靜脈治療行標(biāo)解讀

1、——國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀,靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,,內(nèi) 容,背 景,標(biāo)準(zhǔn)條款解讀,背景－輸液系統(tǒng)變遷,從每周均有輸液反應(yīng)的發(fā)生到目前每年幾例的發(fā)生,●輸液量大 我國80%的住院患者接受輸液治療 相當(dāng)于13億人口每人輸8瓶液 遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過國際上2.5至3.3瓶 85%護(hù)士大于75%的工作時(shí)間用于輸液操作●藥物種類繁多，治療復(fù)雜 中藥、西藥、靜脈推注、TPN等●實(shí)踐人員眾多：每個(gè)護(hù)士 實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)缺失，靜脈

2、治療護(hù)理質(zhì)量參差不齊,背景－靜療狀況,1.范圍2.規(guī)范性引用文件3.術(shù)語和定義4.縮略語5.基本要求6.操作程序7.靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8.職業(yè)防護(hù),本行標(biāo)主要內(nèi)容,臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）美國靜脈輸液學(xué)會(huì)（INS）指南腫瘤治療通路工具指南（ONS）（2013出版）靜脈治療護(hù)理實(shí)踐 （2011年出版）,主要依據(jù),本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》制定。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2009給出的

3、規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：中國醫(yī)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、屬邵逸夫醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所。 本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：吳欣娟、徐波、鄭一寧、趙林芳、孫文彥、賀連香、羅艷麗、崔琳、楊宏艷、趙銳緯、胡麗莖、孟愛風(fēng)、曹晶、么莉。,,應(yīng)：必須，應(yīng)該。強(qiáng)制性。

4、可：允許，許可。就高不就低,能夠。宜：適合，適宜。建議，推薦使用。,助動(dòng)詞對(duì)程度解釋,本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的要求,第一章 范 圍,解讀1.定位在靜脈治療相關(guān)護(hù)理技術(shù)操作；排除動(dòng)脈治療相關(guān)的護(hù)理技術(shù)操作和醫(yī)生操作的技術(shù)。 2.涉及的主要操作有：靜脈注射、靜脈穿刺、靜脈輸液、靜脈輸血、靜脈導(dǎo)管維護(hù)以及相關(guān)并發(fā)癥的處理、職業(yè)防護(hù)等。,,本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員,解讀1.醫(yī)

5、療機(jī)構(gòu)：含診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的所有醫(yī)院2.醫(yī)務(wù)人員：注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生,第一章 范圍,第二章 規(guī)范性引用文件,下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。 ?凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。 ?凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。 ? GBZ/T 213 血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)原則 ? WS/T 313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 ?,,3.1 靜脈治療 IT（i

6、nfusion therapy）,將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血。常用工具：注射器、輸液（血）器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港以及輸液輔助裝置等。,,,,,第三章 術(shù)語和定義,,3.2 中心靜脈導(dǎo)管 CVC（central venous catheter）,經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，導(dǎo)管末端

7、位于上腔或下腔靜脈的導(dǎo)管。,第三章 術(shù)語和定義,3.3 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 PICC（peripherally inserted central catheter),第三章 術(shù)語和定義,經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。,3.4 輸液港 PORT（implantable venous access

8、 port）,第三章 術(shù)語和定義,完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座,輸液港,導(dǎo)管植入 導(dǎo)管的末端可位于鎖骨下靜脈、上腔靜脈、上腔靜脈和右心房的交界處（理想的導(dǎo)管末端位置）輸液座的植入 一般位于前胸壁如鎖骨下窩，根據(jù)皮下組織厚度的不同選擇埋放于皮下組織、脂肪組織或者胸肌下,植入方法,鎖骨下靜脈路徑 頸內(nèi)靜脈路徑,,鎖骨下靜脈穿刺,導(dǎo)管留置到位,,建立皮下

