肝臟富血供病變的診斷及鑒別診斷(最后定稿)

1、肝臟富血供病變的診斷及鑒別診斷,彭光春,肝臟動(dòng)脈期富血供病變,1.原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）2.血管瘤3.肝腺瘤4.FNH5.膽管癌6.轉(zhuǎn)移瘤7.肝母細(xì)胞瘤8.肝血管內(nèi)皮肉瘤,9.上皮樣血管內(nèi)皮瘤（EHE）10.錯(cuò)構(gòu)瘤11.肝硬化再生結(jié)節(jié)12.肝紫癜癥（HP）13.肝炎性假瘤14.肝結(jié)核15.肝膿腫,1.原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）,HCC是肝臟最常見的惡性腫瘤之一，90%合并肝硬化,原發(fā)性肝細(xì)胞癌的大體病理分型：

2、結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌漫型。 結(jié)節(jié)型：腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，與周圍組織境界清楚，可有假被膜。 一般早期無或極少向被膜外浸潤或形成門脈內(nèi)瘤栓。 可進(jìn)一 步分為單結(jié)節(jié)型，多結(jié)節(jié)型。 單結(jié)節(jié)型：與周圍組織境界清楚單發(fā)結(jié)節(jié)。 多結(jié)節(jié)型：可見兩個(gè)以上基本相同的癌結(jié)節(jié)。 巨塊型：癌組織向周圍呈浸潤性生長，與周圍組織分界不清，不規(guī)則，形成巨大腫塊。其內(nèi)常有壞死，周圍可有小子結(jié)節(jié)。常形成門脈內(nèi)腫瘤栓塞。 彌漫型

3、：腫瘤呈5~10mm直徑大小之無數(shù)散在性小癌結(jié)節(jié)，不相互融合，分布于全肝，結(jié)節(jié)大小比較一致。常于門脈、肝靜脈內(nèi)形成瘤栓。,,與影像診斷有關(guān)的病理組織學(xué)特征：1.腫瘤由肝動(dòng)脈供血，癌結(jié)節(jié)內(nèi)分布于動(dòng)脈性腫瘤血管。腫瘤細(xì)胞間之血竇形成及動(dòng)靜脈瘺均很明顯。2.門靜脈、肝靜脈內(nèi)腫瘤栓塞發(fā)生率高。3.腫瘤與周圍組織交界部部分可見富于血管集簇之結(jié)締組織被膜形成。,CT表現(xiàn),1.平掃：腫瘤一般呈低密度，少數(shù)呈等密度。2.動(dòng)脈期：肝癌血供豐富，動(dòng)

4、脈期腫瘤明顯強(qiáng)化，小肝癌常為均一增強(qiáng)濃染，大肝癌由于內(nèi)部形成分隔，有不同的血管結(jié)構(gòu)，而成不均勻增強(qiáng)效果，其差別較大。3.門脈期：呈低密度或等密度。4.延時(shí)掃描為低密度。,,小肝癌,動(dòng)脈期,門脈期,,平掃,,,單發(fā)結(jié)節(jié)型HCC,動(dòng)脈期,門脈期,平掃,延時(shí)期,,,平掃,動(dòng)脈期,門脈期,重建,纖維板層型肝癌,1.臨床特點(diǎn): 該型癌有如下特征：①青年人多見，女多于男（1.07:1）；②血清HBV標(biāo)志物多陰性；③血清AFP陰性；④不伴

5、肝硬變；⑤腫瘤常為單個(gè)，多位于肝左葉，瘤體內(nèi)可有鈣化灶或中心瘢痕；腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)體積常超過10cm。⑥分化程度好，生長緩慢；⑦切除后生存期長，平均32～68個(gè)月。該型肝癌在我國少見，在肝癌低發(fā)的某些西方國家多見。,,2、病理特點(diǎn) 腫瘤大多為單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，以癌細(xì)胞巢間出現(xiàn)大量平行排列的板層狀纖維組織及強(qiáng)嗜酸性顆粒狀的癌細(xì)胞漿為其主要病理特點(diǎn)。癌細(xì)胞索被平行的板層狀排列的膠質(zhì)纖維隔開，因而稱為纖維板層型肝細(xì)胞癌。,,3、CT表現(xiàn)CT表現(xiàn)

