中國(guó)石油員工商業(yè)保險(xiǎn)方案介紹

1、1,中國(guó)石油重慶分公司員工商業(yè)保險(xiǎn)保險(xiǎn)方案介紹,,2,主要內(nèi)容,意外傷害保險(xiǎn)疾病住院、特病門診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療保險(xiǎn)索賠資料及理賠流程注意事項(xiàng)服務(wù)人員,3,意外傷害保險(xiǎn),保險(xiǎn)對(duì)象： 在職員工：（含合同制員工、市場(chǎng)化員工）,保險(xiǎn)項(xiàng)目及金額：,4,意外傷害保險(xiǎn),保險(xiǎn)對(duì)象： 退休、內(nèi)退人員,保險(xiǎn)項(xiàng)目及金額：,5,意外傷害保險(xiǎn),舉例： 某人意外傷害醫(yī)療費(fèi)用7541.93

2、元。自付額819.35元，超標(biāo)額193.20元，醫(yī)保認(rèn)可費(fèi)用6529.38元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付5281.96元，意外醫(yī)療賠付如下：（1）、7541.93－819.35－193.2＝6529.38（2）、6529.38－5281.96＝1247.42（3）、（1247.42－100）×90％＝1032.68元,6,疾病住院、特病門診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),保險(xiǎn)對(duì)象： 在職員工（含合同制員工、市場(chǎng)員工）、內(nèi)退人員、離

3、退休人員,保險(xiǎn)范圍及金額：被保險(xiǎn)人因疾病住院、特殊疾病門診在醫(yī)保報(bào)銷后，應(yīng)由被保險(xiǎn)人個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),本公司按照約定在保險(xiǎn)金額20000元內(nèi)給付保險(xiǎn)金 。,7,疾病住院、特病門診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),賠付方式：1、疾病住院補(bǔ)充醫(yī)療：被保險(xiǎn)人因疾病在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)院住院發(fā)生的住院費(fèi)用，本公司對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌支付部分按50%比例以下列方式賠付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金：（1）住院醫(yī)療費(fèi)用在5000元以內(nèi)（含5000元）的，給付的

4、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金與醫(yī)保統(tǒng)籌支付的費(fèi)用之和，最高不超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用的90%；（2）住院醫(yī)療費(fèi)用在5000元以上-10000元以內(nèi)（含10000元）的，給付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金與醫(yī)保統(tǒng)籌支付的費(fèi)用之和，最高不超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用的92%；（3）住院醫(yī)療費(fèi)用在10000元以上的，給付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金與醫(yī)保統(tǒng)籌支付的費(fèi)用之和，最高不超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用的95%。,8,疾病住院、特病門診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),舉例：

5、 某人疾病住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用4657.67元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付2479.58元，補(bǔ)償醫(yī)療賠付如下：（1）、 2479.58×50％＝1239.79元（2）、（1239.79＋2479.58）< 4657.67×90％（3）、實(shí)際補(bǔ)償1239.79元,9,疾病住院、特病門診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),舉例： 某人疾病住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用1500元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付1098.20元，補(bǔ)償醫(yī)療賠付如下：（1）、 1098.

6、20×50％＝549.10元，（2）、（549.10＋1098.20）> 1500×90％，（3）、實(shí)際補(bǔ)償1500×90％－1098.20＝251.80元,10,疾病住院、特病門診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),舉例： 某人疾病住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用6521.30元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付4789.04元，補(bǔ)償醫(yī)療賠付如下：（1）、4789.04×50％＝2394.52元（2）、（2394.52＋4789.

7、04）> 6521.30×92％（3）、實(shí)際補(bǔ)償6521.30×90％－4789.04＝1210.56元,11,疾病住院、特病門診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),舉例： 某人疾病住院發(fā)生費(fèi)用14951.76元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付10989.06元，補(bǔ)償醫(yī)療賠付如下：（1）、10989.06×50％＝5494.53元（2）、（5494.53＋10989.06）> 14951.76×95％（3）、

8、實(shí)際補(bǔ)償14951.76×95％－10989.06＝3215.11元,12,疾病住院、特病門診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),賠付方式：1、特殊疾病門診補(bǔ)充醫(yī)療：被保險(xiǎn)人因特殊疾病在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)院就診支出特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，本公司在每次扣除醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額并絕對(duì)免賠200元后，按80%比例在保險(xiǎn)金額內(nèi)賠付醫(yī)療保險(xiǎn)金；對(duì)于按特殊疾病種類分不同檔次并對(duì)該檔特殊疾病確定了最高支付限額的基本醫(yī)療統(tǒng)籌地區(qū)，本公司先扣除醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額

