青光眼藥物治療進(jìn)展

1、青光眼藥物治療進(jìn)展,馬鞍山市人民醫(yī)院眼科蔣平,藥物治療的原則,最少藥物種類、最低藥物濃度、最少點(diǎn)藥次數(shù)、最輕副作用.全身及眼部的全面檢查，結(jié)合病人的生活方式、經(jīng)濟(jì)條件等情況制定方案。早期降至20mmHg以下，進(jìn)展損害者降至18mmHg以下，明顯損害者降至15mmHg以下，甚至10mmHg。,藥物種類,擬膽堿藥物腎上腺素能受體阻斷劑 腎上腺素能受體激動(dòng)劑 前列腺素類藥物碳酸酐酶抑制劑（CAIS）高滲劑聯(lián)合制劑其它研究藥物

2、,擬膽堿藥物,作用機(jī)制:縮瞳拉開堆積在房角的虹膜，使之離開小梁網(wǎng)。拉開房角，增大小梁網(wǎng)間隙，增加房水流暢度。對(duì)于擬膽堿藥能減少房水生成的觀點(diǎn)目前尚有爭論。另外，擬膽堿藥可減少房水經(jīng)葡萄膜鞏膜通路的外流。,常用藥物,毛果蕓香堿：是最經(jīng)典的，廣泛應(yīng)用的縮瞳劑。4%的濃度達(dá)最大降壓效果，臨床上使用0.5-2%濃度，用藥后2小時(shí)眼壓下降最低，持續(xù)4-8小時(shí)，常用量每日4次。注意：眼壓過高時(shí)很難起作用，應(yīng)先用其它降壓藥將眼壓部分下降，

3、再使用。,改良劑型,①膜控釋放系統(tǒng)②浸泡軟性親水接觸鏡③毛果蕓香堿凝膠④毛果蕓香堿多聚體,不良反應(yīng),調(diào)節(jié)痙攣縮瞳瞳孔阻滯視網(wǎng)膜脫離角膜帶狀變性濾泡性結(jié)膜炎過敏性眼瞼結(jié)膜炎和皮炎全身不良反應(yīng)：出現(xiàn)中毒癥狀,腎上腺素能受體阻斷劑,β腎上腺素能受體阻斷劑作用機(jī)制與睫狀體β受體結(jié)合，引起cAMP含量下降，使房水生成減少。作用于睫狀體平滑肌，促使血管收縮，導(dǎo)致毛細(xì)血管灌注壓下降，房水生成減少。夜間降壓無效，推測(cè)可能

4、與人體內(nèi)源性腎上腺素的分泌量有關(guān)。,,,噻嗎洛爾、噻嗎心安、timolol maleate、timoptic 臨床上有兩種濃度0.25%、0.5%，降壓幅度5mmHg。 藥物劑型的改良：0.25%噻嗎洛爾凝膠（Timoptic-XE）左旋布諾洛爾、左旋丁萘酮心安、貝他根、Levobunolol、betagan 0.25%、0.5%兩種濃度 0.5%降壓幅度6.8mmHg 除了有降低眼內(nèi)壓的效應(yīng)外，尚有增加視網(wǎng)膜血

5、流量及增加血流灌注壓的作用，這將能更好地營養(yǎng)視神經(jīng)，保護(hù)視功能，有助于視野的改善，特別是對(duì)低眼壓性青光眼。,,卡替洛爾Carteolol、美開朗、mikelan、arteoptic 1%、2%濃度，降壓幅度7.3-9.8mmHg 內(nèi)在擬交感活性（intrinsic sympathomimetic action,ISA）：這一特性是區(qū)別于其它β受體阻滯劑的特點(diǎn)，其意義在于可減少副作用，特別是對(duì)心肺功能的副反應(yīng)。倍他洛爾beta

6、xolol、稀心安、貝特舒，倍他索洛爾，betoptic 選擇性的β1受體阻斷劑，故對(duì)支氣管沒有收縮作用，可能減少了支氣管痙攣的危險(xiǎn)性。 降壓效果略低于噻嗎心安、貝他根等。 對(duì)視野保護(hù)作用：①改善視網(wǎng)膜循環(huán)，增加灌注壓 ②Ca離子拮抗作用,,美替洛爾metipranolol、倍他舒、betaophtiole 0.3％、0.6％兩種劑型 雙通道降眼壓途徑：①增加小梁網(wǎng)濾過②減少房

7、水生成 改善眼內(nèi)血循環(huán)右旋噻嗎洛爾dextimolol、迪立見、D-timolol 與左旋噻嗎洛爾降壓作用無差異。 對(duì)支氣管平滑肌及心血管等的副作用比左旋體弱 不會(huì)降低視網(wǎng)膜的血流。,α腎上腺素能受體阻斷劑,3.1 胸腺氧胺thymoxamine、百里胺 選擇性α受體阻斷劑，產(chǎn)生縮瞳作用，但對(duì)睫狀肌無影響。哌唑嗪：抑制房水生成,擬腎上腺素藥,主要作用于α受體的擬腎上腺素藥 這類藥物均為α2