6、：呈巨塊型，邊緣可有分葉，CT平掃呈等或低密度灶，分界清楚，可有包膜，中央有星狀更低密度纖維瘢痕向周圍放射。動(dòng)脈期腫塊明顯強(qiáng)化，門靜脈期腫塊強(qiáng)化消退，中央瘢痕在動(dòng)脈期及門脈期無明顯強(qiáng)化，可見斑點(diǎn)狀鈣化。極少伴門靜脈瘤栓形成。FNH中央疤痕有延遲強(qiáng)化，而FLC的疤痕無強(qiáng)化。,纖維板層型肝癌,平掃示右肝前葉巨大類圓形稍低密度腫塊，與肝實(shí)質(zhì)分界清楚，并有包膜，中央有星狀低密度纖維瘢痕向周圍放射。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫塊明顯強(qiáng)化，中央疤痕無強(qiáng)化

7、。門脈期腫塊強(qiáng)化消退，中央疤痕仍無強(qiáng)化。,平掃,動(dòng)脈期,門脈期,纖維板層型肝癌,,平掃,動(dòng)脈期,門脈期,CT表現(xiàn)平掃顯示為邊緣較消楚的低密度區(qū)，可顯示內(nèi)部索條狀結(jié)構(gòu)和壞死區(qū)。病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化為其特點(diǎn)，鈣化多表現(xiàn)為點(diǎn)狀或小圓形，密度較高。且位于病灶內(nèi)部。病灶周圍的小衛(wèi)星灶也可同時(shí)發(fā)現(xiàn)。增強(qiáng)后的腫瘤實(shí)質(zhì)部分血供豐富，在動(dòng)脈期呈早期增強(qiáng)表現(xiàn)，而纖維間隔則為相對低密度。在延遲掃描時(shí)，中央疤痕區(qū)無增強(qiáng)，顯示更為清楚。,2.肝血管瘤,肝血管瘤在組織

8、學(xué)上分為海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤和毛細(xì)血管瘤。是肝臟最常見的良性腫瘤。肝臟的血管瘤多數(shù)為海綿狀血管瘤。多無臨床癥狀。病理表現(xiàn)：單發(fā)或多發(fā)，可位于肝包膜下，向外突出于肝表面，也可比較深在。腫瘤被覆結(jié)締組織被膜，與周圍肝組織分界清楚，由充滿血液的血管囊腔構(gòu)成，囊腔間有纖維性分隔。腫瘤可發(fā)生纖維化，鈣化及血栓形成。,,CT表現(xiàn)特點(diǎn)：病灶多為圓形或類圓形，邊界清楚但無假包膜。平掃呈均勻低密度，增強(qiáng)掃描早期病灶邊緣呈明顯的

9、不連續(xù)的結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化區(qū)域進(jìn)行性向中心擴(kuò)展。延遲掃描病灶呈高密度充填。較大的病灶中心可見始終不充填。,,血管瘤與其他富血供腫瘤的鑒別：①血管瘤的強(qiáng)化與血管相當(dāng)。②血管瘤在延遲影像上呈持續(xù)強(qiáng)化。③血管瘤有周圍結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，其環(huán)內(nèi)緣呈波浪狀，而肝轉(zhuǎn)移瘤其強(qiáng)化環(huán)內(nèi)緣凹凸不平。④血管瘤增強(qiáng)后呈進(jìn)行性持續(xù)性、向心性強(qiáng)化，無“周圍洗脫”現(xiàn)象。,血管瘤,,動(dòng)脈期,門脈期,延時(shí)期,平掃,,,血管瘤2,門脈期,動(dòng)脈期,平掃,延時(shí)期,3.肝腺瘤,肝腺

10、瘤包括肝細(xì)胞腺瘤賀膽管腺瘤，通常所指的腺瘤為肝細(xì)胞腺瘤，而肝膽管腺瘤因其常含有囊性成分，又稱為肝囊腺瘤。肝腺瘤多見于長期口服避孕藥的育齡期婦女，偶見于兒童和男性。病理表現(xiàn)：腫塊常較大（有時(shí)8~10cm）。單發(fā)，圓球形，邊界清晰，有包膜。位于肝臟外表面。易并發(fā)出血及囊變。,,CT診斷要點(diǎn)：平掃呈邊界清楚的低密度灶。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化。門脈期高或者等密度，延時(shí)期為低密度。少部分病例始終不強(qiáng)化，表現(xiàn)為低密度灶。,,肝腺

11、瘤1,,肝腺瘤2,動(dòng)脈期,平掃,門脈期,延時(shí)期,4.FNH,臨床表現(xiàn)：多見于30-60歲女性。與肝腺瘤的區(qū)別在于肝腺瘤無膽管存在，巨噬細(xì)胞少見。FNH無出血傾向。常無癥狀。病理特點(diǎn)：良性占位，常為單發(fā)，20%為多發(fā)。它是由結(jié)構(gòu)紊亂的正常肝細(xì)胞、肝巨噬細(xì)胞、血管和膽管等構(gòu)成。邊界清晰，無包膜。主要是由中央纖維疤痕和周圍增生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)與膽小管組成。缺乏正常的中央靜脈和脈管結(jié)構(gòu)，但穿行于纖維疤痕內(nèi)的血管豐富。,,CT診斷要點(diǎn)：平掃：呈