9、隧道和囊袋,,注射座置于鎖骨下窩,,注射座與導(dǎo)管連接,頸內(nèi)靜脈穿刺,,導(dǎo)管留置到位,,,,導(dǎo)管轉(zhuǎn)180°向下走形,建立皮下隧道和囊袋,注射座置于上胸壁,,注射座與導(dǎo)管連接,植入的輸液港,3.5 無菌技術(shù)（aseptic technique）3.6 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 CRBSI（catheter related blood stream infection）帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥

10、或真菌血癥,并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,第三章 術(shù)語和定義,3.7 藥物滲出 （infiltration）靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液 進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。3.8 藥物外滲 （extravasation）靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液 進(jìn)入靜脈管腔以外的周

11、圍組織。 3.9 藥物外溢 （spill）在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出 暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺(tái)面、地面等。,,,,第三章 術(shù)語和定義,第四章 縮略語,5.1 靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成,解讀：配置與使用靜脈治療藥物的環(huán)境,應(yīng)在空氣中的細(xì)菌總數(shù)≤500cfu/m3的醫(yī)療環(huán)境內(nèi)進(jìn)行有條件的醫(yī)院，可在層流環(huán)境（ 層流凈化臺(tái)和有層流通風(fēng)設(shè)備的靜脈藥物配置中心）中完成配液，空氣中的細(xì)菌總數(shù)應(yīng)≤10

12、cfu/m3*,第五章 基本要求,來源：2002版衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》；輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則,解讀：基本培訓(xùn)要求培訓(xùn)頻率和規(guī)模要求根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行培訓(xùn)規(guī)模方面可以國家級(jí)、市級(jí)、區(qū)級(jí)、院級(jí),5.2 實(shí)施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必須的專業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn),第五章 基本要求,解讀：注冊(cè)證要求注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生持有護(hù)士職業(yè)資格證書的注冊(cè)護(hù)士醫(yī)師應(yīng)持有職業(yè)

13、醫(yī)師證書鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)持有鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)證書,解讀：專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)血管解剖血栓形成原理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染用藥安全培訓(xùn),解讀：專業(yè)技能培訓(xùn)患者靜脈評(píng)估靜脈置管操作導(dǎo)管維護(hù)并發(fā)癥預(yù)防及處理,5.3 PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的操作者完成。,第五章 基本要求,解讀：PICC置管操作人員考核合格中華護(hù)理學(xué)會(huì)PICC資質(zhì)認(rèn)證班省、市級(jí)PICC資質(zhì)認(rèn)證班院級(jí)PICC資質(zhì)

14、認(rèn)證班,PICC置管操作應(yīng)由有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn),經(jīng)過PICC專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核合格的操作者完成。,5.4　應(yīng)對(duì)患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識(shí)的教育。,解讀護(hù)士應(yīng)該對(duì)患者、看護(hù)者，和/或法定授權(quán)人進(jìn)行關(guān)于輸液治療和治療計(jì)劃內(nèi)容的教育,包括（但不僅限于）治療的目的、預(yù)期的結(jié)果和/或治療、輸液治療目的，與輸液裝置有關(guān)的護(hù)理,潛在的并發(fā)癥,或與治療及療法有關(guān)的不良事件以及風(fēng)險(xiǎn)和受益*,第五章 基本要求,來

15、源：2011版INS《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》S15,,6　操作程序6.1　基本原則6.2　操作前評(píng)估6.3　穿刺6.4　應(yīng)用6.5　靜脈導(dǎo)管的維護(hù)6.6　輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7　輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8 導(dǎo)管的拔除,第六章 操作程序,6.1.1 所有操作應(yīng)執(zhí)行查對(duì)制度并對(duì)患者進(jìn)行兩種以上的身份識(shí)別，詢問過敏史,解讀1.至少使用兩種患者身份識(shí)別方法，如：姓名、年齡、病例號(hào)、床號(hào)等，禁止僅以

16、房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。2.護(hù)士執(zhí)行操作時(shí)，應(yīng)以“核對(duì)腕帶信息”及讓“患者說出姓名 ”的形式進(jìn)行患者的確認(rèn)。 3.操作前，應(yīng)詢問患者有無藥物、消毒劑、導(dǎo)管材料等過敏史。,第六章 操作程序-基本原則,6.1.2 穿刺針、導(dǎo)管、注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置等應(yīng)一人一針一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用。,第六章 操作程序-基本原則,6.1.3 易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置。,解

