第三方監(jiān)管與基層醫(yī)院運行監(jiān)管在新農(nóng)合住院總額預(yù)付制度改革中的作用分析

1、江陰市第五人民醫(yī)院 張富剛,隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷向縱深發(fā)展，我們江陰市建立和完善新農(nóng)合支付制度，實行總額預(yù)付，形成醫(yī)院參與醫(yī)療費用管理，衛(wèi)生行政部門嚴格監(jiān)管，專業(yè)保險公司經(jīng)辦，“經(jīng)辦、監(jiān)管、服務(wù)相分離”的管理體制，有效的提升了保障水平，提升了新農(nóng)合和醫(yī)院的運行效益。創(chuàng)造了“政府組織推動，衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管，專業(yè)保險公司經(jīng)辦”的江陰模式。在總額預(yù)付改革中，受到巨大影響的基層醫(yī)院主動適應(yīng)形勢，加強內(nèi)涵管理，達到了

2、“百姓得實惠，政府得聲譽，醫(yī)院得發(fā)展”的成效，這一模式對于保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性，維護公民的健康權(quán)益具有重大意義。,采取住院總額預(yù)付，按床日支付，按項目付費和按病種限額結(jié)算相結(jié)合的支付方式，與各醫(yī)療機構(gòu)充分協(xié)商，簽訂總額預(yù)付協(xié)議，將“次均費用增長率”、“住院總?cè)舜巍?、“目錄?nèi)費用比例”、“外轉(zhuǎn)病人的費用總額”等指標的控制值與預(yù)付額度直接掛鉤，促進醫(yī)療機構(gòu)由被動接受管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c管理，通過醫(yī)院專管員，太保業(yè)管中心，市合管辦三

3、級稽查，定期通報，運用“現(xiàn)代、便捷、有序”的信息化運作機制，確保新農(nóng)合運行有序高效和醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展。,2、支付方式改革前存在問題分析,我市從2001年率先在全國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在圍繞制度、設(shè)計科學化，基金效用最優(yōu)化，群眾收益最大化等方面大膽探索，不斷提高籌資標準，保障水平，不斷豐富內(nèi)涵，有效地提升了老百姓的滿意度，提升了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展水平。但在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域基本上是一個由醫(yī)療服務(wù)提供為主導(dǎo)的賣方市場，市場規(guī)律在這一領(lǐng)域基

4、本上是失靈的。不僅患者個人對這個市場的調(diào)節(jié)和監(jiān)管是基本無效的，就是專業(yè)監(jiān)督隊伍和現(xiàn)代化信息監(jiān)控手段在對醫(yī)院的監(jiān)管上也存在明顯的缺位。有時甚至顯得軟弱無力；對次均費用、結(jié)報率、目錄內(nèi)費用比例和按病種付費等監(jiān)管手段雖然起到了很大的調(diào)控作用，但隨著老百姓就醫(yī)需求的快速增長和醫(yī)療機構(gòu)高速發(fā)展，往往會出現(xiàn)一些使用行政命令進行管理的方式，運行監(jiān)管存在一定隨意性；另外在法律法規(guī)層面上缺乏完善和行政監(jiān)管主體的主觀因素，使得監(jiān)管目標難以系統(tǒng)化。,控制醫(yī)療

5、服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量（含費用）的關(guān)鍵關(guān)節(jié)在醫(yī)療機構(gòu)，合理使用醫(yī)療費用的關(guān)鍵機制就是要醫(yī)療機構(gòu)承擔既提供醫(yī)療服務(wù)，又控制醫(yī)療費用的雙重職責。由于醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)存在過強的主控性，預(yù)付使用各種定額付費制度，按病種人數(shù)、疾病分類付費等。只要留有向外擴展的空間，醫(yī)療機構(gòu)就會使服務(wù)數(shù)量的費用越做越大。加上公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、個體診所等在醫(yī)療市場上的無序之爭、盲目發(fā)展、重復(fù)建設(shè)，形成了一定的生存和發(fā)展壓力，使得有些醫(yī)療結(jié)構(gòu)采取對策，千方百計的使農(nóng)保資