9、，再對(duì)發(fā)生的特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用每次扣除絕對(duì)免賠200元后按50％在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。特殊疾病門診每次即是指同一天因特殊疾病診治所支出的醫(yī)療費(fèi)用之和計(jì)為一次。,13,疾病住院、特病門診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),舉例：某人特病門診醫(yī)療費(fèi)用如下：（1）7月9日發(fā)生特病門診費(fèi)用389元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付280.08元，補(bǔ)償醫(yī)療賠付：389-280.08 < 200，實(shí)際賠付0元，（2）8月8日發(fā)生特病門診費(fèi)用964元。超標(biāo)額45元，醫(yī)保

10、統(tǒng)籌支付661.68元，補(bǔ)償醫(yī)療賠付：（964－45－661.68－200）×80％＝45.86（3）9月8日發(fā)生特病門診費(fèi)用923元，無自費(fèi)額、超標(biāo)額，醫(yī)保統(tǒng)籌支付664.56元，補(bǔ)償醫(yī)療賠付（923－664.56－200）×80％＝46.75元（4）總計(jì)賠付：（1）＋（2）＋（3）＝0＋45.86＋46.75＝92.61元,14,門診醫(yī)療保險(xiǎn),保險(xiǎn)對(duì)象： 在職員工（含合同制員工、市場(chǎng)員工

11、）、內(nèi)退人員,保險(xiǎn)范圍及金額：被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（如門（急）診費(fèi)用、體檢費(fèi)、藥店購(gòu)藥），憑就診醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)或購(gòu)藥發(fā)票，在員工個(gè)人賬戶余額內(nèi)進(jìn)行報(bào)銷。,15,索賠資料,詳見附件： 1、理賠申請(qǐng)必備資料一覽表,16,理賠流程,被保險(xiǎn)人將理賠資料整理后交至各單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦人，經(jīng)辦人對(duì)員工提交的理賠資料進(jìn)行初審?fù)ㄟ^后，在《批次理賠個(gè)人索賠清單》加蓋公章，并填制《理賠匯交清單》附件4。重慶主城區(qū)的部分支機(jī)構(gòu)，本

12、公司服務(wù)人員在每月約定時(shí)間上門收取理賠資料。重慶主城區(qū)以外的分支機(jī)構(gòu)，每月1日由單位經(jīng)辦人員將匯總整理后的理賠資料通過郵寄方式交至本公司。,17,理賠流程,賠款轉(zhuǎn)賬支付：本公司收到理賠資料審核無誤后，根據(jù)貴公司提供的員工銀行卡賬號(hào)，直接將醫(yī)療保險(xiǎn)金劃轉(zhuǎn)至員工指定的銀行賬戶。,18,注意事項(xiàng),申請(qǐng)書的填寫1、因意外身故、殘疾、住院、門診申請(qǐng)理賠的，請(qǐng)?zhí)顚懜郊?-《意外險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書》。2、因疾病住院醫(yī)療、特殊疾病門診醫(yī)療、門診醫(yī)療

13、申請(qǐng)理賠的，請(qǐng)?zhí)顚懜郊?-《批次理賠個(gè)人索賠清單》。3、申請(qǐng)理賠時(shí)，被保險(xiǎn)人請(qǐng)將申請(qǐng)書、發(fā)票等理賠資料用訂書機(jī)裝訂好，以免資料遺失，不要使用膠水粘貼發(fā)票。,19,注意事項(xiàng),理賠退單常見問題一、申請(qǐng)書及資料不全1、未填寫理賠申請(qǐng)書；2、申請(qǐng)書未加蓋單位部門公章；3、未提供醫(yī)保結(jié)算表、出院證、費(fèi)用匯總清單二、發(fā)票1、非正規(guī)發(fā)票（無稅務(wù)監(jiān)制章或財(cái)政部監(jiān)制章）；2、發(fā)票手工涂改,或更正內(nèi)容后未蓋章；3、發(fā)票記賬聯(lián)（應(yīng)提供收據(jù)