17、讀高危病區(qū)：肝病區(qū)、艾滋病病區(qū),6.1.4 靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血及靜脈導(dǎo)管穿刺和維護(hù)應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則。,解讀在置入中央血管通路裝置時(shí)，護(hù)士應(yīng)該使用一個(gè)核查清單，來確保符合無菌的技術(shù)和操作流程*,第六章 操作程序-基本原則,來源：2011版INS《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》S14,,6.1.5　操作前后應(yīng)執(zhí)行WS/T 313《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》規(guī)定，不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生,解讀1.乙烯手套（薄膜）手套有4%～63%、橡

18、膠手套有3%～52%的不可見滲透；2.使用者可能在摘手套時(shí)無意中污染了手部；3.戴手套不能完全屏障病原微生物，因此不能充分保護(hù)工作人員，不能充分防止交叉感染。,第六章 操作程序-基本原則,解讀最大無菌屏障原則包括：穿刺人員手衛(wèi)生、置管操作（CVC、PICC、PORT）應(yīng)戴一次性帽子、一次性口罩、無菌手套、穿無菌手術(shù)衣、并采用覆蓋整個(gè)身體的無菌巾。,6.1.6　置入PVC時(shí)宜使用清潔手套，置入PICC時(shí)宜遵守最大無菌屏障原則。,第六

19、章 操作程序-基本原則,,6.1.7　PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護(hù)時(shí)，宜使用專用護(hù)理包。,解讀 專用護(hù)理包內(nèi)含：無菌鋪巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、無菌手套、透明敷料、免縫膠帶、小方紗等。,第六章 操作程序-基本原則,,6.1.8　穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡＜2個(gè)月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。,第六章 操作程序-基本原則,6.

20、1.9　消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心，至少消毒二遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。解讀以穿刺點(diǎn)為中心，用力擦拭由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，共兩遍，保障消毒劑劑量。消毒后自然待干，避免吹、扇等動(dòng)作，保障消毒效果并減少消毒劑對(duì)穿刺點(diǎn)的刺激。,,,,,,,第六章 操作程序-基本原則,6.1.10　置管部位不應(yīng)使用丙酮、乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。,,,第六章 操作程序-基本原則,解讀1.丙酮和乙醚是危險(xiǎn)化學(xué)品，不應(yīng)接觸

21、，影響消毒效果；2.局部使用抗菌油膏，可促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥。,6.2.1　評(píng)估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。,第六章 操作程序-操作前評(píng)估,解讀評(píng)估是從被動(dòng)治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)選擇的關(guān)鍵步驟,,刺激性藥物：能引起注射部位或沿靜脈區(qū)域的炎 性反應(yīng)、刺痛腫脹或靜脈炎的藥物。 發(fā)皰性藥物：嚴(yán)重的持續(xù)性組織損傷和壞死的藥物。,藥物的評(píng)估,血液pH正常值：7.35-7.45,–pH

22、9.0為強(qiáng)堿性,超過正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜,– pH<4.1,在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變,– pH=6.0,內(nèi)膜刺激小,– pH>8.0,使內(nèi)膜粗糙，可能形成血栓,藥物的評(píng)估,pH值—例舉部分藥物PH值,,,,,,,,,,,,,,,,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,酸,堿,生理pH,,血液PH,^,環(huán)丙沙星

23、,多巴胺,強(qiáng)力霉素,慶大霉素,萬古霉素,嗎啡,氨芐青霉素,環(huán)吡嘧啶,5-Fu,鉀鹽,順鉑,阿霉素,,,利福平,阿昔洛韋,奧美拉唑,呋塞米,氨茶堿,穿刺工具選擇,經(jīng) 濟(jì) 因 素,操 作 原 則,舒 適 美 觀,患 者 意 愿,滿足治療需求是主干,安全注射是前提,6.2.2　評(píng)估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。解讀1.減少導(dǎo)管對(duì)局部血管的刺激，避免發(fā)生機(jī)械性靜脈炎；2.保證充分的血液

