痤瘡的治療進(jìn)展

1、痤瘡治療近況及進(jìn)展,,病理生理學(xué)因素,主要與皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的堵塞、細(xì)菌感染和炎癥反應(yīng)等因素密切相關(guān) 痤瘡發(fā)生的基本病理生理基礎(chǔ)是皮脂腺的快速發(fā)育和皮脂的過量分泌，而皮脂腺的發(fā)育是直接受雄性激素支配的進(jìn)入青春期后雄性激素特別是睪酮的水平快速上升，睪酮在皮膚中經(jīng)5-α還原酶的作用轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，后者與皮脂腺細(xì)胞的雄激素受體結(jié)合促進(jìn)皮脂腺發(fā)育并產(chǎn)生大量皮脂 皮脂主要由角沙烯、蠟酯、甘油三酯和少量固醇及膽固醇組成，

2、痤瘡患者的皮脂中，蠟酯含量較高，亞油酸含量較低，而亞油酸含量的降低可使毛囊周圍的必需脂肪酸減少，并促使毛囊上皮的角化。,病理生理學(xué)因素,毛囊皮脂腺導(dǎo)管的異常角化是另一個(gè)重要因素 粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的擴(kuò)大，這種擴(kuò)張繼發(fā)于異常角化的角層細(xì)胞。在毛囊漏斗下部，角質(zhì)形成細(xì)胞細(xì)胞中板層顆粒減少，代之以大量張力細(xì)絲、橋粒和脂質(zhì)包含體，這種角質(zhì)細(xì)胞不易脫落，導(dǎo)致角層增厚和角質(zhì)物堆積，使得毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、皮脂排出障礙，最終形成角

3、質(zhì)栓即微粉刺。,病理生理學(xué)因素,大量皮脂的分泌和排出障礙繼發(fā)細(xì)菌感染 毛囊中存在多種微生物如痤瘡丙酸桿菌、白色葡萄球菌和糠秕馬拉色菌，其中以痤瘡丙酸桿菌為最重要，該菌為厭氧菌，皮脂的排出受阻正好為其創(chuàng)造了良好的局部厭氧環(huán)境，使得痤瘡丙酸桿菌大量繁殖，痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的脂酶可分解皮脂中的甘油三酯，產(chǎn)生游離脂肪酸，后者是導(dǎo)致痤瘡炎癥性損害形成的主要因素。此外，痤瘡丙酸桿菌還可產(chǎn)生多肽類物質(zhì)，趨化嗜中性白細(xì)胞、活化補(bǔ)體和使白細(xì)胞釋

4、放各種酶類，誘發(fā)或加重炎癥。,病理生理學(xué)因素,除上述因素外，部分患者痤瘡的發(fā)生還與機(jī)體的免疫狀況等有關(guān)，特別是在一些特殊類型的痤瘡如聚合性痤瘡和爆發(fā)性痤瘡，免疫反應(yīng)發(fā)揮重要作用。,痤瘡的分級(jí),根據(jù)痤瘡皮損性質(zhì)及嚴(yán)重程度可將痤瘡分為三度、四級(jí)：1級(jí)（輕度）：僅有粉刺2級(jí)（中度）：除粉刺外還有炎性丘疹3級(jí)（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰4級(jí)（重度）：除粉刺、炎性丘疹、膿皰外還有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕,痤瘡的局部治療,局部清洗：

5、 應(yīng)注意清水洗臉，除去皮膚表面的油脂及皮屑和細(xì)菌的混合物，但不能過分清洗。忌用手?jǐn)D壓、搔抓粉刺，此外，忌用油脂類、粉類護(hù)膚美容化妝品及含有激素成分的軟膏和霜?jiǎng)?維A酸類,a) 0.025%~0.1%維A酸霜或凝膠：此劑可以調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，使粉刺溶解和排出。開始用藥5-12d時(shí)皮膚有輕度刺激反應(yīng)，如局部潮紅、脫屑繃緊或燒灼感，但逐漸可以消失。故應(yīng)從低濃度開始，每日晚上應(yīng)用一次，避免光照后增加刺激性，癥狀改善后每

6、周外用1次。b)  13-順維A酸凝膠：調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，減少皮脂分泌，每日1-2次,維A酸類,c)    第三代維A酸類藥：0.1%阿達(dá)怕林凝膠，每晚一次，治療輕、中度痤瘡有較好治療。0.1%他扎羅丁乳膏或凝膠，隔天晚上使用一次，以減少局部刺激。,過氧化苯甲酰,此藥為過氧化物，外用后緩慢釋放出新生態(tài)和苯甲酸，可殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂作用?？膳涑?.5%、

