控制性低中心靜脈

1、控制性低中心靜脈壓技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展(LCVP),尤溪中醫(yī)院麻醉科,概論,近年來(lái)，隨著解剖學(xué)、麻醉學(xué)和外科學(xué)的快速發(fā)展，肝臟手術(shù)的安全性有了很大的提高，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率也在不斷下降，但如何更好的減少術(shù)中出血和避免輸血帶來(lái)的并發(fā)癥仍是臨床工作面臨的主要問(wèn)題。目前，通過(guò)控制性低中心靜脈壓（low central venous pressure，LCVP）技術(shù)來(lái)減少肝臟切除手術(shù)中的出血量已越來(lái)越多應(yīng)用于臨床，本文就其相關(guān)研究及應(yīng)用進(jìn)展

2、作一綜述。,1．LCVP的概念,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是反映右心房前負(fù)荷的指標(biāo)，是臨床觀察血流動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)之一，其受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度三個(gè)因素影響，測(cè)定CVP對(duì)了解有效循環(huán)血容量和右心功能有重要意義。CVP大小取決于心臟射血能力和靜脈回心血量之間的相互關(guān)系，其由右心室充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓、靜脈收縮力和張力以及靜脈毛細(xì)血管壓四部分組成，可作為臨床上補(bǔ)液速度和補(bǔ)

3、液量的指標(biāo)。,,目前在臨床上一般將CVP<5cmH2O稱為L(zhǎng)CVP，目前對(duì)LCVP的定義尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般是指通過(guò)某種麻醉技術(shù)或方式使CVP降至適宜的范圍卻不影響動(dòng)脈血壓、不發(fā)生低動(dòng)脈血壓、不影響重要臟器灌注的方法稱為控制性LCVP。,2. 控制性LCVP的理論基礎(chǔ),根據(jù)泊肅葉層流公式Q＝△Pr可知，損傷肝靜脈導(dǎo)致的出血量與肝靜脈血管壁內(nèi)外壓力差和肝靜脈血管半徑的4次方成正比，由此認(rèn)為，血管損傷所致的失血量與血管壁內(nèi)外的壓力梯度和

4、血管壁損傷的面積有關(guān)，在肝葉切除手術(shù)中橫斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)的出血量與肝竇內(nèi)壓力有關(guān)，而肝竇內(nèi)的壓力與肝靜脈的壓力有著直接的聯(lián)系，肝靜脈內(nèi)的壓力與下腔靜脈壓（IVCP）又有直接的聯(lián)系，由于肝靜脈管腔大、壁薄和沒(méi)有預(yù)防血液倒流的靜脈瓣裝置，肝靜脈壓力大小理論上應(yīng)受IVCP的影響；IVCP與CVP具有良好相關(guān)性已得到證實(shí)。,,Yung等[3]通過(guò)對(duì)39例病人進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IVCP和CVP平均差別為0.33mmHg；Litmanovitch等[4]

5、研究也提示，胸腔和腹腔CVP明顯相關(guān)（r=0.974）；Walsh等[5]對(duì)60例病人進(jìn)行IVCP和右房壓相關(guān)性的研究，結(jié)果提示兩者的壓力是一致的,,LCVP減少肝臟切除時(shí)出血量的途徑是通過(guò)降低CVP來(lái)降低IVCP和肝靜脈壓力，使肝竇內(nèi)和肝靜脈內(nèi)的壓力降低，血管壁內(nèi)外的壓力梯度減少，同時(shí)也縮小了血管半徑，從而使肝葉切除手術(shù)橫斷肝實(shí)質(zhì)的時(shí)候出血減少；同時(shí)手術(shù)過(guò)程中維持較低的CVP可以使腔靜脈及其分支靜脈塌陷，有利于肝臟的游離，便于手術(shù)解剖

6、肝臟的后部和主要的肝臟靜脈，可以使肝血管損傷導(dǎo)致的大出血變得更好控制，因而在橫斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)的出血量大為減少[6]。,3. 控制性LCVP的麻醉管理,如何在術(shù)中快速有效的實(shí)現(xiàn)CVP<5cmH2O是控制性LCVP技術(shù)中的關(guān)鍵，目前在臨床上的方法多為麻醉藥物與降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用、液體控制、病人體位的變換以及幾種方法的聯(lián)合應(yīng)用等。,麻醉方法,一般選擇靜吸復(fù)合麻醉。目前臨床上實(shí)施控制性LCVP的靜脈麻醉藥多選用丙泊酚與瑞芬太尼，采用靶控輸注的

