腹腔鏡胃癌根治術(shù)ppt課件

1、腹腔鏡胃癌根治術(shù),王珠2016-11-15,前 言,胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。特點(diǎn)：三高（發(fā)病率高30－70/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高>50%、死亡率高>30/10萬）；三低（早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%胃癌多發(fā)于40歲以上，41-60歲約占2/3，男女

2、比例約2:1,胃的解剖,,,胃位于腹腔左上方。入口與食管相連為賁門，出口與十二指腸相連為幽門。胃4/5位于中線左側(cè)，呈弧形凸出為胃大彎，1/5位于中線右側(cè)。與大彎相應(yīng)向內(nèi)凹陷為胃小彎。胃分為胃底、胃體和胃竇部。胃壁有4層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)向外分為黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層。,胃的鄰近組織：賁門上的食管、幽門下的十二指腸、胃中下部后下方的胰腺、胃下方的橫結(jié)腸、右上方的肝臟、上中部左后方的脾臟、胃底上方的膈肌、大彎側(cè)后上方的腎上腺/腎、胃體大彎

3、前下方的小腸。,胃的血管：胃的血液供應(yīng)源于腹腔動(dòng)脈干，由沿胃小彎和胃大彎走形的兩條動(dòng)脈弓形成。靜脈與同名動(dòng)脈伴行，最后匯入門靜脈,,病 因,環(huán)境因素 VS 遺傳因素內(nèi)在因素：遺傳易感性外在因素：生活飲食習(xí)慣 (熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。,分期分型,分期：1、早期胃癌：胃癌僅局限于粘膜和粘膜下層，無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。2、

4、進(jìn)展期胃癌：包括中、晚期胃癌。癌組織超出粘膜下層侵入胃壁肌層為中期；癌變達(dá)漿膜下層或是超出漿膜向外浸潤至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移者為晚期。分型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌。特殊類型胃癌主要有腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌等。,胃癌的臨床表現(xiàn),上消化道癥狀，早期缺乏特異性上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降體征上腹部深壓痛、腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大直腸指診觸及腸壁外腫塊腹水,腹腔鏡的

5、手術(shù)方式,1.腹腔鏡胃手術(shù)：胃的切除與吻合均在腹腔鏡下完成，技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長。2.腹腔鏡輔助胃手術(shù)：胃的游離及淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成，胃的切除或吻合是通過腹壁小切口輔助完成，是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式。3.手助腹腔鏡胃手術(shù)：在腹腔鏡手術(shù)操作過程中，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進(jìn)行輔助操作完成手術(shù)。,病例,患者，男，53歲。因進(jìn)食干硬食物后哽咽感，上腹部不適，伴吞咽異物感和呃逆、嘔吐，診斷為胃癌。T：36.6℃，P ：88

6、次/分 R：20次/分 血壓：120/76mmHg。胃鏡：距門齒36cm以下，延及胃底可見不規(guī)則隆起，質(zhì)脆，易出血，表面糜爛。胃鏡病理：腺癌。擬在全麻下行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)。,取分腿位，雙腿各外展15°，與會(huì)陰形成的三角位置剛好能站1人為宜。頭高腳低傾斜30°?；颊咄蜗聣|一薄軟墊，由于受體位的影響，手術(shù)床與患者骶尾部的接觸面及力度增大，使用軟墊可保護(hù)患者皮膚，減少摩擦。,手術(shù)體位,用物準(zhǔn)備,1.器械:剖腹器械包、

7、胃腸包、LC器械及管道、鏡頭、荷包鉗、腸鉗2把、超聲刀、一次性鞘卡、鎖扣夾鉗2.一次性物品：電刀、紗布、縫針、棉球、引流管、石蠟油、 1#4#7#縫線、荷包線、八根針、鏡套2、可吸收線、吻合器、閉合器等3.儀器設(shè)備：腹腔鏡攝像系統(tǒng)，氣腹系統(tǒng)、冷光源、顯示器、負(fù)壓吸引裝置、高頻電刀、超聲刀,洗手護(hù)士提前30min洗手，與巡回護(hù)士常規(guī)清點(diǎn)器械、敷料及縫針。按要求進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后，把各種設(shè)備連線遞給巡回護(hù)士連接好，并把腹腔鏡器械按使用