7、5%和10%不同濃度洗劑、乳劑或凝膠，應(yīng)從低濃度開始應(yīng)用。含5%過氧化苯甲酰及3%紅霉素的凝膠可提高療效。,外用抗生素,紅霉素、氯霉素或氯潔霉素，用酒精或丙二醇配制，濃度為1%-2%，療效較好。1%氯林可霉素磷酸酯溶液系不含油脂和酒精的水溶性乳液，適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。1%鹽酸氯林可霉素溶液也同樣有效。,壬二酸：,能減少皮膚表面、毛囊及皮脂腺內(nèi)的菌群，尤其是對(duì)痤瘡丙酸桿菌有抑制作用及粉刺溶解作用，對(duì)不同類型的痤瘡均有效?？膳渲?/p>

8、成15%-20%霜外用，其副作用為局部紅斑與刺痛。,二硫化硒,2.5%二硫化硒洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細(xì)菌的作用，可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后，將藥液略加稀釋，均勻地涂布于脂溢明顯的部位，約20分鐘后再用清水洗滌。      5%~10%硫磺洗劑：具有調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的分化、降低皮膚游離脂肪酸等作用，對(duì)痤瘡丙酸桿菌亦有一定的抑制作用。,痤瘡的系統(tǒng)抗生素治療,

9、在眾多定植的微生物中，只有活的痤瘡丙酸桿菌明確與痤瘡炎癥反應(yīng)加重密切關(guān)聯(lián)，故選擇針對(duì)痤瘡丙酸桿菌敏感的抗生素是重要的出發(fā)點(diǎn)。除感染引起的炎癥外，免疫和非特異性炎癥反應(yīng)也參與痤瘡炎癥性損害的形成過程中，因此既能抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖又兼顧非特異性抗炎癥作用的抗生素要優(yōu)先考慮。,痤瘡的系統(tǒng)抗生素治療,依據(jù)抗生素藥代動(dòng)力學(xué)，首選四環(huán)素類，其次大環(huán)內(nèi)酯類，其他如復(fù)方新諾明和甲硝唑也可酌情使用，但β-內(nèi)酰胺類抗生素不宜選擇。四環(huán)素口服吸收差，對(duì)痤瘡

10、丙酸桿菌的敏感性低，第二代四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素和賴甲四環(huán)素應(yīng)優(yōu)先選擇，兩者不宜互相替代。對(duì)系統(tǒng)性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、羅紅霉素、左氧氟沙星等應(yīng)注意避免選擇。,痤瘡的系統(tǒng)抗生素治療,藥物的劑量和療程 通常米諾環(huán)素和多西環(huán)素每日劑量為100-200mg，可以一次或分2次口服；四環(huán)素每日1.0g，分2次空腹口服；紅霉素1.0g，分2次口服。療程不少于6周，但不宜超過12周。,痤瘡的系統(tǒng)維A酸治療,口服異維

11、A酸的指征：1)        嚴(yán)重的結(jié)節(jié)性囊腫性痤瘡及其變異形式2)        伴有瘢痕形成的炎性痤瘡3)        對(duì)以下治療沒有效果的中度至重度的痤瘡，采用聯(lián)合療 法3個(gè)月，包括全身應(yīng)用四環(huán)素者4)&#

12、160;       伴有嚴(yán)重心理壓力的痤瘡患者（毀容恐懼癥）5)        革蘭陰性菌毛囊炎6)        頻繁復(fù)發(fā)的需要重復(fù)和長(zhǎng)程全身應(yīng)用抗生素者7)      

13、  由于某種原因想迅速痊愈的少數(shù)患者,痤瘡的系統(tǒng)維A酸治療,常用劑量為0.25-0.5/kg/d，為了減少副作用，劑量不應(yīng)超過0.5/kg/d。療程決定于患者的體重和每日所用的劑量。最小累積劑量是以60mg/kg為目標(biāo)，但如果累積劑量達(dá)到60mg/kg尚未取得滿意療效時(shí)，可以增加至75mg/kg，。然而即使一度痤瘡?fù)耆宄?，在尚未達(dá)到60mg/kg時(shí)就停止使用異維A酸，則永久性治愈的幾率會(huì)顯著降低。也有所謂的沖擊療法，就是每月

