學(xué)研究課題）,傳統(tǒng)管理與管理工具比較傳統(tǒng)管理:規(guī)制管理+抽象管理=粗放管理-定性管理 -低效管理=難以構(gòu)建醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制管理工具：規(guī)制管理+具象管理=細(xì)節(jié)管理-定量管理 -高效管理=可構(gòu)建醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制 管理工具功效：

6、保障安全 提升質(zhì)量 控制成本 改善服務(wù) 培養(yǎng)人才 造就團(tuán)隊(duì),工欲善其事，必先利其器 差一點(diǎn)，差許多 差之毫厘，謬之千里,根本原因分析——概念,根本原因 導(dǎo)致醫(yī)療照護(hù)執(zhí)行失效，或其結(jié)果不如預(yù)期最源頭的原因根本原因分析 用于找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關(guān)系的程序 通常為系統(tǒng)性

7、的探索超出個(gè)人的考量,根本原因分析——目標(biāo),,,4,,,發(fā)生什么事？,1,,,2,,,3,,,5,以前是否發(fā)生過(guò)？,事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步？,如何預(yù)防再發(fā)生類似事件？,如何知道有效？還有誰(shuí)應(yīng)該知道？,應(yīng)該進(jìn)行根本原因分析——事件,嚴(yán)重后果的異常事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為一級(jí)或二級(jí)的事件 警訊事件 導(dǎo)引于系統(tǒng)因素（利用決策樹判斷） 具特殊學(xué)習(xí)價(jià)值 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為三級(jí)或四級(jí)但發(fā)生頻率高的事件（整合型RCA）,@,@,@,,,,@,醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見之

8、警訊事件,院內(nèi)感染呼吸器相關(guān)導(dǎo)致死亡與傷害手術(shù)部位錯(cuò)誤治療延遲藥物錯(cuò)誤（配錯(cuò)藥或給錯(cuò)藥）高警示性藥物事件院內(nèi)跌倒或墜落導(dǎo)致嚴(yán)重后果輸血錯(cuò)誤院內(nèi)自殺事件病人約束導(dǎo)致嚴(yán)重后果,,嚴(yán)重程度,,發(fā)生頻率,異常事件嚴(yán)重度評(píng)估（SAC）,@,,,,,第一階段進(jìn)行RCA前準(zhǔn)備含步驟1、2、3,第二階段近端原因是什么含步驟4、5、6、7、8,第三階段與近端原因相關(guān)的系統(tǒng)或流程是什么即根本原因的確認(rèn)含步驟9、10、1

9、1,第四階段發(fā)展改善行動(dòng),RCA進(jìn)行階段,@,根本原因分析——步驟,@,@,@,,,,,,第一階段組織小組定義問(wèn)題事件相關(guān)定義收集,第二階段尋找所有可能的原因確認(rèn)時(shí)間及流程列出與事件相關(guān)的組織及因子考慮其根本原因,第三階段根本原因的確認(rèn)問(wèn)為什么/如何引起,第四階段找出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)運(yùn)用屏障分析發(fā)展改善行動(dòng),RCA進(jìn)行階段（續(xù)）,步驟一：組織小組,相關(guān)流程之一線工作人員嚴(yán)謹(jǐn)考慮是否納入與時(shí)間最直接的關(guān)系人最好不超過(guò)十人

10、，必要時(shí)可多加開放（通常3-4人）成員的特質(zhì)—具批判性觀點(diǎn)，并有優(yōu)秀的分析技巧（貓頭鷹型的人）引導(dǎo)者：RCA運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)者：具與事件相關(guān)之專業(yè)知識(shí)且能主專團(tuán)隊(duì)運(yùn)作,如所調(diào)查的異常事件屬于？或輕微傷害 可考慮由一個(gè)人進(jìn)行，如病房護(hù)士長(zhǎng)、資深品管人員等該人員的特質(zhì)：具有獨(dú)立調(diào)查能力、客觀性、并有優(yōu)秀的分析技巧經(jīng)過(guò)根本原因分析的訓(xùn)練,步驟一：組織小組,簡(jiǎn)單定義問(wèn)題A. 清楚的聚焦（治標(biāo)&治本）B. 做錯(cuò)了什么

11、？C. 造成的結(jié)果？,步驟二：定義問(wèn)題,情境簡(jiǎn)述幫助小組在分析問(wèn)題及制定改善措施時(shí)能清楚的聚焦好的定義問(wèn)題是要呈現(xiàn)「做錯(cuò)了什么事」 及「造成的結(jié)果」，而不是直接放在 「為什么會(huì)發(fā)生」,,步驟二：定義問(wèn)題,,,試圖解釋偏差本身 哪個(gè)物品或特定流程發(fā)生偏差？是什么樣的偏差？,觀察到偏差點(diǎn) 哪里觀察到偏差現(xiàn)象？偏差現(xiàn)象發(fā)生在物品的哪個(gè)部位？偏差現(xiàn)象發(fā)生在流程哪個(gè)步驟？,偏差的廣度有多少個(gè)物品或步驟流程發(fā)生偏差？單一