8、的先后順序放好并處于備用狀態(tài)，上好腹腔鏡鏡頭，調(diào)試好超聲刀。準(zhǔn)備好小紗布，碘伏紗布，上好鈦夾以備用。遞11號(hào)刀片在臍孔處行10mm戳孔放置鏡頭,左側(cè)腋前線肋緣下行12mm戳孔為主操作孔,臍左5 cm偏上行5 mm戳孔為輔操作孔,右側(cè)腋前線肋緣下5 mm戳孔,右鎖骨中線平臍偏上5 mm戳孔（操作孔為5個(gè)，2大3?。?。,洗手護(hù)士的手術(shù)配合及要點(diǎn),Trocar,洗手護(hù)士的配合,分別遞上超聲刀，腸鉗置入操作孔，入腹后全面探查。鏡下手術(shù)過

9、程中，洗手護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)傳遞器械。進(jìn)腹后根據(jù)手術(shù)需要將鎖扣夾、小紗布遞與主刀,洗手護(hù)士的配合,手術(shù)步驟：首先用超聲刀沿橫結(jié)腸系膜前葉剝離，包括胰腺被膜，遠(yuǎn)端達(dá)十二指腸球部，距腫瘤＞5 cm，遞鎖扣夾結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管近端達(dá)胃網(wǎng)膜無血管區(qū)，游離小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶，遞鎖扣夾結(jié)扎胃右動(dòng)脈剝離裸露腹腔干及肝固有動(dòng)脈，向近端游離達(dá)賁門，遞鎖扣夾結(jié)扎胃左血管用直線切割吻合器處理十二指腸殘端，完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃。,

10、胃的解剖,胃的解剖,洗手護(hù)士的配合,手術(shù)步驟腹腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃完成后，于劍突下切口與臍連線切開4～6cm作輔助切口，（遞切口保護(hù)套、大拉鉤）取出胃部標(biāo)本并進(jìn)行吻合（同開腹）。吻合后，用溫?zé)釡缇麴s水沖洗腹腔并放置引流管與巡回護(hù)士嚴(yán)格物品清點(diǎn)無誤后關(guān)腹。,畢Ⅰ式吻合:清掃完成后, 上腹正中取長約4～6 cm切口。塑料袋保護(hù)切口。先將十二指腸提于切口外,距幽門3 cm作荷包縫線切斷十二指腸; 十二指腸殘端放入吻合器蘑菇頭后;在胃前壁做小

11、切口,置入吻合器完成吻合,再用閉合器切斷胃。胃十二指腸吻合口間斷全層小圓針1#絲線縫合加強(qiáng)。,遠(yuǎn)端胃切除后吻合方法,,畢Ⅱ式吻合:清掃完成后,上腹正中取4～6 cm長切口。閉合器切斷十二指腸,分別以無損傷腸鉗抓持胃殘端及近端空腸。將胃脫出腹腔外,距腫瘤5 cm以上以閉合器離斷胃。將空腸提出腹腔外,在胃大彎側(cè)及空腸對(duì)系膜緣分別戳孔,插入吻器完成胃空腸吻合, 間斷縫合。,遠(yuǎn)端胃切除后吻合方法,近端胃切除后吻合方法,,全胃切除吻合方法,腹腔鏡

12、下處理胃血管和清掃各組淋巴結(jié)后，取上腹正中切口4-6cm，保護(hù)切口，用閉合器切斷十二指腸，提起食道，距腫瘤上緣3cm離斷，置入吻合器蘑菇頭。將空腸提出切口外，距屈氏韌帶15cm處切斷，延長遠(yuǎn)端空腸血管弓。自遠(yuǎn)斷端插入吻合器完成食道空腸端側(cè)吻合。以閉合器關(guān)閉空腸斷端?？漳c另一端與十二指腸吻合,護(hù)理體會(huì),腹腔鏡下胃癌根治術(shù)難度大，而且常聯(lián)合多臟器切除，更增大了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，所以要求醫(yī)護(hù)配合默契，技術(shù)操作必須熟練。由于手術(shù)難度大，儀器

13、多，護(hù)士必須有高度的責(zé)任心。洗手護(hù)士對(duì)各種器械必須熟練掌握功能及使用的注意事項(xiàng)，確保配合的準(zhǔn)確、及時(shí)，以縮短手術(shù)的時(shí)間。巡回護(hù)士要掌握各儀器的操作規(guī)程及常規(guī)維護(hù)，確保儀器設(shè)備的使用完好率。術(shù)中密切觀察病情變化，術(shù)中根據(jù)手術(shù)的需要及時(shí)調(diào)整儀器各參數(shù)，及時(shí)調(diào)整手術(shù)需要的體位。密切配合麻醉醫(yī)生，保證手術(shù)順利進(jìn)行。,護(hù)理體會(huì),嚴(yán)格執(zhí)行腫瘤隔離技術(shù)  術(shù)中必須遵循無瘤原則，配合時(shí)需要隨時(shí)注意腸管、胃腔與切口的完全隔離技術(shù)。切