14、的最初7天，每天使用0.5g/kg，這種方法曾經(jīng)在完成全療程后仍然復(fù)發(fā)者、慢性、病程遷延和治療抵抗的痤瘡患者中有較好的療效。,系統(tǒng)維A酸治療的副作用,致畸胎作用：治療前一個(gè)月應(yīng)嚴(yán)格避孕，直至治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)妊娠試驗(yàn)陰性。如果在治療中懷孕的話，必須進(jìn)行流產(chǎn)。 抑郁癥狀：有抑郁病史或家族史的患者用藥要謹(jǐn)慎。一旦發(fā)生情緒波動(dòng)或出現(xiàn)任何抑郁癥狀，應(yīng)馬上停藥。 其他副作用：主要是皮膚粘膜干燥、暫時(shí)的痤瘡加重。5%光敏感，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，夜

15、盲，重度脫發(fā)，血甘油三酯可能升高。治療開始前進(jìn)行肝功能和血脂檢查，并在治療一個(gè)月后復(fù)查。長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可能引起骨骺畸形，如骨質(zhì)增生、脊髓韌帶鈣化、骨質(zhì)疏松,系統(tǒng)維A酸治療的副作用,異維A酸不要和四環(huán)素類藥物同時(shí)應(yīng)用，也不要系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)激素，因?yàn)閮烧哂袇f(xié)同誘發(fā)顱內(nèi)壓升高的可能。維胺脂也可以替代異維A酸，但口服吸收稍差，起效慢，副作用相對(duì)較輕。,痤瘡的激素治療,雌性激素：包括雌激素和孕激素兩大類目前認(rèn)為雄激素在痤瘡發(fā)病中起一定作用，女性

16、中重度痤瘡患者，如果同時(shí)伴有雄激素水平過高、雄激素活動(dòng)旺盛的表現(xiàn)（皮脂溢出、痤瘡、多毛、雄激素源性脫發(fā)：縮寫為SAHA）或存在多囊卵巢綜合癥（PCO），應(yīng)及早應(yīng)用雌孕激素治療。對(duì)于遲發(fā)型痤瘡及在月經(jīng)期前痤瘡明顯加重的女性患者也可以考慮聯(lián)合使用避孕藥。美國(guó)FDA批準(zhǔn)避孕藥用于治療15歲以上女性痤瘡。,口服雌孕激素治療痤瘡的作用機(jī)理：,1)  雌激素： a) 通過減少卵巢和腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌

17、 過多，同時(shí)刺激肝臟的性激素結(jié)合球蛋白合成（SABG），降低血清中活性雄激素的濃度，起到抗皮脂分泌作用。 b)  雌激素可以增加SHBG的量，減少游離睪酮的量 c) 雌激素有縮小皮脂腺的體積并抑制皮脂腺細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)合成的作用,口服雌孕激素治療痤瘡的作用機(jī)理：,2) 孕激素 a) 為5α還原酶抑制劑，它可以通過負(fù)反饋抑制作用，使血漿中的睪酮和脫氫睪酮量降低 b) 

18、60;可以抑制皮脂腺細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞轉(zhuǎn)化睪酮的能力 c)  醋酸環(huán)丙孕酮還可以阻斷雄激素與其受體結(jié)合3) 雌激素和孕激素還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂分 泌和抑制粉刺生成。,藥物的選擇,達(dá)英-35（每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg+炔雌酚35ug）： 在月經(jīng)的第1天開始每天服用1粒，連用21天，停藥7天，再次月經(jīng)后重復(fù)用藥21天，連用2-3個(gè)月后有效，療程3-4月。對(duì)于皮脂溢出特別多的患者，常規(guī)避孕

19、藥治療效果往往不好，可以在口服達(dá)英-35的基礎(chǔ)上，在月經(jīng)周期的5-14天額外服用50-100mg的醋酸環(huán)丙氯地孕酮，療效可以明顯提高。不良反應(yīng)有少量子宮出血、乳房脹痛、上腹部不適及面部發(fā)紅、體重增加、深靜脈血栓、出現(xiàn)黃褐斑等。,其他抗雄激素治療,安體舒通：又稱螺內(nèi)酯，是醛固酮類化合物。作用機(jī)理：1)  競(jìng)爭(zhēng)性抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結(jié)合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長(zhǎng)和皮脂分泌2) 抑制5α還原

20、酶，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)換。推薦劑量是1-2mg/kg/d，療程是3-6月。副作用是月經(jīng)不調(diào)（發(fā)生幾率與劑量呈正相關(guān)）、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏或頭痛和高鈣血癥。孕婦禁用。不推薦男性患者使用，用后可能出現(xiàn)乳房發(fā)育。乳房脹痛等癥狀。甲氰咪胍（西咪替?。河腥醯目剐奂に刈饔茫芨?jìng)爭(zhēng)性阻斷二氫睪酮與其受體結(jié)合，但不影響血清雄激素水平，從而抑制皮脂分泌。推薦劑量200mg/次，tid，療程4-6周。,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素具有抑制腎上腺皮

