核技術(shù)利用單位輻射安全許可證核發(fā)-包頭市環(huán)境保護(hù)局

1、輻射安全許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)文號(hào)：文號(hào)：申請(qǐng)單位（蓋章）申請(qǐng)日期國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局制受理受理編號(hào)：號(hào)：受理日期：受理日期：年月日輻射工作單位基本情況申請(qǐng)單位名稱申請(qǐng)單位地址郵編名稱地址負(fù)責(zé)人名稱地址負(fù)責(zé)人工作場(chǎng)所名稱地址負(fù)責(zé)人法定代表人身份證號(hào)碼輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”）□1.企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；□2.經(jīng)審批的環(huán)

2、境影響評(píng)價(jià)文件；□3.已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表；□4.滿足《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料；□5.環(huán)境保護(hù)主管部門要求提供的其他資料：。所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊(cè)。法定代表人聲明：本申請(qǐng)表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》（國(guó)務(wù)院令第449號(hào)）的要求，愿依法對(duì)本申請(qǐng)表的申請(qǐng)事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法