12、均質(zhì)的等密度或輕度低密度腫塊影， 少數(shù)呈等密度。動(dòng)脈期：明顯均勻強(qiáng)化，呈高密度。14%~44%的腫瘤中心可見星狀未強(qiáng)化的低密度纖維瘢痕組織。門脈期：動(dòng)態(tài)掃描有時(shí)可見離心性增強(qiáng)。中央疤痕門脈期均勻強(qiáng)化，呈高密度或低密度（中央疤痕強(qiáng)化延遲），延遲期呈高密度（因所含的粘液瘤樣間質(zhì)內(nèi)對比劑洗脫延遲）。,,,動(dòng)脈期,門脈期,平掃,延時(shí)期,,,FNH,延時(shí)期,FNH的鑒別診斷,FNH與腺瘤的鑒別：①動(dòng)脈期強(qiáng)化較腺瘤強(qiáng)。②門靜脈期較腺瘤更趨于等密

13、度。③較腺瘤更具均質(zhì)性。④FNH出血少見，而腺瘤出血常見。⑤腺瘤可出現(xiàn)脂肪變，而在FNH中罕見。FNH與纖維板層肝細(xì)胞癌的鑒別：①中央疤痕在T2WI上，F(xiàn)NH呈高信號(hào)，而纖維板層肝細(xì)胞癌呈低信號(hào)。②FNH的中央疤痕可有延遲強(qiáng)化，而纖維板層肝細(xì)胞癌中不出現(xiàn)。③FNH的中央疤痕較小。纖維板層肝細(xì)胞癌的中央疤痕較大，更具分葉，更具不均質(zhì)。④纖維板層肝細(xì)胞癌可見鈣化，而FNH罕見。,5.膽管癌（末梢型）,膽管癌以50歲以上男性多見，可分為肝

14、內(nèi)型（即肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌）和肝外型（包括肝門部膽管癌及肝外遠(yuǎn)側(cè)段膽管癌）。 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌富于纖維間質(zhì)。根據(jù)其發(fā)生部位又可分為末梢型膽管細(xì)胞癌及肝門部膽管細(xì)胞癌。末梢型膽管細(xì)胞癌大體病理與腺癌形態(tài)大致相同，與腺癌之肝轉(zhuǎn)移癌很類似，不易鑒別。腫瘤邊緣部存活癌細(xì)胞多而稍隆起，與肝組織之界線呈波狀。腫瘤中心富于纖維組織而堅(jiān)硬。,,臨床癥狀主要為：上腹痛及進(jìn)行性梗阻性黃疸。末梢型膽管細(xì)胞癌早期多無癥狀，晚期可有上腹部不適，肝大等

15、。,CT表現(xiàn)：平掃表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的低密度占位性病變，密度比較均勻。動(dòng)脈期：腫瘤邊緣呈輕度環(huán)狀強(qiáng)化。門靜脈期：于腫瘤邊緣顯示為低密度環(huán)，而中心表現(xiàn)為高密度灶。并可見腫瘤末梢側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的征象。延時(shí)期：延遲后強(qiáng)化逐漸明顯，呈持續(xù)性 。膽管細(xì)胞癌利于診斷的幾點(diǎn)：病史（膽道多發(fā)結(jié)石、CA199增高）；血供表現(xiàn)（周邊強(qiáng)化、延遲強(qiáng)化）；病變密度較低（CT值20-30HU）；肝左葉呈輕度萎縮表現(xiàn)，邊緣局部內(nèi)陷。,,,膽管細(xì)胞癌,

16、,,膽管癌,,,6.轉(zhuǎn)移瘤,肝臟是惡性腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官，為轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位之一。肝轉(zhuǎn)移的來源途徑包括：1.血行性轉(zhuǎn)移，經(jīng)門脈及肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移。2.鄰近臟器直接浸潤。3.經(jīng)腹膜種植。轉(zhuǎn)移瘤的病理標(biāo)本：呈白色，與周圍肝組織境界清楚，腫瘤中心多發(fā)生壞死，退變，而于表面形成中心性凹陷。。,,肝轉(zhuǎn)移癌的CT表現(xiàn)因原發(fā)癌及病理組織類型不同而異。平掃時(shí)：顯示為多發(fā)性大小不等的低密度腫瘤結(jié)節(jié)，也可為單發(fā)結(jié)節(jié)。多在低密度內(nèi)存在更低密度區(qū)域，從而顯示