24、回流。,第六章 操作程序-操作前評(píng)估,導(dǎo)管與血栓形成的關(guān)系,研究表明，導(dǎo)管在血管腔內(nèi)所占的空間影響血流的速度 導(dǎo)管直徑粗或血管細(xì)，血栓形成概率就高。 直徑3Fr以下的PICC 無靜脈血栓形成, 4Fr發(fā)生率為1% 5Fr為6.6%, 6Fr為9.8%,44,血管流速,6.2.3　一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。,第六章 操作程序-操作前評(píng)估,來源：輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)

25、施細(xì)則P17,持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑藥物、腸外營養(yǎng)液、pH﹤5或﹥9的液體或藥液，以及滲透壓﹥600mOsm/L的液體等藥物時(shí)，避免使用頭皮鋼針，以防止發(fā)生滲出引起的組織壞疽*,解讀頭皮鋼針的使用可用于患者單次采取血標(biāo)本,僅限于短期（≤4h）或單劑量的靜脈輸液治療,6.2.4　外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。解讀：1.建議穿刺工具具有防止針刺傷的保護(hù)裝置 2.不使用外周靜脈輸注的藥物：

26、持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑藥物、腸外營養(yǎng)液、pH低于5或者高于9的液體或藥液，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物 *13.治療周期：通常為少于1周的治療4.適用于輸血或者血液制品：成人用于14-24G、兒童和新生兒用于22-24G的外周靜脈短導(dǎo)管*2,來源：*1輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則P19；*22011版INS《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》S33,第六章 操作程序-操作前評(píng)估,從上肢遠(yuǎn)端非慣用手臂血管開始穿刺,外周導(dǎo)管穿刺規(guī)

27、避點(diǎn),6.2.5　PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（耐高壓導(dǎo)管除外）。6.2.6　CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。6.2.7　PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。,各類導(dǎo)管留置時(shí)間,短期或單次,短 期,中長期,----行標(biāo)、說明書推薦,6.3.1.1　

28、PVC穿刺（包括頭皮鋼針和外周靜脈留置針）6.3.1.2　PVC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行：,第六章 操作程序-穿刺,固 定,無張力持膜,塑型,邊撕邊框邊按壓,撫平敷料,固 定 要 點(diǎn),封閉針座,肝素帽高于導(dǎo)管尖端,U型固定延長管,高舉平臺(tái)法固定肝素帽,6.3.1.3　PVC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：a)宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位,避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈；b)成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺；,解讀1.相對(duì)來講由于

29、重力作用以及下肢處于遠(yuǎn)心端的影響，下肢的靜脈循環(huán)不如上肢。2.下肢靜脈瓣較多。3.下肢輸注藥物通過心臟泵血達(dá)到全身各處起效的時(shí)間慢于上肢輸液。,6.3.1.3　PVC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：c)小兒不宜首選頭皮靜脈；,解讀小兒避免首選穿刺頭皮靜脈，家長與患兒的精神刺激，且一旦發(fā)生藥液滲漏，出現(xiàn)疤痕，影響頭發(fā)生長，影響美觀，造成心靈傷害。,6.3.1.3　PVC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：d)接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健

30、側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；e)輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑 應(yīng)≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處皮膚消毒范圍直徑 應(yīng)≥8cm，待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺；f)應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時(shí),及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。,,,解讀一次性靜脈輸液鋼針消毒面積大于5×5cm，外周靜脈留置針消毒面積大于8×8cm，用力摩擦皮膚1分30秒，自然晾干。,6.3.2 PICC穿刺6.3.

31、2.1 步驟,第六章 操作程序-穿刺,上臂靜脈較前臂靜脈留置PICC的優(yōu)勢,,,B超導(dǎo)引下置PICC新技術(shù)誕生了！,穿刺技術(shù)的飛躍,穿刺方法：傳統(tǒng)的盲穿 可視條件下血管穿刺穿刺部位：前臂 上臂,,,6.3　穿刺6.3.2 PICC穿刺6.3.2.1 注意事項(xiàng),第六章 操作程序-穿刺,2011靜療護(hù)理會(huì)議報(bào)道,,第六章 操作程序-應(yīng)用,6.4.1　靜脈注射6.4.1.1　應(yīng)根據(jù)藥物及病情選擇適當(dāng)推注速度6.4.