21、質(zhì)功能亢進(jìn)引起雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用?？诜瞧べ|(zhì)激素主要用于暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡。因?yàn)檫@些類型的痤瘡?fù)瓦^度的免疫、炎癥反應(yīng)有關(guān)，短暫使用糖皮質(zhì)激素可以起到免疫抑制及抗炎的作用。但應(yīng)注意，糖皮質(zhì)激素本身可以誘發(fā)痤瘡?？诜H用于炎癥較嚴(yán)重的患者，而且是小劑量、短期使用。,糖皮質(zhì)激素的用法,①暴發(fā)性痤瘡，潑尼松20-30mg/d，維持4-6周，之后2周內(nèi)逐漸減量，之后開始口服維A酸。②聚合性痤瘡或暴發(fā)性痤瘡在口服維A酸治療時(shí)

22、出現(xiàn)病情加重，潑尼松20-30mg/d，持續(xù)2-3周，之后6周內(nèi)逐漸減量；同時(shí)停用口服維A酸或減量至0.25mg/kg/d，然后根據(jù)病情變化增加或減少劑量。③潑尼松5mg/d或地塞米松0.375-0.75mg/d，每晚服用，可以抑制促腎上腺激素清晨的高分泌，抑制腎上腺和卵巢產(chǎn)生雄激素，好轉(zhuǎn)后逐漸減量。對(duì)于在月經(jīng)前加重的痤瘡患者，可以在月經(jīng)前10天開始用潑尼松5mg/d至月經(jīng)來潮為止。Fisher等認(rèn)為大劑量的糖皮質(zhì)激素有抗炎作用，小劑

23、量則有抗雄激素作用。,痤瘡的中藥治療,中藥療法應(yīng)分型論治，隨癥加減。 紅色丘皰疹型痤瘡治宜清泄肺胃，膿皰性痤瘡治宜解毒散結(jié)，月經(jīng)前痤瘡治宜調(diào)理沖任法，對(duì)聚合性痤瘡、愈后色素沉著或瘢痕者，治宜活血散瘀法。,痤瘡的物理治療,光動(dòng)力療法（PDT）： 使用特定波長(zhǎng)的光激活痤瘡丙酸桿菌代謝的卟啉，通過光毒性反應(yīng)、誘導(dǎo)細(xì)胞死亡以及刺激巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、促進(jìn)皮損自愈來達(dá)到治療痤瘡的目的。目前臨床上使用單純藍(lán)光（415nm）、藍(lán)光與

24、紅光（630nm）聯(lián)合療法以及紅光+5-ALA療法治療各種尋常性痤瘡。 治療方案：每周治療1-2次，藍(lán)光能量為48J/cm2，紅光為126 J/cm2，治療4-8次為一個(gè)療程。治療過程中有輕微的瘙癢，治療后部分患者出現(xiàn)輕微脫屑，未發(fā)現(xiàn)有明顯的副作用。實(shí)驗(yàn)證明光動(dòng)力療法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、減少粉刺和炎性皮損數(shù)量、促進(jìn)組織修復(fù)。,痤瘡的物理治療,果酸療法：果酸在自然界中廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，分子量

25、小，無毒無臭，滲透性強(qiáng)，作用安全，不破壞表皮屏障功能。果酸的的作用機(jī)理是通過干擾細(xì)胞表面的結(jié)合力來降低角質(zhì)形成細(xì)胞粘著性，加速表皮細(xì)胞脫落與更新，同時(shí)刺激真皮膠原合成，增強(qiáng)保濕功能。果酸濃度越高，作用時(shí)間越長(zhǎng)，其效果越好，但相對(duì)不良反應(yīng)也越大。治療方案：應(yīng)用濃度20%、35%、50%、70%的果酸（羥基乙酸）治療痤瘡每2-4周一次，4次為一療程。炎性皮損和非炎性皮損具有不同程度減退，消退率20-61%。增加治療次數(shù)可提高療效。,痤瘡的物

26、理治療,激光療法 1450nm激光、強(qiáng)脈沖光（IPL）、脈沖染料激光和點(diǎn)陣激光是目前治療痤瘡及痤瘡疤痕的有效方法之一，也可與藥物聯(lián)合治療。1450nm激光是FDA批準(zhǔn)用于痤瘡治療的激光。強(qiáng)脈沖光可以幫助炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。點(diǎn)陣激光對(duì)于痤瘡疤痕有一定程度的改善。,其他治療,1)  粉刺挑除 這是目前粉刺治療的有效方法之一，但必需同時(shí) 使用藥物治療，從根本上抑制粉刺的產(chǎn)生和發(fā)展2) 