8、受體激動(dòng)劑，作用于睫狀體的α2受體，抑制房水生成。突觸前激活，可反饋抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放，減少睫狀體上皮的分泌。突觸后激活，可抑制腺苷酸環(huán)化酶的活性，從而降低細(xì)胞內(nèi)CAMP的含量，也可減少房水生成。,,可樂定clonidine、鹽酸可樂定 全身副作用大，使血壓下降，影響視神經(jīng)血液供給。阿泊拉可樂定apraclonidine（辰澤） 低選擇性α2受體激動(dòng)劑 濃度高時(shí)可激動(dòng)α1受體，引起血管收縮，

9、使睫狀肌血供減少，導(dǎo)致房水生成減少。 有效防止激光虹切術(shù)及小梁成型術(shù)后眼壓增高，也可防止激光晶狀體后囊膜切開術(shù)后眼壓增高。 臨床以短期用藥為宜。,,酒石酸溴莫尼定brimonidine tartrate、阿法根alphagan 0.2％ 高度α2受體選擇性。不易穿透血－腦屏障，故不引起低血壓和心動(dòng)過緩。 雙重降眼壓機(jī)制： 抑制房水生成――通過激活睫狀體內(nèi)的α2受體（早期） 促進(jìn)房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流

10、 對(duì)眼部血流無影響，可能具有神經(jīng)保護(hù)作用，機(jī)制可能是通過增加神經(jīng)成活因子。 常規(guī)每日2次，但建議每日3次,,主要作用于α和β受體的擬腎上腺素藥減少房水分泌，改善房水流出易度腎上腺素地匹福林,前列腺素類藥物,降眼壓機(jī)制體內(nèi)花生四烯酸的代謝產(chǎn)物。通過作用于基質(zhì)金屬蛋白酶，水解細(xì)胞外基質(zhì)，增大睫狀肌間隙，增加葡萄膜鞏膜外流。,,優(yōu)點(diǎn)：降壓效果好用藥次數(shù)少，每日1次。晝夜均可降眼壓，對(duì)眼壓峰值處于晚間的青

11、光眼尤其有益。增加房水外流，不抑制房水生成，不影響眼前節(jié)營養(yǎng)。無飄逸現(xiàn)象。幾乎無全身副作用。,,不良反應(yīng)：虹膜顏色加深睫毛變粗加長輕微結(jié)膜充血，淺層點(diǎn)狀角膜炎少數(shù)報(bào)告發(fā)生葡萄膜炎或黃斑囊樣水腫。,,拉坦前列腺素、latanprost、xalatan、Phx41、適立達(dá)丙基脂前列腺素F2α的右旋異構(gòu)體，濃度0.005％曲伏前列腺素、travoprost、蘇為坦、Travatan合成前列腺素F2α，是異丙酯前體。濃度

12、0.004％,,比馬前列胺、bimatoprost、Lumigan、貝美前列腺素 人工合成的前列腺酰胺類似物。不激動(dòng)F2α受體，缺乏與前列腺素F2α有關(guān)的活性，但有很強(qiáng)的降眼壓作用。其降眼壓機(jī)制為增加葡萄膜鞏膜外流及增加小梁網(wǎng)房水外流雙重作用。濃度0.03％。烏諾前列酮、unoprostone、Rescula、unoprostone isopropyl 前列腺素F2α-1-異丙基酯，其降眼壓機(jī)制為增加小梁網(wǎng)途徑及葡萄膜鞏

13、膜途徑房水流出。濃度0.15％。,碳酸酐酶抑制劑（CAIS）,H2O+CO2___H2CO3___H++HCO3- H+與Na+交換，進(jìn)入房水。不良反應(yīng)：顏面部、四肢麻木，胃腸道機(jī)能紊亂。低鉀血癥尿路結(jié)石嗜睡、頭痛、眩暈、定向力障礙等。特異性反應(yīng) 包括骨髓抑制，剝脫性皮炎，過敏性腎炎等。,全身應(yīng)用的碳酸酐酶抑制劑,乙酰唑胺acetazolamide、醋氮酰胺、醋氮磺胺、Diamox口服 首劑500mg，之后250mg

14、 bid肌肉或靜脈注射 500mg溶于5－10ml水內(nèi)。 醋甲唑胺methazolamide、尼目克司nearmox、甲氯酰胺、甲氯唑胺首劑50-100mg，之后50mg或25mg，bid新劑型： 將醋甲唑胺配制成控釋微球，經(jīng)壓片制成控釋片，或制成控釋膠囊。,眼局部應(yīng)用的碳酸酐酶抑制劑,杜塞酰胺dorzolamide、trusopt、MK-507、多唑胺、添素得 濃度2％，每日2次或3次 派立明brinzolam

15、ide、布林唑胺、Azopt 右旋體是其主要的活性成分,高滲劑,全身應(yīng)用的高滲劑甘露醇 mannitol甘油 glycerol 糖尿病患者禁用，因本品經(jīng)肝臟代謝，轉(zhuǎn)化為葡萄糖，糖原等。異山梨醇 isosorbide/尿素urea/速尿furosemide,聯(lián)合制劑,弗迪滴眼液Fotil――噻嗎洛爾與毛果蕓香堿的復(fù)方制劑 每ml含20mg毛果蕓香堿甲5mg噻嗎洛爾，每日2次。諾高康cosopt――噻嗎