幼兒童預(yù)防接種情況審核報(bào)告單表

1、附件2預(yù)防接種情況審核報(bào)告單兒童姓名性別出生日期年月日接種證號：家長姓名聯(lián)系電話住址：經(jīng)審核預(yù)防接種記錄，在“①全程接種、②需要補(bǔ)種、③因禁忌不補(bǔ)種”中選擇一項(xiàng)打“√”①（）該兒童已經(jīng)按照免疫程序完成歲兒童免疫規(guī)劃疫苗接種。②（）該兒童未按照免疫程序接種疫苗，請幼兒園學(xué)校督促該兒童到接種單位補(bǔ)種疫苗，并在完成補(bǔ)種后再次查驗(yàn)接種證和本報(bào)告。③（）該兒童因接種禁忌漏種疫苗，不需補(bǔ)種。表：兒童漏種疫苗和劑次登記表表：兒童漏種疫苗和劑次登記表漏

2、種疫苗和劑次漏種疫苗和劑次補(bǔ)種完成情況補(bǔ)種完成情況漏種疫苗名稱漏種疫苗名稱第1劑第2劑第3劑第4劑第1劑第2劑第3劑第4劑乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流腦疫苗AC流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗備注：1、對于①全程接種、③因禁忌不補(bǔ)種疫苗的兒童，填寫一聯(lián)由家長交學(xué)校查驗(yàn)。2、對于②需要補(bǔ)種的兒童，填寫兩聯(lián)。一聯(lián)交學(xué)校查驗(yàn)；另一聯(lián)作為補(bǔ)種和再次查驗(yàn)憑證。3、漏種兒童在漏種劑次對應(yīng)欄打“╳”，補(bǔ)種后填寫接種時(shí)間（日月）