bnc腦血管病臨床指南腦梗塞ppt課件

1、BNC腦血管病臨床指南,腦梗塞,QIAOXINGMAO整理,1,腦梗塞,血流減少80%會(huì)發(fā)生腦缺血。其中心源性梗死占20~30%，動(dòng)脈硬化性梗死占14~40%，腔隙性腦梗死占15~30%，其他為血液動(dòng)力學(xué)（分水嶺）梗死及其他原因等。,2,腦梗塞診斷,明確是否腦梗死 臨床上突然出現(xiàn)的腦局灶性癥狀和體征都要懷疑腦梗死的可能，容易之相混淆的是腦出血，區(qū)別腦梗死與腦出血的最可靠方法是頭CT和／或MRI，其他臨床方法均不能作為確診方法。,3,腦梗

2、塞診斷,鑒別診斷 診斷腦梗死時(shí)同時(shí)要區(qū)別于腦腫瘤、暈厥、癲癇、慢性硬膜下血腫等。,4,腦梗塞診斷,尋找腦梗死的危險(xiǎn)因素 通過(guò)生化檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲等檢查尋找腦梗死的危險(xiǎn)因素，主要包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、頸動(dòng)脈狹窄、高脂血癥等。,5,腦梗塞診斷,（1）栓塞性梗死 （2）血栓形成性梗死 （3）腔隙性梗死 （4）分水嶺梗死 （5）其他病因 （6）原因不明,6,腦梗塞病因診斷,栓塞性梗死 心

3、源性包括房顫、近期心肌梗死（占急性心肌梗死[AMI]的1~3%）、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心內(nèi)膜炎、附壁血栓、擴(kuò)張性心肌炎。動(dòng)脈源性是指血栓性、膽固醇性栓子，發(fā)展自動(dòng)脈弓和顱外動(dòng)脈（如頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈）。栓塞性梗死具有突發(fā)性，神經(jīng)影象顯示有數(shù)個(gè)血管區(qū)的既往梗死。栓子主要來(lái)源于心臟附壁血栓、頸動(dòng)脈及主動(dòng)脈不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。診斷線索包括：① 突然起病，癥狀迅速達(dá)到高峰；② 病史上有風(fēng)濕性心臟病或急性心肌梗死的歷史；③ 心電

4、圖表明有心房纖顫；④ 頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊；⑤ TCD栓子檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腦血流中有過(guò)量的栓子存在。,7,腦梗塞病因診斷,血栓形成性梗死 血栓性病因包括內(nèi)皮細(xì)胞損傷或缺失、顯露內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)激活血小板、促發(fā)血栓生成、抑制纖溶系統(tǒng)、血液凝滯?；颊呷硇詣?dòng)脈粥樣硬化可產(chǎn)生顱內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化。診斷線索為：①發(fā)病年齡多較高；②多有動(dòng)脈硬化及高血壓；③發(fā)病前可有TIA；④安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀；⑤癥狀多在幾

5、小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸加重；⑥多數(shù)病人意識(shí)清楚，偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；⑦腦脊液多正常。CT檢查早期多正常，24~48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶。,8,腦梗塞病因診斷,腔隙性梗死 微動(dòng)脈粥樣硬化、脂質(zhì)透明變性、纖維素樣壞死；但大多數(shù)與高血壓有關(guān)。在所有的梗死類(lèi)型中，腔隙性梗死預(yù)后最好。CT顯示出低密度軟化灶可以證實(shí)臨床診斷，CT未顯示出來(lái)也不能排除腔隙性梗死的存在。CT的陽(yáng)性檢出率平均為50%左右，它主要取決于3個(gè)因素：一是

6、腔隙灶的部位，凡內(nèi)囊、丘腦區(qū)者易于顯示，而橋腦區(qū)不易顯示。二是腔隙灶的大小，有癥狀者腔隙灶直徑一般都大于0.71cm，而無(wú)癥狀者一般都小于0.63cm。三是掃描時(shí)間，最早期軟化的腦組織對(duì)X線的吸收率與正常腦組織差別不大，CT難以分辨。過(guò)晚又容易與出血灶形成的囊腔混淆。以十天左右進(jìn)行CT掃描其檢出的陽(yáng)性率與準(zhǔn)確率最高（超過(guò)58%）。,9,腦梗塞病因診斷,分水嶺梗死 分水嶺梗死占缺血性腦血管病的10%，若有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，可占40