17、為同心圓狀或等高線狀雙重輪廓為其特征。增強(qiáng)掃描：腫瘤境界清楚，邊緣部分可增強(qiáng)而密度增高。1cm大小轉(zhuǎn)移癌可出現(xiàn)類似環(huán)狀增強(qiáng)的表現(xiàn)。,,平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤、類癌、腎癌、胰島素瘤、甲狀腺癌等的肝轉(zhuǎn)移癌血供豐富，動(dòng)脈期及門脈期可見明顯腫瘤增強(qiáng)征象。有時(shí)候與肝細(xì)胞癌難以鑒別，但其總體以環(huán)狀增強(qiáng)為主要特征，再結(jié)合臨床診斷很重要。,,,結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移,動(dòng)脈期,門脈期,,平掃,,,動(dòng)脈期,門脈期,6.轉(zhuǎn)移瘤,,7、肝母細(xì)胞瘤,是原發(fā)于肝的一種高度惡

18、性胚胎源性上皮組織的腫瘤，好發(fā)于3歲以下的嬰兒和兒童,以1歲以下更多見。與乙型肝炎及肝硬變無關(guān)。特點(diǎn)是AFP明顯升高?；颊呖梢愿共磕[塊，貧血、腹水等癥狀，并可出現(xiàn)黃疸。病理特點(diǎn)：單個(gè)或多個(gè)瘤塊結(jié)構(gòu)，邊界清晰，可有包膜。大體病理分為：塊狀型、多結(jié)節(jié)型、彌漫型。,,CT特點(diǎn):（1）腫塊單發(fā)或多發(fā)，多為圓形或類圓形，平掃呈低密度灶，邊界清晰。（2）鈣化多見。 （3）增強(qiáng)掃描呈輕度到明顯強(qiáng)化，密度可高于周圍肝組織，亦可低于正常肝組織。

19、延遲掃描病灶呈等密度或低密度。,,,8.血管肉瘤,,血管肉瘤又稱惡性血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤，是一種肝血竇壁細(xì)胞異常增生所形成的原發(fā)性惡性腫瘤，肉眼觀腫瘤為灰棕色結(jié)節(jié)性腫塊，可多放，腫瘤易發(fā)生出血。 發(fā)病年齡50~60歲，男性多見。本病可為先天性血管內(nèi)皮惡變，也可為后天發(fā)生。有報(bào)告發(fā)現(xiàn)腫瘤與酒精性肝硬變及接觸放射性物質(zhì)有關(guān)。肝血管肉瘤預(yù)后差，早期常發(fā)生肺、骨轉(zhuǎn)移。,,CT診斷要點(diǎn)：平時(shí)呈低密度腫塊灶，境界多較清楚。增強(qiáng)掃描早期病變示邊緣強(qiáng)化

20、，隨著時(shí)間的延伸，強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)張，仍為低密度。表現(xiàn)與海綿狀血管瘤相似，但與之相比，腫瘤染色、增強(qiáng)更為顯著，內(nèi)部結(jié)構(gòu)形態(tài)更為復(fù)雜，并可為多發(fā)性病變，彌漫性侵及全肝。且有惡性征象。,,,平掃,增強(qiáng),增強(qiáng),CT平掃見肝臟彌漫性增大，密度不均勻減低，左肝外葉密度相對不均勻增高；增強(qiáng)CT，肝內(nèi)彌漫性小團(tuán)塊狀，團(tuán)片狀增強(qiáng)。,9、上皮樣血管內(nèi)皮瘤（EHE）,EHE發(fā)生于肝臟，較少見，典型的發(fā)病年齡為10-20歲，也見于成人，好發(fā)于女性。病理表

21、現(xiàn)為潛在惡性，病灶以多灶性，多中心性為主，且不會(huì)自行消亡。腫瘤由上皮樣和樹突細(xì)胞組成，中心有明顯的纖維間質(zhì)。病灶周邊強(qiáng)化外圍可見有低密度的暈環(huán)征。,,CT特點(diǎn)：肝外圍、靶樣強(qiáng)化、包膜回縮。腫瘤多位于肝臟的周邊區(qū)域，肝臟包膜無膨隆。CT平掃為低密度影，病灶中心更低密度，約20％病灶可有鈣化，增強(qiáng)后動(dòng)脈期主要表現(xiàn)為周邊強(qiáng)化為主，延遲后腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)造影劑進(jìn)入，而中央低密度區(qū)無強(qiáng)化。,,,上皮樣血管內(nèi)皮瘤,平掃,動(dòng)脈期,門脈期,,,延時(shí)期,動(dòng)脈