12、偏差的影響有多嚴(yán)重？趨勢(shì)如何？,偏差發(fā)生時(shí)間 何時(shí)發(fā)生首次偏差現(xiàn)象？ 何時(shí)再次發(fā)生偏差現(xiàn)象？ 有無(wú)任何模式？ 最近一次發(fā)生偏差是什么時(shí)候？,,步驟二：定義問(wèn)題,,,,,頭腦風(fēng)暴法,書面腦力激盪法,差異分析,無(wú)記名團(tuán)體法,如何找到問(wèn)題所在—RCA問(wèn)題確認(rèn)工具,作為之后分析的佐證。事件相關(guān)資料最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間就淡忘了資料收集包括目擊者說(shuō)明與觀察資料、物證及書面文件證明三部分,步驟三：事件相關(guān)資料收集,,,

13、,,,人員,記錄,設(shè)備,地點(diǎn),方法流程,與事件有直接關(guān)系或現(xiàn)場(chǎng)目擊者，如臨床人員、病人、家屬等,任何與該時(shí)間相關(guān)的設(shè)備，如監(jiān)護(hù)儀器、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)等,異常時(shí)間報(bào)告、臨床路徑、病歷、醫(yī)療設(shè)備維修記錄等,考慮做法、封閉現(xiàn)場(chǎng)、拍照存檔、現(xiàn)場(chǎng)重現(xiàn)、描述人員設(shè)備相關(guān)位置,必須收集的資料,步驟三：事件相關(guān)資料收集,進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,關(guān)于事件之調(diào)查必須回溯多遠(yuǎn)？必須找哪些部門或哪些人來(lái)協(xié)助？需要收集哪些資料？是否需要專家協(xié)助？,時(shí)序法,人事

14、表格,記事法,因果圖,如何讓事件重現(xiàn)-RCA地圖工具,記事法,張三，17歲 女，因先天性心臟病，心肺移植為唯一的希望入境ＵＳ，等候移植三年，動(dòng)員多發(fā)愛心 2/6 某一大人的器管捐出來(lái)，幾經(jīng)轉(zhuǎn)折，最后找上張三。經(jīng)手的所有相關(guān)人員，后來(lái)回想起來(lái)，沒有人會(huì)留意去查捐助者及接受者的血型 2/7 移植手術(shù)知道最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈(zèng)者為Ａ型２/22 二周后，張三病逝,時(shí)序法,時(shí)間序列表格,下一步重新檢視是否有不清楚的地方對(duì)于并不

15、十分肯定的資訊再三確認(rèn)應(yīng)避免在未完全呈現(xiàn)事實(shí)前妄加推論,@,以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生）并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。 可由此畫出時(shí)間線及流程圖，來(lái)確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。 協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在事件的事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。,步驟四:事情始末,,列出可能造成事件的病人護(hù)理程及比對(duì)執(zhí)行過(guò)程是否符合規(guī)范，為確認(rèn)操作程序：需評(píng)估 （1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計(jì)的一樣嗎？ （2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行

16、的步驟跟平常做的一樣嗎？ 借此確認(rèn)操作程序有無(wú)問(wèn)題,步驟五：操作程序,近端原因可分為幾類如下： 人為因子 設(shè)備因子 可控制及不可控制之外環(huán)境因子 有無(wú)其他因子直接影響結(jié)果,步驟六：列出事件的近端原因,,可由資料中的指標(biāo)了解近端原因的趨勢(shì)及現(xiàn)況，指標(biāo)也可作為未來(lái)評(píng)價(jià)改善行動(dòng)介入后的成效。 由資料中找出的指標(biāo),需具備：穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會(huì)中斷可測(cè)量性：測(cè)量的單位容易表述，醫(yī)院容易使用可靠性：可

17、精確完整的識(shí)別事件對(duì)過(guò)程或結(jié)果的測(cè)量：測(cè)量活動(dòng)或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo),步驟七：再收集資料以佐證近端原因,,即使是在分析過(guò)程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因快速做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。,步驟八：針對(duì)近端原因行及時(shí)的介入措施,如何尋找近端原因及根本原因—RCA工具,,RCA工具,問(wèn)題樹（五個(gè)為什么）,推移圖,頭腦風(fēng)暴,魚骨圖,@,,,第三階段：確認(rèn)根本原因,,,步驟九列出與事件相關(guān)的組織及因子,,事件相關(guān)的