32、1.2　注射過程中,應(yīng)注意患者的用藥反應(yīng)6.4.1.3　推注刺激性、腐蝕性藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi),6.4.2　靜脈輸液6.4.2.1　應(yīng)根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速6.4.2.2　輸液過程中，應(yīng)定時(shí)巡視，觀察患者有無輸液反應(yīng) 6.4.2.3　輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。,穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn),第六章 操作程序-應(yīng)用,,,6.

33、4.3　PN6.4.3.1　宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在層流室或超凈臺(tái)內(nèi)進(jìn)行配制。6.4.3.2　配好的PN標(biāo)簽上應(yīng)注明科室、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、藥物的 名稱、劑量、配制日期和時(shí)間。6.4.3.3 現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)輸注完畢。6.4.3.4　存放應(yīng)放在4℃冰箱內(nèi)的PN，應(yīng)復(fù)溫后再輸注。6.4.3.5　輸注前應(yīng)檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時(shí)間。6.4.3.6　應(yīng)使用單獨(dú)輸液器勻速輸注。

34、6.4.3.7　單獨(dú)輸注脂肪乳劑時(shí)，時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格遵照藥物說明書。6.4.3.8　在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物。6.4.3.9　應(yīng)注意觀察患者對(duì)PN的反應(yīng)，及時(shí)處理并發(fā)癥并記錄。,,第六章 操作程序-應(yīng)用,6.4.4　密閉式輸血密閉式輸血參見《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,血袋低溫保存24小時(shí),第六章 操作程序-應(yīng)用,,,,6.5.1.1　經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水 確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT

35、輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。6.5.1.2　PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml以上注射器或 一次性專用沖洗裝置。,第六章 操作程序-靜脈導(dǎo)管的維護(hù),針筒直徑與施與導(dǎo)管壁壓力,在靜脈及導(dǎo)管內(nèi)承受的壓力=施加在針筒推柄的力（磅）/針筒內(nèi)周面積（半徑2×兀） PSI壓力>25PSI,血管及導(dǎo)管會(huì)受傷害,,,6.5.1.3　給藥前后或使用兩種不同藥物之間，宜用

36、生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血,應(yīng)進(jìn)一步 確定導(dǎo)管的通暢性,不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。,第六章 操作程序-靜脈導(dǎo)管的維護(hù),解讀：A-C-L：導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)A評(píng)估：判斷導(dǎo)管功能是否健全；C沖洗：避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全L封管：正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管首選：單劑量小瓶或預(yù)充式?jīng)_洗器；強(qiáng)烈推薦優(yōu)先使用制備好的無菌產(chǎn)品，如：預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器.*,,第六章 操作程

37、序-靜脈導(dǎo)管的維護(hù),來源：2011版INS、《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》,沖封管液配置,----《2011版INS》推薦,6.5.1.4　輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。6.5.1.5　肝素鹽水的濃度，PORT可用100U/ml，PICC及CVC可用0～10u/ml。解讀：沖洗導(dǎo)管最小劑量要求：導(dǎo)管容積加延長管內(nèi)容積的2倍(PICC（4Fr）+延長裝置容積×2=2.66ml：外周留置針容積（

38、20G）×2=2.20ml）；對(duì)于術(shù)后患者需要使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹(jǐn)慎，倘若使用，建議從術(shù)后第4天到第14天或者一直到停用肝素鹽水為止，每2-3天監(jiān)測一次血小板計(jì)數(shù)，監(jiān)測肝素導(dǎo)致的血小板減少癥的發(fā)生*,第六章 操作程序-靜脈導(dǎo)管的維護(hù),來源：2011版INS、《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》S52、53,6.5.1.6 連接PORT時(shí)應(yīng)使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時(shí)無損傷針應(yīng)每7d更換一次。6.5.1.7 PORT在治療間