22、期,門脈期,平掃,肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤,,,EHE與肝母細(xì)胞瘤的鑒別肝母細(xì)胞瘤為兒童最常見的肝臟惡性腫瘤，發(fā)病年齡1-5歲，罕見于新生兒。2.肝母細(xì)胞瘤血清AFP明顯增高。3.肝母細(xì)胞瘤CT平掃呈低密度，增強(qiáng)動(dòng)脈期多呈不均勻高的強(qiáng)化，門靜脈期洗脫低密度，與EHE的向心性強(qiáng)化、延遲期持續(xù)強(qiáng)化或強(qiáng)化減弱而呈等密度者不同。,10、錯(cuò)構(gòu)瘤,肝錯(cuò)構(gòu)瘤是一種極罕見的先天性肝臟腫瘤樣畸形。根據(jù)組成的組織多少，分為起源于內(nèi)胚層和起源于中胚層兩類;起

23、源于內(nèi)胚層者又分為實(shí)質(zhì)性錯(cuò)構(gòu)瘤（以肝細(xì)胞增生為主體）和膽管錯(cuò)構(gòu)瘤（以膽管和纖維膠原基質(zhì)的增生為主體）；起源于中胚層者又分為間質(zhì)性錯(cuò)構(gòu)瘤（以間質(zhì)性組織的增生為主體）和血管性錯(cuò)構(gòu)瘤（以血管和纖維組織的增生為主體）。,,腫瘤常發(fā)生于肝包膜下，多為單發(fā)，偶為多發(fā)性。腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬似橡皮，表面凹凸不平呈結(jié)節(jié)狀，切面呈棕灰色。顯微鏡下可見大量結(jié)締組織呈中心性星狀排列，肝細(xì)胞排列不規(guī)則，不形成肝小葉，膽管上皮及血管多數(shù)已纖維化。腫瘤與正常肝細(xì)胞間的界

24、線較清楚，一般無真正的包膜，但可形成假膜。腫瘤內(nèi)多有囊腫存在。,,CT表現(xiàn)特點(diǎn)：為囊實(shí)性包塊,鄰近結(jié)構(gòu)受壓移位。動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈不均勻強(qiáng)化,囊性部分不強(qiáng)化，門脈期及延時(shí)期逐漸呈等密度 。腫瘤內(nèi)有脂肪密度影為其特點(diǎn)。,,本病多見于幼兒，男女之比為3：1，早期無任何癥狀，隨腫瘤增大，上腹部可捫及堅(jiān)硬的腫塊，可隨呼吸上下移動(dòng)，通常無壓痛。腫瘤壓迫鄰近臟器，可引起惡心、嘔吐、便秘、腹脹等癥狀。本病的最佳治療方案是手術(shù)切除，預(yù)后良好。,,

25、肝錯(cuò)構(gòu)瘤的鑒別診斷,鑒別診斷:①肝癌:瘤灶內(nèi)有脂肪變性時(shí),分布彌散,界限不具體,常伴液化壞死和血管侵犯,而AML為成熟脂肪,常位于周邊。肝癌80%合并肝硬化及AFP陽性。②局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH):強(qiáng)化方式與AML相似,但AML中心CT強(qiáng)化?？梢姷焦?yīng)血管,磁共振呈流空低信號(hào)影,而FNH中心為纖維斑痕,隨延遲可逐漸強(qiáng)化或不強(qiáng)化。③肝脂肪瘤:完全由成熟的脂肪組織構(gòu)成。病理切面為均勻黃色脂肪,成分單一,見不到血管影。④肝血管瘤:CT、MRI

26、表現(xiàn)更加典型,表現(xiàn)為由周邊到中心的“充填式”、“快進(jìn)慢出”樣強(qiáng)化,MRI在T2WI相上呈現(xiàn)“燈泡征”。,11、肝硬化再生結(jié)節(jié),平掃多表現(xiàn)為高密度，增強(qiáng)掃描不同程度強(qiáng)化，延時(shí)掃描呈等密度。 小結(jié)節(jié)的RN 在螺旋CT 的平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中常不能發(fā)現(xiàn), 因?yàn)楦螌?shí)質(zhì)的密度都較均勻。少數(shù)大結(jié)節(jié)的RN 在增強(qiáng)掃描中可見, 表現(xiàn)為平衡期呈略低密度, 而更少數(shù)的較大的RN 在增強(qiáng)掃描的三期中均呈略低密度, 類似于少血供的HCC。,,肝硬化結(jié)節(jié)的病