18、流程或活動(dòng),人為因子,醫(yī)療不良事件,不可控制外在因子,可控制環(huán)境因子,其它因子,設(shè)備因子,,人力資源,咨詢管理,,環(huán)境管理,不可控制因子,組織領(lǐng)導(dǎo)&溝通,,,,,,,近端原因,要素分析圖（魚骨圖）,協(xié)助尋找根本原因的常用工具適用于解決明顯、簡(jiǎn)單、不復(fù)雜的問(wèn)題易學(xué)、易教通常使用3-5-7個(gè)為什么,原因樹,舉例說(shuō)明 一名三歲幼童預(yù)接受心臟超聲波檢查，因病童躁動(dòng)故預(yù)先給予鎮(zhèn)靜麻醉藥物，住院醫(yī)師查詢藥典得知標(biāo)準(zhǔn)劑量25

19、mg/kg,但因藥瓶外包裝僅標(biāo)示10%，故認(rèn)為10mg/ml開立醫(yī)囑為14ml,故致病人四肢發(fā)涼，嗜睡,步驟十從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因,系統(tǒng)因子,1.當(dāng)此原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？2.若原因被矯正或排除，此問(wèn)題還會(huì)因相同因子而再發(fā)生？3.原因矯正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生？,,,近端原因,,,根本原因,步驟十一確認(rèn)根本原因間的關(guān)系,避免只排除其中一個(gè)根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴(yán)重度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生。,

20、,,近端原因與根本原因的差異,近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因 根本原因則是找出事件的潛在錯(cuò)誤，也可說(shuō)是造成近端原因的原因，即是組織中系統(tǒng)的問(wèn)題,,練習(xí)—分辨近段及遠(yuǎn)端原因,藥房人員給錯(cuò)藥物造成病人誤服藥物造成休克1、因給藥單上之藥袋字跡不清楚，所以……若藥單印刷自己清楚就可以避免給錯(cuò)藥了嗎？2、因藥單上有20種藥物，核藥時(shí)費(fèi)時(shí)費(fèi)力3、因藥局人員未依規(guī)定進(jìn)行藥物核對(duì)4、因小夜班人員有一人

21、因病請(qǐng)假，當(dāng)日人力不足5、因藥師發(fā)藥時(shí)，未依標(biāo)準(zhǔn)流程，病人未履頌自己的姓名,,,再思考一次,因給藥單上之藥袋字跡不清楚，所以……若藥單印刷字跡清楚補(bǔ)充墨水，就可以避免給錯(cuò)了嗎？ 答案：否

22、 近端原因 墨水不足，是其中一項(xiàng)直接原因，需立即改善！遠(yuǎn)端原因 為什么墨水不足 因?yàn)闆]有人補(bǔ)充 為什么沒有人補(bǔ)充 沒有人知道需要補(bǔ)充 ……文具庫(kù)存量修正及補(bǔ)貨流程規(guī)則 設(shè)計(jì)評(píng)值方法,,,,,,,,,,,,,,,,舉一事件RCA案例,警訊事件精神科病房發(fā)生病人自殺事件病人背景介紹 34歲，女性，一位住院老病人，因?yàn)樵暧舭Y而多次住院 三月七日早上因?yàn)樗幬镞^(guò)量而由急診會(huì)診精

23、神科接收住院 當(dāng)天下午病人被警察發(fā)現(xiàn)病人跳樓并陳尸于立體停車場(chǎng),RCA前準(zhǔn)備,住院病人自殺為警訊事件，此事件結(jié)果為病人死亡，且有可能再發(fā)生，所以院方?jīng)Q定組RCA小組，進(jìn)行個(gè)別RCA.小組成員:受過(guò)RCA訓(xùn)練的資深管理人員、精神科醫(yī)師、病安管理人員.—組織人員病人由1993起有住院記錄，經(jīng)小組初步檢閱此個(gè)案病歷，決定最后一次住院為事件調(diào)查重點(diǎn).—定義問(wèn)題,資料收集,通過(guò)資料收集小組住院攻擊行為病人觀察

24、 訪談對(duì)象病人走失 面談相關(guān)人員以了解實(shí)際經(jīng)過(guò)病人突然死亡的處理 主治醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理 病人入院時(shí)當(dāng)班護(hù)理人員病歷記錄 病房護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理記