7、%。臨床診斷線索包括：① 病史中有全身血壓下降的佐證；② 由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽皇蛊鸩?；?病史中反復(fù)一過(guò)性黑朦；④ 頸動(dòng)脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄；⑤ 影象學(xué)上發(fā)現(xiàn)符合分水嶺梗死的表現(xiàn)。,10,腦梗塞病因診斷,其他病因 動(dòng)脈壁的炎癥，如結(jié)核性、梅毒性、化膿性、鉤端螺旋體感染、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性動(dòng)脈炎等，還可見(jiàn)于先天性血管畸形、真性紅細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。,11,腦梗塞病因診斷,原因不明 有些腦血管病原因不明。,

8、12,病房輔助檢查,1、尋找頸動(dòng)脈狹窄的證據(jù)，須進(jìn)行的檢查包括頸部B超、MRA或DSA及TCD。2、CT顯示不清的病灶必須行頭部MRI檢查。3、必須行危險(xiǎn)因素檢查，如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸檢查。4、懷疑腦栓塞病人需行超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查以明確栓子來(lái)源。5、入院時(shí)測(cè)一次雙上肢血壓。6、梗死面積可用CT的ASPECT評(píng)分7、分水嶺梗死可用相應(yīng)的CT和MRI模板,13,腦梗塞一般治療,保持呼吸道通暢 通過(guò)血氧飽和度和氧

9、分壓測(cè)定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人，要給與吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機(jī)械通氣。,14,腦梗塞一般治療,合理使用降壓藥 在發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓藥，除非出現(xiàn)下列七種情況：（1）平均動(dòng)脈壓大于130mmHg；（2）出現(xiàn)梗死后出血；（3）合并高血壓腦?。唬?）合并夾層動(dòng)脈瘤；（5）合并腎功能衰竭；（6）合并心臟衰竭；（7）需要溶栓治療?！∪羰湛s壓高于220mmHg，舒張壓高于120mmHg，緩慢降壓。選擇藥物見(jiàn)急診部分

10、。,15,腦梗塞一般治療,抗感染 出現(xiàn)下列兩種要使用抗生素：（1）出現(xiàn)感染的證據(jù)，如肺部和泌尿系感染（2）明顯的意識(shí)障礙。,16,腦梗塞一般治療,糾正血糖 見(jiàn)急診控制血糖部分。,17,腦梗死特殊治療方法各類(lèi)型,1、腔隙性梗死治療首選改善紅細(xì)胞變形能力的藥物，如己酮可可堿。2、血栓形成性梗死治療首選溶栓治療（發(fā)病3～6小時(shí)內(nèi)）。3、分水嶺梗死治療禁用降壓藥，慎用鈣拮抗劑。首選提高灌注壓藥物，如擴(kuò)容藥物和中藥。4、

11、栓塞性梗死首選抗凝治療。 5、其他病因：治療首選針對(duì)病因。,18,腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）,建議 對(duì)于急性缺血性梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)， 無(wú)溶栓禁忌癥者， 推薦靜脈內(nèi)使用rt-PA（A級(jí)推薦）或UK。rt-PA 0.9mg/Kg（最大用量90 mg），UK100-150萬(wàn)IU。10%靜脈推注>1分鐘，其余靜脈點(diǎn)滴=1小時(shí)。治療后，前24小時(shí)內(nèi)不得使用抗凝藥或阿斯匹林。24小時(shí)后CT顯示無(wú)出血，可行抗血小板和

12、/或抗凝治療。梗死發(fā)作后3-6小時(shí)，不推薦常規(guī)rt-PA、UK靜脈給藥，若應(yīng)用可在特殊影象（PWI、DWI）指導(dǎo)下應(yīng)用。不推薦使用鏈激酶進(jìn)行靜脈溶栓治療,19,腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）,研究背景 美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究院（The National Institute Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group，NINDS）第一及第二

13、部分研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照方案。624急性缺血性卒中病人，發(fā)病在3小時(shí)內(nèi)（其中48%1小時(shí)。結(jié)果：與對(duì)照組比較，3個(gè)月無(wú)殘疾或僅有輕微殘疾率至少30%；36小時(shí)癥狀性腦出血率，治療組6.4%，對(duì)照組0.6%；3個(gè)月死亡率，治療組17%，對(duì)照組21%，（p=0.03）?；谏鲜鲅芯?，美國(guó)FDA于1996年6月推薦靜脈內(nèi)使用rt-PA 0.9mg/Kg，缺血性卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，無(wú)禁忌癥者溶栓治療方案（I 級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）