27、理：肝細(xì)胞大量壞死，肝細(xì)胞肥大再生而形成肝硬化結(jié)節(jié)，同時(shí)伴有肝內(nèi)廣泛纖維化致肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，從而導(dǎo)致肝臟收縮、體積縮小及肝臟表面高低不平。纖維化，結(jié)節(jié)再生，變性壞死和脂肪變性等病理改變致肝臟密度的高低不均。病理上分為3型，直徑大于3cm的為大結(jié)節(jié)型，最大可達(dá)12cm，直徑位于1～3cm為小結(jié)節(jié)型，二者混存為混合型；有研究表明，肝硬化再生結(jié)節(jié)以門脈供血為主，缺乏動(dòng)脈供血。,,肝硬化再生結(jié)節(jié)平掃一般為等密度或高密度；注射造影劑后動(dòng)脈期強(qiáng)化不

28、明顯，在門脈期及延遲期肝硬化再生結(jié)節(jié)與肝實(shí)質(zhì)密度趨向一致，這是診斷肝硬化結(jié)節(jié)的主要征象；肝硬化結(jié)節(jié)是發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上的良性增生結(jié)節(jié)，肝硬化，脾大，腹水，脾、門靜脈迂曲也是診斷肝硬化再生結(jié)節(jié)的一個(gè)征象。肝臟的密度由平掃時(shí)的不均勻變?yōu)樵鰪?qiáng)后的均勻，這都是診斷肝硬化結(jié)節(jié)的重要征象。,肝硬化結(jié)節(jié)的鑒別診斷,需與肝癌鑒別，肝癌平掃絕大多數(shù)呈低密度，少數(shù)呈等密度或高密度，肝癌瘤灶內(nèi)的密度更低區(qū)有其多數(shù)性，多形性及多層面顯示的特征；腫瘤邊緣的“暈圈

29、征”和CT平掃邊緣不清而常規(guī)增強(qiáng)后緣變清楚且腫瘤隨之變小及周圍的“衛(wèi)星”結(jié)節(jié)直徑3～5cm時(shí)，其動(dòng)脈期強(qiáng)化一般是不均勻的，極少數(shù)是均勻的；增強(qiáng)過程癌結(jié)節(jié)造影劑的充盈呈“快進(jìn)快出”的表現(xiàn)。值得注意的是肝癌與肝硬化結(jié)節(jié)共存時(shí)，容易漏診。,,,12、肝紫癜癥（HP）,肝紫癜(peliosis hepatis)是一種較少見的肝臟良性病變，表現(xiàn)為肝臟多發(fā)的大小不等的充滿血液的囊腔。本病可見于任何年齡，但成人多見。 病理表現(xiàn)為：囊樣擴(kuò)大的肝竇狀隙

30、和與之相交通且充有血液的腔隙，伴有支持肝細(xì)胞和肝竇的網(wǎng)狀纖維破裂為特征。腔隙大小不等，小者1mm，大者可達(dá)3cm，HP的病因不明，可能與惡性疾病，慢性感染。藥物等有關(guān)。,,CT表現(xiàn)：病灶多發(fā)，大小自1mm至數(shù)厘米不等。平掃呈低密度，增強(qiáng)掃描：強(qiáng)化模式多樣，自周圍向中央擴(kuò)展或中央強(qiáng)化后離心擴(kuò)展，持續(xù)至延遲期。診斷特征：無腫塊效應(yīng)，病灶多樣性，自中央或周圍擴(kuò)展進(jìn)行性強(qiáng)化模式及強(qiáng)化延長。,,,動(dòng)脈期,門脈期,延時(shí)期,,HP與FNH鑒別要點(diǎn)

31、：FNH的典型CT和MRI非持續(xù)強(qiáng)化模式：動(dòng)脈期為均勻性強(qiáng)化，門脈期和延遲期病灶常為等密度。與HP鑒別常無困難。FNH的病灶中常有中央疤痕，其強(qiáng)化模式為：增強(qiáng)動(dòng)脈期呈相對低密度，門脈期密度或信號(hào)仍偏低，延遲期疤痕則可出現(xiàn)強(qiáng)化表現(xiàn)，HP則無中央疤痕。3。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)，HP病灶內(nèi)有時(shí)可因存在血栓而不強(qiáng)化。4。FNH如不鮮花典型的強(qiáng)化模式和中央疤痕時(shí)，則鑒別困難。,,HP與血管瘤鑒別要點(diǎn)：1.HP缺乏腫瘤效應(yīng)。2.HP有周圍性強(qiáng)化，且呈持續(xù)