27、結(jié)節(jié)/囊腫內(nèi)皮質(zhì)激素注射 有助于炎癥的迅速消除，是治療較大的結(jié)節(jié)和囊腫非常有效的辦法3)  囊腫切開引流 對(duì)于非常大的囊腫，切開引流是避免日后皮損機(jī)化并形成疤痕的有效方法,痤瘡的分級(jí)治療,1級(jí)：一般采用局部治療。如果僅有粉刺，外用維A酸類制劑是最佳的選擇。一些具有角質(zhì)剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品也可以作為輔助治療的手段來使用。2級(jí)：通常采用1級(jí)痤瘡的治療方法，但對(duì)炎癥性丘疹和膿皰較多，

28、局部治療效果不佳者可使用口服抗生素治療。此類痤瘡也可采用聯(lián)合治療，如口服抗生素加外用維A酸類制劑，加上藍(lán)光、光動(dòng)力、果酸療法等物理治療方法。,痤瘡的分級(jí)治療,3級(jí)：聯(lián)合使用口服抗生素加上外用維A酸類制劑，也可同時(shí)外用過氧化苯甲酰。 對(duì)要求避孕的或有其他婦科指針的女性病人激素療法的應(yīng)用也有很好的效果。其他聯(lián)合治療方法也可以應(yīng)用（如紅藍(lán)光、光動(dòng)力療法等） 聯(lián)合治療要注意四環(huán)素類和異維A酸藥物間的相互作用和配伍禁忌以及光敏感的

29、產(chǎn)生。效果不佳者可單獨(dú)口服異維A酸治療，也可同時(shí)外用過氧化苯甲酰。對(duì)系統(tǒng)應(yīng)用抗生素需要3個(gè)月以上者，加用過氧化苯甲酰這類不引起細(xì)菌耐藥的抗菌制劑很有必要，可防止和減少耐藥性的產(chǎn)生。,痤瘡的分級(jí)治療,4級(jí)：口服異維A酸是這類患者最有效的治療方法，可用作一線治療。對(duì)炎癥性丘疹和膿皰較多者，也可以先采用系統(tǒng)應(yīng)用抗生素和外用過氧化苯甲酰聯(lián)合治療，待這些皮損明顯改善后改用口服異維A酸治療余下的囊腫和結(jié)節(jié)等皮損。也可試用上述第3級(jí)痤瘡所使用的方法和

30、本指南中介紹的聯(lián)合治療方法。無論哪一級(jí)的痤瘡，癥狀改善后的維持治療都很重要的。維持治療一般單獨(dú)外用維A酸類制劑。,痤瘡的聯(lián)合治療,聯(lián)合治療的原則：1) 口服抗生素應(yīng)與局部外用維A酸聯(lián)用應(yīng)用，能作用于3種發(fā)病因素2) 口服抗生素不應(yīng)與局部抗生素聯(lián)用（增加細(xì)菌耐藥而不增加療效）3) 過氧化苯甲?；蚓植坑镁SA酸與口服抗生素聯(lián)合使用，可降低耐藥的發(fā)生4) 當(dāng)需要長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素時(shí)應(yīng)聯(lián)合外用過氧化苯甲酰5

31、) 外用維A酸與過氧化苯甲酰聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可以每隔日用一種藥物或兩種藥物 早晚交替使用。,痤瘡的維持治療,維持治療的重要性： 目前所有針對(duì)痤瘡的治療方法僅僅是抑制其發(fā)病過程，而不是治愈痤瘡。因此，有必要在所有的治療后進(jìn)行維持治療。在最初的系統(tǒng)治療完成后，局部使用維A酸是維持治療的主要方法，在伴有炎癥性損害時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用過氧化苯甲酰。 維持治療的必要性： 微粉刺是所有痤瘡損害的早期病理過程 痤瘡清除后微粉刺的形

32、成過程是永久和持續(xù)的 避免微粉刺的形成具有預(yù)防效果 維A酸的主要作用機(jī)制是干預(yù)微粉刺的病理過程,痤瘡的維持治療,維持治療方案 局部外用維A酸：是維持治療的主要選擇 維持治療的時(shí)間：6-12個(gè)月 過氧化苯甲酰：與局部維A酸聯(lián)合應(yīng)用可降低抗生素治療的耐藥 第二線選擇：壬二酸和水楊酸。,痤瘡的行為治療,1）有規(guī)律的生活2）保持心理平衡3）保持飲食平衡4）注意清潔保養(yǎng)5）不用手?jǐn)D粉刺6）投醫(yī)?？茖＜?痤瘡的發(fā)病機(jī)制