14、。,20,腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）,在3小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)治療，靜脈點(diǎn)滴rt-PA溶栓治療對(duì)于以下常見(jiàn)的缺血性卒中有良好的療效：動(dòng)脈血栓性/動(dòng)脈栓塞性卒中、心源性梗死、小血管閉塞性（腔隙性）梗死。無(wú)論患者的年齡、性別、種族，治療對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)輕度、中度、重度缺損都有好處。雖然rt-PA靜脈治療有3小時(shí)治療時(shí)間窗，但rt-PA在90分鐘內(nèi)使用，療效優(yōu)于3小時(shí)的兩倍。,21,腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）,ATLA

15、NTIS研究（the Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke ）在癥狀發(fā)作后3-6小時(shí)靜脈給予rt-PA未能達(dá)到預(yù)期的良好效果。北美42個(gè)中心142人的急性缺血性卒中溶栓治療研究，rt-PA3小時(shí)以后給藥，1天后的評(píng)估發(fā)現(xiàn)部分病人有較弱的效果，但療效未持續(xù)至30天。以上兩個(gè)研究，癥狀性顱內(nèi)出血率增加。歐洲急性卒中協(xié)作研究（

16、 the European Cooperative Acute Stroke Study， ECASS I & II）：ECASS I，rt-PA 1.1mg/Kg；ECASSⅡ ，rt-PA 0.9mg/Kg，均于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給藥，rt-PA治療效果未被肯定，有關(guān)它的危險(xiǎn)性與益處的比率問(wèn)題仍存在疑問(wèn)。因此，卒中3小時(shí)以后不推薦常規(guī)靜脈給予rt-PA。,22,腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）,影象下指導(dǎo)進(jìn)行溶栓的原因

17、 溶栓治療的前提是可逆性缺血半暗帶的存在。DWI、PWI的綜合應(yīng)用，在確定半暗帶是否存在、在溶栓治療時(shí)間窗的把握、治療的個(gè)體化、除外TIA方面極占優(yōu)勢(shì)，是影象下指導(dǎo)溶栓治療的得力工具。雖然國(guó)際公認(rèn)的治療時(shí)間窗在卒中后3小時(shí)，但挽救缺血組織的時(shí)間窗更取決于充分的側(cè)枝循環(huán)和代謝狀態(tài)，這在不同個(gè)體、不同部位是可變的，即使在相同血管供血區(qū)域也可極為不同，每個(gè)個(gè)體均有對(duì)干預(yù)治療潛在有效的自己的時(shí)間窗。 部分病人雖發(fā)病仍在時(shí)間窗內(nèi)，但CT已

18、顯示早期改變、PWI≈DWI、以及末端血管閉塞者，其缺血腦損傷已達(dá)最終結(jié)局，此時(shí)治療已無(wú)效，并增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。部分超過(guò)治療時(shí)間窗的病人，仍存在可挽救的缺血半暗帶；另外需要對(duì)時(shí)間窗重新判定，因有些病人、家屬不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)卒中早期神經(jīng)功能缺損的癥狀。 因此對(duì)發(fā)病3-6小時(shí)者，可根據(jù)PWI、DWI重新判斷。存在下列情況時(shí)可以溶栓：①　PWI＞DWI；② DWI面積＜1/3MCA分布區(qū)。,23,腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）,溶栓方

19、案適應(yīng)癥①　急性缺血性卒中②　發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6小時(shí)③　年齡≥18歲,24,腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）,絕對(duì)禁忌癥①　TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者②　病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血③　兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg④　治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM⑤　在過(guò)去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷⑥　活動(dòng)性?xún)?nèi)出血⑦　7天內(nèi)進(jìn)行過(guò)動(dòng)脈穿刺⑧　病史中有血

20、液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）⑨　正在應(yīng)用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者,25,腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）,相對(duì)禁忌癥①　意識(shí)障礙②　CT顯示早期大面積病灶（超過(guò)MCA分布區(qū)的1/3）③　2月內(nèi)進(jìn)行過(guò)顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)④　過(guò)去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷⑤　前21天有消化道和泌尿系