7、方法，其作為超短效的靜脈全麻藥，具有起效迅速、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、體內(nèi)無(wú)蓄積，停藥后血壓很快升至降壓前水平等特點(diǎn)，能劑量依賴性的引起血壓下降和HR減慢，,,且丙泊酚具有脂質(zhì)抗氧化作用，在降壓的同時(shí)很少引起心肌缺血；吸入麻醉藥選擇異氟烷，因?yàn)槠渚哂醒苁鎻堊饔玫耐瑫r(shí)對(duì)心肌抑制作用較小，使在較低CVP時(shí)能維持MAP在正常范圍，在這些藥物的共同作用下，再加上容量限制，大多數(shù)病人的CVP可低至0~5cmH2O。也有選擇硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉方

8、法來(lái)達(dá)到LCVP的效果。,液體控制,LCVP麻醉技術(shù)的核心就是液體控制，這也是獲取LCVP的關(guān)鍵措施。在應(yīng)用LCVP的麻醉管理中，嚴(yán)格的液體控制包括兩個(gè)階段：第一階段為麻醉誘導(dǎo)后到肝實(shí)質(zhì)橫斷分離完成時(shí)，第二階段為肝實(shí)質(zhì)橫斷后到創(chuàng)面止血完成時(shí)。傳統(tǒng)上，在麻醉前常輸入大量液體以彌補(bǔ)術(shù)前的禁飲禁食，使得在誘導(dǎo)時(shí)不會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)的明顯改變，而在控制性LCVP技術(shù)中，,,在第一階段，不需輸入大量液體來(lái)糾正病人因禁食禁飲、胃腸道準(zhǔn)備以及麻醉引起的

9、血流動(dòng)力學(xué)變化所致的液體欠缺，僅給病人輸入維持靜脈灌注的最小液體量，液體輸注速度嚴(yán)格控制在7ml·h-1或1ml·kg-1·h-1左右，,,將CVP維持<5cmH2O。如果在該階段SBP<90mmHg或尿量低于25ml·h-1，即以200~300ml液體行沖擊輸注；如果出現(xiàn)大出血（出血量大于機(jī)體血液總量的25%），可以輸入血液制品（全血、血漿、紅細(xì)胞等）；在第二階段，當(dāng)肝葉切除和止血完

10、成后，在確保其他部位沒(méi)有出血的前提下開(kāi)始容量復(fù)蘇，以晶體液和膠體液補(bǔ)充體內(nèi)液體缺失，以恢復(fù)正常的血流動(dòng)力學(xué)；根據(jù)Hb濃度決定是否輸入全血或紅細(xì)胞，一般認(rèn)為，在并存有冠心病或腦血管病變的病人Hb應(yīng)高于10g·dl-1，其他病人應(yīng)高于8g·dl-1。,血管擴(kuò)張藥應(yīng)用,通過(guò)嚴(yán)格的液體限制和麻醉藥的作用，一般可將CVP控制在5cmH2O水平以下，但部分病人仍需靜注硝酸甘油或硝普鈉來(lái)進(jìn)行降壓，使用劑量為1~3mg·h

11、-1，為防止因LCVP所導(dǎo)致的腎功能障礙，在LCVP期間應(yīng)用小劑量的多巴胺或甘露醇將有助于腎功能的保護(hù)。多巴胺用量為3ug·kg-1·min-1，在該劑量下多巴胺能有效擴(kuò)張腎血管而不導(dǎo)致明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化。,體位,在應(yīng)用LCVP技術(shù)中，常使病人處于垂頭仰臥位（頭低15º，特倫德倫伯體位），采用該體位有兩個(gè)作用：促進(jìn)下肢靜脈回流，可抵消因手術(shù)操作引起的血容量減少，同時(shí)也彌補(bǔ)了因進(jìn)行LCVP技術(shù)而導(dǎo)致的低容量

12、性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；可增加腎小球?yàn)V過(guò)率，保護(hù)LCVP期間病人的腎功能，這一點(diǎn)已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到證明。而臨床上，盡管LCVP期間一些病人會(huì)出現(xiàn)少尿，但術(shù)后腎功能衰竭的比率并沒(méi)有增加，因此，小劑量的多巴胺與甘露醇并不是常規(guī)應(yīng)用。McCombs等[7]證明，頭低腳高位能增加腎小球?yàn)V過(guò)率和血漿心鈉素的濃度，對(duì)腎功能具有保護(hù)作用；,,頭低位除有利于靜脈回心血量增加外，仍可有效預(yù)防術(shù)中空氣栓塞的發(fā)生。但近年來(lái)也有學(xué)者認(rèn)為，特倫德倫伯體位雖然可減少靜