32、性強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期和靜脈期強(qiáng)化更慢性。3. 血管瘤呈向心性強(qiáng)化的病灶常較大，有明顯占位效應(yīng)。4.血管瘤增強(qiáng)早期常呈周邊結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，且為非持續(xù)性。HP與富血供的轉(zhuǎn)移瘤鑒別要點(diǎn)：1.肝轉(zhuǎn)移性腫瘤一般為非持續(xù)性強(qiáng)化（動(dòng)脈期強(qiáng)化，門靜脈期和延遲期強(qiáng)化消退）。2.含纖維成分較多的富血管肝轉(zhuǎn)移性腫瘤，亦可見門靜脈期和延遲期仍強(qiáng)化。3.結(jié)合臨床病史和臨床癥狀易做出鑒別。,肝臟動(dòng)脈期周邊強(qiáng)化病變的CT診斷,,13.肝炎性假瘤,病因：肝臟炎性假瘤少見，發(fā)病

33、情況不詳，腫瘤都以纖維結(jié)締組織增生伴大量炎性細(xì)胞浸潤而形成的結(jié)節(jié)狀病變。目前認(rèn)為與自身免疫性疾病、硬化性膽管炎、潰瘍性結(jié)腸炎等有關(guān)．基本病理特征是：炎性增生腫塊主要由纖維基質(zhì)和漿細(xì)胞為主的各種慢性炎性細(xì)胞浸潤所構(gòu)成的局灶性病變，多呈圓形或橢圓形直徑1～25cm 。,CT表現(xiàn),CT平掃均為低密度占位，增強(qiáng)后動(dòng)脈像基本不出現(xiàn)強(qiáng)化，中晚期邊緣和中間部出現(xiàn)局灶性充填，這點(diǎn)和肝癌有明顯區(qū)別，因?yàn)楦伟┭﹣碜愿蝿?dòng)脈。而肝膽管細(xì)胞癌其強(qiáng)化后改變基本

34、和肝炎性假瘤相同，均在門靜脈期出現(xiàn)邊緣強(qiáng)化和瘤體中間局灶性強(qiáng)化。,,,,,14、肝臟結(jié)核,肝結(jié)核主要是由全身粟粒性結(jié)核循肝動(dòng)脈血流入肝和消化道結(jié)核桿菌經(jīng)門靜脈入肝造成感染。只有當(dāng)機(jī)體免疫力極度低下，大量結(jié)核桿菌侵入肝臟時(shí)才致病。近年來，HIV感染者肝結(jié)核發(fā)病率明顯增加，提示細(xì)胞免疫與肝結(jié)核關(guān)系密切。 肝結(jié)核的基本病理變化為肉芽腫，在不同的病變階段可表現(xiàn)為不同的形式，包括干酪樣壞死、液化壞死、纖維組織增生及鈣化等。同時(shí)并存的肉芽

35、腫可以融合形成較大的形狀不規(guī)則的纖維囊性包裹的干酪樣膿腫。,CT表現(xiàn)：發(fā)生在肝實(shí)質(zhì)的結(jié)核大致可分為：粟粒型、結(jié)節(jié)型和混合型。(1)粟粒型：較常見，為多發(fā)或彌漫粟粒狀小結(jié)節(jié)灶(直徑≤2cm)，常為全身結(jié)核的一部分，臨床診斷并不十分困難。影像學(xué)可見肝腫大和細(xì)小結(jié)節(jié)灶。對非鈣化性病灶直徑 2 cm，較少見，由粟粒灶或細(xì)小結(jié)節(jié)灶融合而成，因易于發(fā)現(xiàn)而國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道多為這一類型。若結(jié)核性肉芽腫液化壞死不明顯或病灶以纖維組織為主， CT表現(xiàn)為

36、低密度腫塊影，病灶可呈輕度邊緣強(qiáng)化，影像學(xué)表現(xiàn)無特征，診斷困難。當(dāng)結(jié)核性肉芽腫內(nèi)鈣鹽沉著時(shí)，可在病灶內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀甚至“粉末狀”鈣化灶，有一定的特征性。(3)混合型：即粟粒大結(jié)節(jié)型，CT表現(xiàn)為多發(fā)粟粒狀鈣化伴單發(fā)結(jié)節(jié)狀低密度灶。多發(fā)不同密度改變的病灶為肝結(jié)核較為特征的CT征象。這種表現(xiàn)反映肝結(jié)核同時(shí)存在不同病理時(shí)期的病灶，包括結(jié)核性肉芽腫、液化壞死、纖維化或鈣化。,肝臟結(jié)核,,需與肝結(jié)核鑒別的疾病有:,①肝膿腫:單發(fā)或多發(fā)圓形或不規(guī)則