21、出血⑥　血糖22.2mmol/L（400mg%）⑦　卒中發(fā)作時(shí)有癲癇⑧　以往有腦出血史⑨　妊娠⑩　心內(nèi)膜炎、急性心包炎⑾　嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭,26,腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）,治療過(guò)程①　rt-PA： 0.9mg/Kg（最大量90 mg），其中10%先靜脈推注，其余加入液體連續(xù)靜脈點(diǎn)滴（1小時(shí)）U K：0.9%鹽水100ml + UK 100-150萬(wàn)IU ，靜脈點(diǎn)滴1小時(shí)，或按rt-PA靜點(diǎn)

22、方法進(jìn)行。②　監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象③　測(cè)血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h④　生命體征q1h×12h，其后q2h×12h ⑤　神經(jīng)功能評(píng)分q1h×6h，其后q3h×72h ⑥　24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查⑦　用藥后臥床24小時(shí)，其后再評(píng)價(jià)⑧　維持血壓低于180/105mmHg⑨　如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心

23、和嘔吐，停止使用rt-PA或UK，即刻CT檢查⑩　24小時(shí)后重復(fù)CT檢查⑾　原則上24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和阿斯匹林，24小時(shí)后重復(fù)CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血，可以開(kāi)始使用阿斯匹林和/或肝素⑿　用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇以判定有無(wú)血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素,27,腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）,合并用藥 治療后頭24小時(shí)內(nèi)不得使用抗凝藥或阿斯匹林。24小時(shí)后CT顯示無(wú)出血，

24、可行抗血小板或/和抗凝治療。阿斯匹林：溶栓后24小時(shí)，口服水溶阿斯匹林200-325mg/d×10天，維持量75-120mg（繼發(fā)腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止1周后繼續(xù)給予維持量。不能耐受阿斯匹林者口服抵克力得0.25/d或氯吡格雷75mg/d。,28,腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）,不可合并使用的藥物 禁用普通肝素、其他抗凝劑、溶栓制劑及蛇毒制劑,29,腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗

25、死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）,腦出血及嚴(yán)重全身出血并發(fā)癥的處理①　繼發(fā)腦出血：有突然的意識(shí)障礙、血壓升高、頭痛吐、肢體障礙加重者，應(yīng)考慮出血并發(fā)癥，停止使用rt-PA。②　即刻復(fù)查CT。③　查血小板及凝血象④　可輸凍血漿；新鮮凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫(kù)，需溶解40分鐘），使纖維蛋白原>100mg%⑤　可輸1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫(kù)，需找臨時(shí)獻(xiàn)血員，4小時(shí)以上的制備）。,30,腦梗塞溶栓治療－

26、靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）,血管再閉塞或持續(xù)加重的處理 NIH評(píng)分再惡化的判定標(biāo)準(zhǔn)是：最初改善2分后，再惡化2分；或與基線評(píng)分比較惡化4分。在排除腦出血的前提下，給予低分子肝素（速避凝），0.3~0.4ml，每日兩次，7~10天。如血小板記數(shù)＜8萬(wàn)mm3，則停用。禁用普通肝素。,31,腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）,其他并發(fā)癥的對(duì)癥處理①　降顱壓，甘露醇 （0.25 ～ 0.5 g/kg 靜點(diǎn)） 輸液速度大于20

27、分鐘，可以快速降低顱內(nèi)壓，每隔6小時(shí)給一次。通常每天的最大量是2 g/kg。靜脈內(nèi)給予40 mg 速尿可以補(bǔ)充應(yīng)用治療那些癥狀進(jìn)行性惡化的病人中，但不能用在長(zhǎng)期治療中，并且應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；抑酸及胃粘膜保護(hù)劑；抗感染等。②　對(duì)于嚴(yán)重卒中（NIH評(píng)分>22），CT有早期改變：大面積梗死的早期改變、腦溝消失、占位效應(yīng)及水腫，應(yīng)慎重應(yīng)用rt-PA或UK治療。,32,腦梗塞溶栓治療－靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時(shí)內(nèi)）,監(jiān)測(cè)項(xiàng)目①　治療前：常規(guī)檢

28、查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）。②　應(yīng)用低分子肝素者動(dòng)態(tài)查血小板記數(shù)，以后根據(jù)情況檢查。發(fā)病后24小時(shí)復(fù)查CT。NIHSS評(píng)分：治療前；治療后q1h×6h，其后q3h×72h ，24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查，治療后14、30、90天；Bathel指數(shù)、改良Rankin量表：治療后14、30、90天。,33,腦梗塞溶栓治療－動(dòng)脈溶栓,建議 大腦中動(dòng)脈阻塞發(fā)病3-6小時(shí)者