25、錄相關(guān)照護(hù)人員專業(yè)訓(xùn)練照護(hù)人員任務(wù)分配原則,事件流程時(shí)間表（一）,事件流程時(shí)間表（二）,以事件時(shí)間表找作業(yè)相關(guān)人員討論1、住院病歷未完成2、管理評(píng)價(jià)未完成3、未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4、未進(jìn)行每十分鐘之觀察5、未依給藥時(shí)間給藥,魚骨圖,,運(yùn)用工具,找出近端原因,,住院護(hù)理未完成,為什么？病人很激動(dòng)，護(hù)士對(duì)于處理攻擊行為未有把握為什么？護(hù)士未接受處理不友善及侵犯性行為之訓(xùn)練為什么？此類訓(xùn)練未列入常規(guī)訓(xùn)練范圍為什么？之前未感受到

26、其重要性根本原因暴力及侵犯性行為之訓(xùn)練課程不完善,未進(jìn)行每十分鐘之觀察,,,設(shè)備／資源,,,舊的觀察政策不適用，新的未公布,,,,團(tuán)隊(duì)與社交因素,,覺得單位內(nèi)不應(yīng)該接有攻擊行為的病人,,,,,教育訓(xùn)練因素,,未有病人觀察相關(guān)政策之訓(xùn)練,,未進(jìn)行每十分鐘之觀察,,,,,,同仁對(duì)于觀察病人任務(wù)的執(zhí)行有誤解,,溝通因素,,病房設(shè)計(jì)不易于病人的觀察,,工作狀況因素,,對(duì)人員不友善，其他病人要忙未被列為高危險(xiǎn)群,,病人因素,,同仁對(duì)任務(wù)不

27、清楚，未被列為重要事項(xiàng)，未被列為高危險(xiǎn)情況的作用,,任務(wù)因素,,確認(rèn)根本原因,以下原因?yàn)橹饕斐纱耸录驹颍何从懈轮∪擞^察政策及程序?qū)τ诓∪擞^察未有持續(xù)性的訓(xùn)練計(jì)劃未有正式處理暴力及侵犯性行為之訓(xùn)練課程未有可用之風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)于病人照護(hù)派任原則未有明確規(guī)范未有完善之病房領(lǐng)導(dǎo)及管理制度,改善措施建議,@,,,第四階段：發(fā)展改善行動(dòng),解決方案的設(shè)計(jì)原則,簡(jiǎn)單化依據(jù)事實(shí)及所有可取得之實(shí)證基礎(chǔ)納入員工、病人與家屬共同

28、參與列出所有建議與優(yōu)先順位考慮可轉(zhuǎn)移性,預(yù)防錯(cuò)誤發(fā)生的原則,1、開始時(shí)要假設(shè)所有的事都可能出錯(cuò)2、設(shè)計(jì)一個(gè)用最安全的方法做最簡(jiǎn)單的事的系統(tǒng)3、設(shè)計(jì)一個(gè)使人們難以去犯錯(cuò)的系統(tǒng)4、建立多重、重復(fù)檢視的機(jī)制5、使用失效安全設(shè)計(jì)6、建立標(biāo)準(zhǔn)化流程7、自動(dòng)化流程8、確保人員嚴(yán)格的訓(xùn)練及能力評(píng)估過(guò)程9、確保 近錯(cuò)失事件的通報(bào)為非懲罰性質(zhì)10、排除“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”,風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)——有很大的可能性導(dǎo)致失誤或系統(tǒng)瓦解的特別因子，此類因

29、子要藉有改善系統(tǒng)之設(shè)計(jì)來(lái)排除。 可設(shè)法將流程簡(jiǎn)化及標(biāo)準(zhǔn)化來(lái)排除：此外，要對(duì)人員施行適當(dāng)?shù)慕逃?xùn)練，以減少相關(guān)事物的可能性。,,,安全屏障的運(yùn)用,安全屏障 被設(shè)計(jì)用以預(yù)防個(gè)人、設(shè)備、組織以及整個(gè)體系免于傷害的機(jī)制運(yùn)用屏障避免失效人員行為:三查七對(duì)，復(fù)核管理方面:訓(xùn)練，標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)設(shè)備方面:保護(hù)裝置，材質(zhì)，資訊運(yùn)用護(hù)理人員:時(shí)間，空間，距離,RCA工具 行動(dòng)計(jì)劃,根本原因分析——好處,傳統(tǒng)管理只針

30、對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)RCA協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，并采取正確的行動(dòng)由組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同事間參考，可先做事前的防范，預(yù)防未來(lái)不良事件的發(fā)生分析過(guò)程可了解組織缺乏那些資料基礎(chǔ)，包括需要補(bǔ)充做那些相關(guān)的文獻(xiàn)探討及資料收集，以建立完整的資料庫(kù),根本原因分析——核心價(jià)值,分析著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程面，而非個(gè)人執(zhí)行上的職責(zé) 找出預(yù)防措施的工具 避免未來(lái)類似事件再發(fā)生