39、歇期應(yīng)至少每4周維護(hù)一次。6.5.1.8 PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護(hù)一次,第六章 操作程序-靜脈導(dǎo)管的維護(hù),6.5.2　敷料的更換6.5.2.1　應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的完整性。6.5.2.2　無菌透明敷料應(yīng)至少每7天更換一次,無菌紗布敷料應(yīng)至少每2天更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換。,第六章 操作程序-靜脈導(dǎo)管的維護(hù),6.6.1　輸注藥品說

40、明書所規(guī)定的避光藥物時(shí),應(yīng)使用避光輸液器。解讀 藥物對(duì)光敏感，導(dǎo)致藥物降解、氧化影響藥物的穩(wěn)定性，使藥效降低或失效。,第六章 操作程序-輸液（血）器及輸液附加裝置的使用,6.6.2　輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時(shí)宜使用精密過濾輸液器（≤５μｍ）。,第六章 操作程序-輸液（血）器及輸液附加裝置的使用,6.6.3　輸注的兩種不同藥物間有配伍禁忌時(shí)，在前一種藥物輸注結(jié)束時(shí)，應(yīng)沖洗或更換輸液器，并沖洗導(dǎo)管，再接下一種藥物輸注。

41、6.6.4　使用輸血器時(shí),輸血前后應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時(shí),應(yīng)在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。,第六章 操作程序-輸液（血）器及輸液附加裝置的使用,6.6.5　輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用。解讀 有研究表明導(dǎo)管的連接裝置可導(dǎo)致0.4%的污染機(jī)會(huì)，增加連接裝置，污染概率將成倍增加微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,可導(dǎo)

42、致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。,第六章 操作程序-輸液（血）器及輸液附加裝置的使用,6.6.6　輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。,第六章 操作程序-輸液（血）器及輸液附加裝置的使用,6.6.7　經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接口（或接頭）的橫切面及外圍。,6.7.1　輸液器應(yīng)每24小時(shí)更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時(shí)，應(yīng)立即更換。6.7.2　輸全血、成份血或生物制劑

43、的輸血器4小時(shí)更換一次。6.7.3　輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時(shí)應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分完整性受損時(shí)都應(yīng)及時(shí)更換。6.7.4　外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每7天更換1次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。,第六章 操作程序-輸液（血）器及輸液附加裝置的更換,解讀 ?疑似污染或當(dāng)該產(chǎn)品或者系統(tǒng)

44、的完整性受損時(shí)，應(yīng)立即更換。 ?當(dāng)外周血管通路更換位置，或放置一個(gè)新的中心血管通路裝置，應(yīng)更換輸液裝置。 ?在更換輸液裝置的同時(shí)，也要更換輸液裝置的附加裝置。,6.8.1　外周靜脈留置針應(yīng)72h～96h更換一次。6.8.2　應(yīng)監(jiān)測靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評(píng)估，盡早拔除，拔管應(yīng)由培訓(xùn)合格的醫(yī)護(hù)人員操作。6.8.3　PICC留置時(shí)間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書。6.8.4　靜脈

45、導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC、PORT還應(yīng)保持穿刺點(diǎn)24h密閉性。,第六章 操作程序-導(dǎo)管的拔除,封閉24小時(shí),解讀當(dāng)疑似污染或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即拔除血管通路裝置當(dāng)出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥、終止治療或確實(shí)不需要時(shí)，應(yīng)該拔除血管通路裝置應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)盡早替換在緊急情況下放置的血管通路裝置*,第六章 操作程序-導(dǎo)管的拔除,來源：2011版INS、《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》 S49,7.1　靜脈炎7.1.1　應(yīng)拔

46、除PVC，可暫時(shí)保留PICC；及時(shí)通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理。7.1.2　將患肢抬高、制動(dòng)，避免受壓。必要時(shí)，應(yīng)停止在患肢靜脈輸液。7.1.3　應(yīng)觀察局部及全身情況的變化并記錄。,第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,,—靜脈炎,外周靜脈炎發(fā)生率=,,×100,留置外周靜脈導(dǎo)管的總例數(shù),發(fā)生靜脈炎的例數(shù),----2011年INS,–使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，細(xì)胞水份過多-細(xì)胞破裂、靜脈刺激、靜脈炎等,–與血液等滲而不會(huì)造成細(xì)胞壁水分