29、；基底動(dòng)脈阻塞≤12小時(shí)者可行動(dòng)脈溶栓治療。具體方法是經(jīng)股動(dòng)脈行選擇性腦血管造影，明確腦血管閉塞的部位及程度，即經(jīng)導(dǎo)引管放入3F導(dǎo)管，盡可能地前進(jìn)接近血栓部位或用多側(cè)孔的顯微導(dǎo)管穿入栓子，在X線監(jiān)視下，從導(dǎo)管直接向栓子內(nèi)注射5mg rt-PA，然后以每分鐘1～2 mg的速度滴注，維持20～30分鐘，總量5mg。注入完畢后，經(jīng)微導(dǎo)管注入少量造影劑，在X線熒屏下觀察閉塞血管再通情況。大腦中動(dòng)脈阻塞者：發(fā)病3~6小時(shí)溶栓可能有益（Ⅱ級(jí)證據(jù)）。

30、基底動(dòng)脈阻塞者，動(dòng)脈內(nèi)給予pro-UK和rt-PA即使發(fā)病超過(guò)12小時(shí)仍可能有益。,34,腦梗塞溶栓治療－動(dòng)脈溶栓,研究背景 尚無(wú)大樣本的隨機(jī)研究。Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism II（PROACT II）動(dòng)脈內(nèi)pro-UK溶栓隨機(jī)研究提示，發(fā)病<6小時(shí)溶栓可能對(duì)大腦中動(dòng)脈阻塞有益（Ⅱ級(jí)證據(jù)）。動(dòng)脈內(nèi)給予pro-UK和rt-PA對(duì)基底動(dòng)脈阻塞有益，即使發(fā)病超過(guò)12小時(shí)。一

31、些個(gè)案報(bào)道也提示：嚴(yán)重后循環(huán)卒中，24小時(shí)IA溶栓有效。因此，發(fā)病<6小時(shí)的ICA或MCA阻塞患者可考慮動(dòng)脈溶栓治療，但藥物劑量、注藥方案及肝素的應(yīng)用均無(wú)明確的指南。出血并發(fā)癥明顯與肝素應(yīng)用有關(guān)。動(dòng)脈溶栓后靜脈給予小劑量的rt-PA有待考證。,35,腦梗塞抗凝治療,建議 1、不推薦缺血性卒中后全部使用肝素、低分子肝素或肝素類(lèi)物質(zhì)。（I 級(jí)證據(jù)）2、有些情況可以使用肝素，如房顫、其他有高危再栓塞危險(xiǎn)的心源性病因、動(dòng)脈夾層或高

32、度狹窄。（IV 級(jí)證據(jù)）,36,腦梗塞抗凝治療,急性腦梗死后給予肝素抗凝方法 病人的基本評(píng)價(jià) 1、如果病人最初NIHSS評(píng)分＞15，不要治療2、如果頭CT有任何出血征象，不要治療3、如果頭CT有大面積缺血性腦梗死的征象，不要治療4、如果aPTT、INR或血小板記數(shù)超過(guò)正常范圍，不要治療,37,腦梗塞抗凝治療,急性腦梗死后給予肝素抗凝方法抗凝治療的禁忌癥（相對(duì)禁忌癥）大面積腦梗死、腦部腫瘤、腦動(dòng)脈瘤、大于6cm的腹主動(dòng)脈瘤、發(fā)

33、熱、新出現(xiàn)的心臟雜音（是否為膿毒性的栓子栓塞所致）、血小板減少癥、SBP＞210mmHg、近期手術(shù)創(chuàng)傷、腦出血或嚴(yán)重的胃腸道出血、脂肪栓塞。并發(fā)癥的預(yù)防：預(yù)防胃腸道出血，反復(fù)多次檢查全血細(xì)胞記數(shù)、大便潛血。監(jiān)測(cè)相應(yīng)的凝血指標(biāo)（PT、PTT或抗因子X(jué)a）。,38,腦梗塞抗凝治療,肝素：除以下情況下，使用肝素時(shí)，要求PTT達(dá)到60-80。注意肝素引起的血小板減少癥。（1）劑量用法：除非腦卒中患者存在腦干缺血或神經(jīng)系統(tǒng)查體發(fā)生變化，否則禁用