13、脈空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但在術(shù)中卻不利于LCVP的實(shí)現(xiàn)，反而會(huì)增加出血量，因?yàn)轭^低位增加了右心房與上下腔靜脈的血容量，他們通過(guò)研究提出在術(shù)中采取頭高位可安全有效的維持LCVP，并避免了需要復(fù)雜的藥物介入來(lái)實(shí)現(xiàn)LCVP,控制性LCVP技術(shù)在臨床上的應(yīng)用,傳統(tǒng)上，肝臟切除手術(shù)前，病人都要接受大量輸液，如晶體液、白蛋白、全血和新鮮冰凍血漿，以彌補(bǔ)術(shù)中大量出血帶來(lái)的負(fù)面影響，但這些方法可導(dǎo)致肝臟松解與肝葉離斷期間靜脈的出血，尤其麻煩的是靜脈損傷的修補(bǔ)

14、，造成術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的升高，而且術(shù)中出血直接影響到治療效果和增加并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中或術(shù)后大量輸血可增加傳染性疾病、凝血功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭等的發(fā)生率，還可抑制人體的免疫功能導(dǎo)致術(shù)后腫瘤的早期復(fù)發(fā)；,,通過(guò)術(shù)前輸血來(lái)改善凝血功能并不能減少手術(shù)期間的出血，實(shí)際上可能會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)大部分肝臟切除手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，容量濃縮比預(yù)防性的輸注血液制品更有利，盡管在肝移植手術(shù)中抗纖維蛋白溶解藥物的使用可有效減少術(shù)中出血，但

15、對(duì)于肝臟部分切除手術(shù)來(lái)說(shuō)，使用全身止血藥物的價(jià)值十分有限。,,LCVP技術(shù)的出現(xiàn)，則避免了容量超負(fù)荷的危險(xiǎn)，將此技術(shù)與肝出入血流控制聯(lián)合應(yīng)用，可有效減少術(shù)中出血，并使肝臟切除更為便利，該控制技術(shù)是在輸入量與流出量控制的情況下進(jìn)行的，在肝臟切除術(shù)中要對(duì)肝門(mén)靜脈進(jìn)行阻斷，大概5~10min，當(dāng)然，這一過(guò)程必須在麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生很好的互相配合下進(jìn)行；,,控制性LCVP技術(shù)在腹腔鏡下肝臟切除術(shù)中的應(yīng)用，以及LCVP與射頻消融（RF）、手術(shù)期間

16、超聲（IOUS）、血管吻合器聯(lián)合應(yīng)用，擴(kuò)大了肝臟腫瘤患者肝臟手術(shù)的指征，也使得肝臟切除期間出血量大為減少，新近出現(xiàn)的射頻熱凝切肝系統(tǒng)，大大增加了“無(wú)血切肝”的可能，操作中沿預(yù)切除線，造成壞死區(qū)后再行切肝，既明顯減少了術(shù)中失血，又避免了腫瘤細(xì)胞的殘留，控制性LCVP與此技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用大大減少了肝臟切除術(shù)中的出血量。,,在肝臟部分切除手術(shù)中，隨著LCVP技術(shù)應(yīng)用的較為廣泛和成熟，這方面的研究和報(bào)道也越來(lái)越多，Wang等[12]對(duì)50名肝癌病人

17、進(jìn)行了雙盲對(duì)照研究，在肝葉切除期間，采用調(diào)整病人體位聯(lián)合使用藥物的方法使CVP保持在5cmH2O以下和SBP在90mmHg以上，而對(duì)照組不實(shí)施LCVP技術(shù)，結(jié)果顯示兩組病人術(shù)前的一般情況、腫塊的大小、手術(shù)方式、血管阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、切下的肝葉重量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及病人的肝腎功能都沒(méi)有明顯差異，而LCVP組手術(shù)期間總的出血量以及肝葉切除期間的出血量明顯低于對(duì)照組，分別為903.9±180.8ml與 2329.4±