6、金使用最大化。醫(yī)生本人也存在著過度醫(yī)療，高價多收的醫(yī)療行為，助長了醫(yī)療費用的過度增長。,3 、第三方監(jiān)管在新農(nóng)合總額預(yù)付制度改革中的作用3.1“多層、精細、多樣”的監(jiān)管機制,實行以駐院專管員——新農(nóng)合業(yè)管中心（專業(yè)保險公司）——市合管辦三級稽查的制度，每月對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題下達整改通知書，醫(yī)療機構(gòu)在接到通知限期整改，而涉及的違規(guī)基金全部充入新農(nóng)合基金，檢查結(jié)果與年終考核掛鉤。,3第三方監(jiān)管在新農(nóng)合總額預(yù)付制度改革中的作用3.1“多層

7、、精細、多樣”的監(jiān)管機制,市合管辦將運行情況下發(fā)到各醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)對不合理診療情況在10個工作日拿出合理解釋，涉及不合理基金一律予以上繳。,3第三方監(jiān)管在新農(nóng)合總額預(yù)付制度改革中的作用3.1“多層、精細、多樣”的監(jiān)管機制,定點單位、定點醫(yī)師違規(guī)，視情節(jié)輕重暫?；蛉∠c單位或定點醫(yī)師資格，對藥品和高價器材嚴格監(jiān)管，對不合理檢查、治療、住院和用藥的，予以暫停結(jié)報。,3第三方監(jiān)管在新農(nóng)合總額預(yù)付制度改革中的作用3.1“多層、精細、多

8、樣”的監(jiān)管機制,采取住院總額預(yù)付，按床日支付，按項目付費和按病種限額結(jié)算相結(jié)合的支付方式，對各種付費方式起到了有效的互補作用。,3第三方監(jiān)管在新農(nóng)合總額預(yù)付制度改革中的作用3.1“多層、精細、多樣”的監(jiān)管機制,提供運行情況分析和預(yù)警，信息及時反饋各種考核結(jié)果。,4、基層醫(yī)院在新農(nóng)合住院總額預(yù)付制度改革中的作用分析4.1建立完善的運行監(jiān)管體系,成立由院長直接負責的管理網(wǎng)絡(luò)，并設(shè)置一名醫(yī)療保險管理辦公室主任專職管理，各科室設(shè)立一名聯(lián)絡(luò)員

9、，將市級三級稽查網(wǎng)絡(luò)延伸到科室，及時稽查存在問題，向科室反饋信息，提出整改意見并限期整改。每月對運行情況進行分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施予以解決。,4、基層醫(yī)院在新農(nóng)合住院總額預(yù)付制度改革中的作用分析4.1建立完善的運行監(jiān)管體系,實行預(yù)付費方式可以有效地控制醫(yī)療費用，我們醫(yī)院將“以收入為中心”的經(jīng)營模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙猿杀緸橹行摹钡慕?jīng)營方式。以前的以“擴大收入”來追求利潤最大化的途徑，會使有些科室盡可能地采用提供“不必要”醫(yī)療服務(wù)方法，從而

10、推動不合理醫(yī)療費用上漲。預(yù)付費方式后以“降低成本”為主要目的，即采取“以成本為中心”的途徑，各科室采取減少“不必要”醫(yī)療服務(wù)的途徑追求利潤最大化，從而抑制不合理醫(yī)療費用的上漲。在對醫(yī)務(wù)人員的績效考核中從“被動強制控費”向“自覺主動控費”行為轉(zhuǎn)變。,控制前（元）：,控制后（元）：,從上表可以看出，在總費用下降的情況下，規(guī)范使用抗生素，合理使用耗材，控制使用超聲刀時間等，有效地降低了總費用，又提高了農(nóng)保結(jié)報率，提高了利潤，實現(xiàn)了農(nóng)保、病人、