47、子的移動(dòng),高滲溶液 > 340mOsm/L,–吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水暴露于刺激性溶液而發(fā)生靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成等,滲透壓與靜脈炎的關(guān)系,低滲溶液 <240 mOsm/L,等滲溶液 240-340mOsm/L,高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn),>600mOsm/L400-600mOsm/L<400mOsm/L,研究證明：滲透壓＞600mosm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜

48、脈炎,藥物隨著配置溶液種類不同,出現(xiàn)不同滲透壓值,滲透壓越高，靜脈刺激越大,滲透壓與靜脈炎的關(guān)系,常用藥物的滲透壓,7.2　藥物滲出與藥物外滲7.2.1　應(yīng)立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時(shí)通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理。7.2.2　觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關(guān)節(jié)活動(dòng)和患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況并記錄。,－藥物滲出與藥物外滲,注：如為藥物外滲按規(guī)定及時(shí)上報(bào)護(hù)理不良事件,7.3　導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成7.3.1　可疑導(dǎo)管

49、相關(guān)性靜脈血栓形成，抬高患肢制動(dòng)，切勿熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對(duì)癥處理并記錄。7.3.2　觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動(dòng)情況。,,,－導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成,7.4　導(dǎo)管堵塞7.4.1 靜脈導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強(qiáng)行推注生理鹽水。,堵管原因纖維蛋白血栓藥物沉淀位置性堵管,堵管類型單向：能輸液但不能抽吸雙向：既不能輸液也不能抽吸,－導(dǎo)管堵塞,解讀導(dǎo)管堵塞

50、分為藥物堵塞和血液堵塞。導(dǎo)管堵塞后如強(qiáng)行沖管，有導(dǎo)致導(dǎo)管破裂和靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防藥物堵塞：輸注粘稠液體前后使用NS脈沖式?jīng)_管，如：血制品、脂肪乳、白蛋白等。血液堵塞：可根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用尿激酶溶栓。7.4.2　確認(rèn)導(dǎo)管堵塞時(shí)，PVC應(yīng)立即拔除，PICC、CVC、PORT應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)處理并記錄。,－導(dǎo)管堵塞,7.5　導(dǎo)管相關(guān)性血流感染可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，拔除PVC，暫時(shí)保留PICC、CVC、PORT，遵醫(yī)囑

51、給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄。,－導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,8.1　針刺傷防護(hù)---操作按GBZ/T 213《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》執(zhí)行。,第八章 職業(yè)防護(hù),來源：2011版INS指南 S28，S33,8.2　抗腫瘤藥物防護(hù)配置抗腫瘤藥物：配藥空間相對(duì)獨(dú)立，在II級(jí)或III級(jí)垂直層流生物安全柜內(nèi)配置配藥間配備溢出包 （內(nèi)含防水隔離衣/口罩/乳膠手套/面罩/護(hù)目鏡/鞋套/吸水墊/垃圾袋等）3.操作者戴雙層手套（內(nèi)層PVC手套，外

52、層乳膠手套）4.防水隔離衣(無絮狀物材料制成)前部完全封閉5.操作臺(tái)面墊防滲透吸水墊，污染或操作結(jié)束時(shí)及時(shí)更換6.靜脈給藥時(shí)采用全密閉式輸注系統(tǒng)7.所有抗腫瘤藥物污染物品應(yīng)丟棄在有毒性藥物標(biāo)識(shí)的容器中,,第八章 職業(yè)防護(hù),8.2　抗腫瘤藥物防護(hù),藥物外溢處理步驟：1.操作者應(yīng)穿戴個(gè)人防護(hù)用品2.立即標(biāo)明污染范圍3.粉劑藥物外溢使用濕紗布?jí)|擦拭4.水劑藥物外濺使用吸水紗布?jí)|吸附5.污染表面使用清水清洗6.藥液不慎濺在皮