18、;2538.4（P<0.01）、 672.4±429.9 ml與1662.6±1932.1（P<0.01），,,但兩組病人肝葉切除前與肝葉切除后的出血量沒(méi)有明顯差異，LCVP組病人住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，分別為16.3±6.8d與21.5±8.6d（P2000ml（P <0.001），LCVP組只有2例病人需要輸血，對(duì)照組則有11例病人需要輸血，在試驗(yàn)中并沒(méi)有空氣栓塞和不可逆的腎

19、功能損害出現(xiàn)。,,LCVP期間由于限制液體的入量，腎臟的血液灌注相對(duì)減少，圍術(shù)期腎功能是否會(huì)受到損害尚有爭(zhēng)議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，LCVP技術(shù)對(duì)腎功能沒(méi)有不利影響。Moug等[14]采用三階段方法來(lái)降低肝葉切除期間的出血量和對(duì)腎臟的不利影響，三階段方法為術(shù)前腸道準(zhǔn)備而不補(bǔ)充液體、術(shù)中限制液體實(shí)施LCVP（CVP<5cmH2O）、連續(xù)選擇性地阻斷左或右肝門(mén)結(jié)構(gòu)和相對(duì)應(yīng)的肝靜脈，記錄出血量、輸血量、手術(shù)期間的腎功能以及圍手術(shù)期的發(fā)病率與死

20、亡率;,,結(jié)果顯示平均出血量為330ml（50~1200ml），無(wú)1例在術(shù)中接受輸血，有2例在術(shù)后接受輸血，肝臟再灌注前的平均尿量為28.4ml·h，無(wú)1例出現(xiàn)腎臟損害，30天內(nèi)零死亡率，通過(guò)這一試驗(yàn)，作者等認(rèn)為術(shù)前的脫水和術(shù)中的液體限制聯(lián)合選擇性的血管連續(xù)阻斷可使肝葉切除術(shù)中的出血量降到最低，而不會(huì)引起腎功能的損害。,,在肝移植手術(shù)中，控制性LCVP技術(shù)也得到了良好的應(yīng)用。Massicotte等[15]對(duì)100例肝移植手術(shù)患

21、者進(jìn)行了前瞻性研究，對(duì)所有病例在無(wú)肝期前實(shí)施LCVP，在術(shù)前、術(shù)中或者術(shù)后不糾正凝血功能障礙，除非有不可控制性出血，根據(jù)術(shù)前制定的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施靜脈切開(kāi)術(shù)和血液收集（CS），結(jié)果表明，在無(wú)肝期維持LCVP在減少RBC輸注的同時(shí)可避免血漿的輸注，此結(jié)果證實(shí)了在肝移植術(shù)前輸注血漿糾正凝血障礙是沒(méi)有必要的，也支持了采用LCVP與等容血液稀釋（ANH）技術(shù)可以減少肝臟切除時(shí)的出血量而對(duì)患者沒(méi)有任何不利影響；,,在另一項(xiàng)前瞻性研究中，Gal等[16]對(duì)

22、20名肝葉切除患者采用等ANH聯(lián)合控制性LCVP技術(shù)以避免同種異體血輸入，以全身麻醉聯(lián)合胸段硬膜外麻醉方式來(lái)實(shí)施控制性LCVP，監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期患者的Hct和Hb，并記錄出血量與輸血情況，結(jié)果術(shù)中無(wú)1例需要輸注異體血，住院死亡率為零；McCall等[17]對(duì)123例肝臟手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在肝臟切除手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用LCVP技術(shù)，結(jié)果顯示72%患者在整個(gè)住院期間沒(méi)有接受輸血，其中113例擇期手術(shù)患者中僅有2例需要輸注大量異體血（10個(gè)或更多單位）

23、；而在一項(xiàng)對(duì)102名肝葉切除患者的回顧性研究[2]中，CVP≤5cmH2O組患者的出血量（780ml）明顯低于CVP≥6cmH2O組（1250ml）（P＜0.05），且前者的住院日（10d）明顯短于后者（15d）。,結(jié)語(yǔ),綜上所述，LCVP作為一項(xiàng)新型的麻醉技術(shù)，應(yīng)用于肝臟切除手術(shù)中避免了容量超負(fù)荷的危險(xiǎn)，有效減少了術(shù)中出血，使得肝臟切除更為便利，縮短了手術(shù)時(shí)間，且對(duì)機(jī)體的肝腎功能無(wú)明顯不利影響。然而在臨床上，LCVP在其他領(lǐng)域的應(yīng)用報(bào)