11、醫(yī)院三羸的目標。,4、基層醫(yī)院在新農(nóng)合住院總額預(yù)付制度改革中的作用分析4.1建立完善的運行監(jiān)管體系,一是抑制道德風險。防范醫(yī)務(wù)人員采取誘導(dǎo)需求的方式提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，既要防止“小病大治”，嚴格控制不合理診療行為，并將有關(guān)收費項目分解到相關(guān)科室；又要防止“大病小治”以犧牲醫(yī)療質(zhì)量為代價控制醫(yī)療費用。二是提升醫(yī)療質(zhì)量。提升醫(yī)療質(zhì)量與控制成本既有矛盾的一面，也有“統(tǒng)一”的一面。提升醫(yī)療質(zhì)量必然會增加醫(yī)療服務(wù)的“初始成本”，但最終會減少醫(yī)

12、療服務(wù)的“綜合成本”。以表一的病種為例，購入腹腔鏡設(shè)備，人才培養(yǎng)，必然會增加初始成本，但有了先進設(shè)備和高端人才，就能提高服務(wù)水平，提升治愈率，縮短患者住院床日和提高病床使用率，從而降低了醫(yī)療服務(wù)綜合成本。三是實施健康管理。從“病”的角度看，“疾病預(yù)防”是降低成本的根本途徑；普惠性的健康體檢又能夠有效地早期發(fā)現(xiàn)疾病，防止“小病”變成“大病”，使疾病早期得到治療。,4.2支付制度改革對農(nóng)村基層醫(yī)院帶來的影響。,我院屬于本市二級乙等片區(qū)中心綜

13、合醫(yī)院，并托管一家基層衛(wèi)生院。在長期的醫(yī)院管理實踐中，我們認識到：那種簡單的向外擴張，開發(fā)市場，不計成本，不計效益的經(jīng)營方式，無疑是一種自殺行為。為講求效益，提高質(zhì)量，控制成本，已成為醫(yī)院自身發(fā)展的要求。而因病而治，合理服務(wù)，減少支出應(yīng)成為每個醫(yī)務(wù)人員的自覺行為。而總額預(yù)付制度改革促使醫(yī)院進一步加強內(nèi)涵管理，提升服務(wù)水平。,4.2支付制度改革對農(nóng)村基層醫(yī)院帶來的影響。,我市自去年開始新一輪公立醫(yī)院改革，實行藥品零差價銷售，分級診療制度，

14、建立醫(yī)療聯(lián)合體，進一步完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等，為公立醫(yī)院良性發(fā)展提供了契機，同時也面臨較大的發(fā)展壓力。人的醫(yī)療需求和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展是無限的，但人的生命和費用是有限的。在總額預(yù)付制度實行后，作為基層醫(yī)院，提供的不一定是最好的技術(shù)，但必須是最合適的技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員越是提供合適的服務(wù)，越能獲得更多的收益，從醫(yī)療服務(wù)來看，關(guān)鍵是要及時進行角色的轉(zhuǎn)換，即由醫(yī)療服務(wù)的提供方轉(zhuǎn)換成既是提供方又是費用管理方，真正樹立起費用、成本、效益意識，實行全成本管理、質(zhì)

15、量管理、臨床路徑管理，打破過去的不合理的計價制度，重建以醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價值為基礎(chǔ)的，以醫(yī)藥成本核算為技術(shù)的計價制度，為回歸醫(yī)療服務(wù)的本來面目創(chuàng)造條件。,實行新農(nóng)合住院費用總額預(yù)付制度以來，我市建立了“基本醫(yī)療，醫(yī)療救助，補充保險三位一體”的保障體系，人民群眾得到了更多的實惠，單病種限額結(jié)算和大病救助，按項目付費等鼓勵基層醫(yī)院在技術(shù)準入許可的范圍內(nèi)開展適宜技術(shù)，有效地鼓勵了基層醫(yī)院發(fā)展的積極性，分級診療和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)等為基層醫(yī)院發(fā)展提供