37、形低密度區(qū),單房或多房,部分病灶內(nèi)見氣體影,增強(qiáng)掃描呈單環(huán)或多環(huán)狀強(qiáng)化,具有特征性; ②肝轉(zhuǎn)移瘤:肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見多發(fā)圓形類圓形低密度區(qū),有時(shí)病灶呈囊性或病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化,增強(qiáng)掃描,病灶邊緣不規(guī)則強(qiáng)化,門靜脈期病灶均勻或不均勻強(qiáng)化,但低于正常肝實(shí)質(zhì);③膽管細(xì)胞癌:CT 平掃為低密度灶,部分病灶內(nèi)有不規(guī)則的高密度鈣化灶,其特點(diǎn)是鈣化位于病灶內(nèi),數(shù)目多而小,密度高形態(tài)不規(guī)則;增強(qiáng)后病灶不均勻強(qiáng)化,但增強(qiáng)程度低于正常肝實(shí)質(zhì);④纖維板層樣肝

38、細(xì)胞癌:CT 平掃為邊緣清晰的低密度區(qū),可顯示內(nèi)部條索狀結(jié)構(gòu)和壞死區(qū),病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化為其特點(diǎn),鈣化呈點(diǎn)狀或小圓形,密度較高且位于病灶內(nèi),病灶周圍可出現(xiàn)小的衛(wèi)星灶,形成一個(gè)多結(jié)節(jié)的病灶。,15、肝膿腫,肝膿腫可由溶組織阿米巴原蟲或細(xì)菌感染所引起。阿米巴肝膿腫的發(fā)病與阿米巴結(jié)腸炎有密切關(guān)系，且膿腫大多數(shù)為單發(fā)；細(xì)菌性肝膿腫的細(xì)菌侵入途徑除敗血癥外，可由腹腔內(nèi)感染直接蔓延所引起，亦可因臍部感染經(jīng)臍血管，門靜脈而入肝臟，膽道蛔蟲亦可為引起細(xì)菌性

39、肝膿腫的誘因。常見的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌，鏈球菌等。此外，在開放性肝塤傷時(shí)，細(xì)菌可隨致傷異物或從創(chuàng)口直接侵入引起肝膿腫；,,肝膿腫的病理改變?yōu)楦谓M織局部充血、水腫、蜂窩織炎，繼而壞死、液化形成膿腔。膿腫壁由炎癥充血帶或纖維肉芽組織形成。,,臨床主要表現(xiàn)為發(fā)燒和肝區(qū)疼痛。實(shí)驗(yàn)室檢查一般可伴有白細(xì)胞增高。,肝膿腫的典型CT 表現(xiàn)為：a）肝內(nèi)低密度占位，邊緣多模糊，內(nèi)可見分隔及氣體；b）增強(qiáng)后低密度病灶周邊可見環(huán)形強(qiáng)化，可以是單環(huán)、

40、雙環(huán)和三環(huán)。單環(huán)為膿腫壁，雙環(huán)代表膿腫壁（內(nèi)環(huán)）和周圍水腫帶（外環(huán)），三環(huán)則表示除外環(huán)水腫帶外，膿腫壁有內(nèi)外兩層構(gòu)成，外層（中環(huán)）一般為纖維肉芽組織，強(qiáng)化最明顯，內(nèi)層（內(nèi)環(huán)）由炎癥組織構(gòu)成；c）增強(qiáng)后膿腫內(nèi)分隔強(qiáng)化，呈“簇狀征”：是指肝內(nèi)呈蜂窩狀的小低密度膿腫;d）“肝段強(qiáng)化”征：是指動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期膿腫旁的一過性強(qiáng)化。e）膽源性肝膿腫的特征性改變?yōu)椋耗撃[與擴(kuò)張的膽管相通或緊鄰、膽系積氣、膽系結(jié)石.,肝膿腫,肝膿腫,,肝膿

41、腫的鑒別診斷,1.原發(fā)性肝癌及肝轉(zhuǎn)移瘤:肝膿腫與原發(fā)性肝癌平掃同為低密度的病灶,增強(qiáng)掃描有助于鑒別診斷。原發(fā)性肝癌在動(dòng)脈期出現(xiàn)明顯強(qiáng)化,但是持續(xù)時(shí)間短,呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”的特點(diǎn),一般不會(huì)出現(xiàn)持續(xù)強(qiáng)化及病灶縮小。少數(shù)肝轉(zhuǎn)移瘤可表現(xiàn)全部或部分囊變,增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化,與肝膿腫相似,但肝轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)一過性肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化的概率明顯低于肝膿腫,具有“族形征”“病灶縮小征”。2.肝血管瘤:肝血管瘤在增強(qiáng)早期有邊緣不規(guī)則強(qiáng)化,周圍肝組織正常,不會(huì)出現(xiàn)明顯強(qiáng)化