柳月珍危重癥與腎上腺皮質(zhì)功能不全課件

1、危重癥與腎上腺皮質(zhì)功能不全,浙江衢化醫(yī)院急診科柳月珍,概 況,發(fā)熱、低血容量、低血壓、組織損傷、感染等應(yīng)激因素激活下丘腦- 垂體- 腎上腺(HPA) 軸90年代末提出relative adrenal insufficiency（RAI）的概念重癥患者伴發(fā)RAI 發(fā)生率30％~70％。,CIRCI,,Dysfunction of the HPA axis in critical illness is best described

2、by the term critical illness-related corticosteroid insuffciency(CIRCI),CIRCI,CIRCI是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程CIRCI通過改變促炎和抗炎平衡，從而影響免疫、代謝、血管和器官功能,CIRCI機(jī)理,,,膿毒癥、SIRS,｛,ACTH、CRH、皮質(zhì)醇合成、釋放減少,糖皮質(zhì)受體對(duì)皮質(zhì)醇的親和力下降,,,機(jī)理復(fù)雜，仍未闡明,CIRCI,部分患者可出現(xiàn)腎上腺器質(zhì)性損害，包

3、括出血和梗塞，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能長期減低重癥患者，大多數(shù)存在腎上腺皮質(zhì)功能不全者，存在可逆的HPA軸功能的抑制，在sepsis和septic shock 中尤為普遍,臨床表現(xiàn),常被疾病的危重狀態(tài)掩蓋不明原因的惡心、嘔吐和腹痛難以解釋的低血糖（或不出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖）、低鈉血癥頑固性休克，對(duì)血管活性藥物反應(yīng)差,診斷與監(jiān)測,生理情況：晝夜節(jié)律性 5～24 μg/dl應(yīng)激狀況晝夜節(jié)律和峰值消失，可隨機(jī)檢測通常處于正常范圍或者升

4、高過高和過低的血漿可的松水平均與高病死率相關(guān),,基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平,CIRCI診斷,基礎(chǔ)皮質(zhì)醇測定ACTH刺激試驗(yàn),診斷與監(jiān)測,非應(yīng)激狀態(tài)下基礎(chǔ)皮質(zhì)醇＜3 μg/dl應(yīng)激狀態(tài)下＜25μg/dl,,血清皮質(zhì)醇測定,診斷與監(jiān)測,HD-ACTH,LD-ACTH,Cosyntropin 250ug 1ug,,30,60min后,△max<9ug/dl,,相對(duì)性腎

5、上腺皮質(zhì)功能不全,,ACTH試驗(yàn),Annane等,診斷與監(jiān)測,250μg Cosyntropin 是正常人最大應(yīng)激時(shí)血漿水平的100 多倍,危重病患者即使對(duì)HD - ACTH 反應(yīng)正常,但對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)卻低下（3，4）。LD - ACTH 試驗(yàn)對(duì)鑒別急性腎上腺皮質(zhì)功能不全具有更高的敏感性：Kozyra 等（5）總結(jié)了自1996～2004 年所有診斷為敗血癥并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全的文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn),LD - ACTH 試驗(yàn)的敏感性比HD -

6、ACTH 更高。LD -ACTH也可能具有更高的準(zhǔn)確性：Siraux 等（6）發(fā)現(xiàn),LD -ACTH刺激試驗(yàn)?zāi)茴~外判斷出一部分為HD - ACTH試驗(yàn)所遺漏患者,并且這部分患者的預(yù)后可被糖皮質(zhì)激素應(yīng)用所改善。3 Marik PE ,Crit Care Med , 2003 ,31(1) :141 - 145.4 Streeten DH , J Clin Endocrinol Metab ,1996 ,81(1) :285

7、 -290.5 Kozyra EF , Ann Pharmacother ,2005 ,39(4) :691 - 698.6 Siraux V , Crit Care Med ,2005 ,33 (11) :2479- 2486.,診斷參考標(biāo)準(zhǔn),隨機(jī)血清皮質(zhì)醇濃度＜15 μg/dl； 或ACTH刺激后≤9 μg/dl；ACTH刺激后≤9 μg/dl; 或有低血壓，隨機(jī)皮質(zhì)醇濃度＜20 μg/dl；合并有嚴(yán)重低

8、蛋白血癥者，基礎(chǔ)血清游離皮質(zhì)醇水平≤2 μg/dl； 或ACTH刺激游離皮質(zhì)醇≤2 μg/dl,診斷與監(jiān)測,推薦4：血游離皮質(zhì)醇測定不作為常規(guī)推薦方法（2B）推薦4：重癥患者的游離皮質(zhì)醇正常范圍目前仍不清楚（2B）推薦5：ACTH試驗(yàn)不應(yīng)用于膿毒性休克和ARDS需用糖皮質(zhì)激素者的診斷（2B）,腎上腺皮質(zhì)功能不全,存活組：27ug/dlRothwell1：260例ICU病人

9、 死亡組：47 μg/dl 存活組：(27.2±14.4) μ g/dlMarx2: 膿毒癥患者 死亡組：(16.4 ±3.3)u

10、g/dl,1 Crit Care Med. 1991,19(4):589-90. 2 Marx C ,et al . Crit Care Med ,2003 ,31 (5) :1382-1388,治 療,各種全身性糖皮質(zhì)激素活性和HPA軸抑制時(shí)間糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素活性 鹽皮質(zhì)激素活性 等劑量 HPA軸抑制時(shí)間（天）可的松 0.8

11、 0.8 25 1.25~1.5 氫化可的松 1 1 20 1.25~1.5 強(qiáng)的松 4 0

12、.8 5 1.25~1.5強(qiáng)的松龍 4 0.8 5 1.25~1.5甲強(qiáng)龍 5 0.5

13、 4 1.25~1.5地塞米松 20~30 0 0.75 3.25倍他米松 25~30 0 0.75

14、 2.75氟氫可的松 10 125 - 5,治 療,Annane等對(duì)299例感染性休克，經(jīng)過充分容量復(fù)蘇仍然依賴血管活性藥物且ACTH 試驗(yàn)無反應(yīng)者，給予“小劑量”、“長療程”糖皮質(zhì)激素替代治療（氫化可的松50 mg q6h、氟氫可的松50 mg qd，7 d）后:,替代

15、治療組,安慰劑組,Time-to-Vasopressor-TherapyWithdrawal,7天,10天,Mortality Rates,28天,tha end of ICU stay,53%,63%,70%,p=0.04,p=0.02,58%,Annane D , JAMA ,2002 ,288 (7) :862 - 871.,治 療,Surviving Sepsis Campaign: International guide

16、lines for management of severe sepsis and septic shock: 2008,對(duì)于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于 血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C) 對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別不建議行ACTH興奮試驗(yàn)(2B)。如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B)。,治 療,如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑

17、無顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50 μg)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C)當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。,治 療,針對(duì)治療膿毒癥的目的,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可松300mg當(dāng)量(1A)。對(duì)于無休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證(1D),病例,

18、男性，76歲矽肺、肺部感染、帕金森氏癥入 ICU反復(fù)低血糖、持續(xù)低鈉血癥,小結(jié),CIRCI機(jī)理復(fù)雜，目前仍未完全闡明目前的研究仍集中在septic shock和ARDSseptic shock對(duì)液體復(fù)蘇和血管活性藥物反應(yīng)差者，可適當(dāng)應(yīng)用皮質(zhì)醇早期嚴(yán)重ARDS或難治性ARDS建議適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)醇不常規(guī)進(jìn)行腎上腺功能試驗(yàn)CAP、肝衰、心臟手術(shù)等其它重癥，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究,,Thank you for your a