34、。肺栓塞、心肌梗塞可使用肝素，常用劑量為3000-5000U。（2）初始速度：一般每小時(shí)1000U；如果患者為小兒、老人或身體虛弱的患者則每小時(shí)600-800U；對(duì)于體格健壯的年輕患者每小時(shí)給予1300-1500U。（3）按比例增減劑量：以達(dá)到所要求的PTT指標(biāo),39,腦梗塞抗凝治療,根據(jù)PT T 劑量調(diào)整肝素劑量表 ＞120 停用肝素，2小時(shí)內(nèi)復(fù)查PTT以確定是否為超常狀態(tài) 100-119 維持原劑量2小時(shí)；然后每小時(shí)減量20

35、0U，4小時(shí)內(nèi)復(fù)查PTT 90-99 每小時(shí)減量200U 80-89 每小時(shí)減量100U 60-79 劑量不變 50-59 每小時(shí)增加100U 40-49 每小時(shí)增加200U ＜40 劑量3000U，每小時(shí)增加200U，4小時(shí)內(nèi)復(fù)查血凝狀態(tài),40,腦梗塞抗凝治療,治療背景 Cochrane 卒中研究組對(duì)涉及23427個(gè)病人的21個(gè)抗凝制劑的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧，包括普通肝素、低分子肝素、肝素類(lèi)物質(zhì)、口服抗凝制劑及血栓抑

36、制劑。結(jié)果證實(shí)，急性缺血性卒中后立即抗凝治療并不能獲得短期及長(zhǎng)期的益處。IST是唯一大組對(duì)照研究（19435人），皮下給予肝素（5000u及12500u bid），發(fā)病48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，未獲得臨床有效的結(jié)果。Trial of Org in Acute Stroke Treatment （TOAST）顯示出血的并發(fā)癥明顯高于安慰劑組，特別是在大的卒中（NIHSS評(píng)分>15）。因此，對(duì)大部分病人來(lái)說(shuō)，大的梗死（超過(guò)MCA區(qū)域50%），未

37、被控制的高血壓，進(jìn)展的微血管病變是抗凝治療的禁忌癥。從理論上講，肝素可能對(duì)預(yù)防栓塞的再發(fā)生及血栓的進(jìn)展有益，但可導(dǎo)致出血的并發(fā)癥包括腦出血，從而使作用抵消。肝素治療開(kāi)始的時(shí)間、劑量、持續(xù)時(shí)間均未獲得一致的意見(jiàn)。急診科醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)教神經(jīng)科主治醫(yī)師有關(guān)特殊病人的肝素應(yīng)用（Ⅱ級(jí)證據(jù)）。低分子抗凝制劑較傳統(tǒng)肝素有很多優(yōu)勢(shì)，但對(duì)急性缺血性卒中的治療仍尚待評(píng)價(jià)。,41,腦梗塞抗血小板治療,建議1、不能進(jìn)行溶栓治療者，在排除腦出血性疾病的前提下，應(yīng)盡

38、快給予阿斯匹林（300mg/d）（A級(jí)推薦），推薦劑量范圍（50～325mg）。靜脈溶栓24小時(shí)后，加用阿斯匹林、氯吡格雷、抵克力得。2、對(duì)于急性缺血性卒中，阿斯匹林是唯一經(jīng)過(guò)證實(shí)的抗血小板制劑。一旦腦梗死診斷明確，若不能rt-PA或肝素治療，應(yīng)盡快給予（缺血性卒中發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)）。推薦使用阿斯匹林（50～325mg）， 持續(xù)至二級(jí)預(yù)防措施制定?？梢詼p少早期再缺血的危險(xiǎn)，而無(wú)早期出血并發(fā)癥的大危險(xiǎn)，并可改善長(zhǎng)期預(yù)后。3、阿斯匹林能

39、增加rt-PA的出血，并抑制rt-PA的溶栓效應(yīng)。盡管48小時(shí)內(nèi)服用阿斯匹林有一定的療效，但最好還是在rt-PA結(jié)束后再應(yīng)用。,42,腦梗塞抗血小板治療,研究背景 兩個(gè)大組The International Stroke Trial （IST）和Chinese Acute Stroke Trial（CAST）隨機(jī)、非盲、干預(yù)研究證明：阿斯匹林在急性梗死發(fā)作后48小時(shí)內(nèi)給藥可產(chǎn)生作用雖小但肯定的療效（有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。IST應(yīng)用300mg

40、/d可使梗死后14d內(nèi)的死亡率及梗死再發(fā)生率下降1.1%，而沒(méi)有大的早期出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)。低-中等劑量（160mg-300mg/d）可改善長(zhǎng)期預(yù)后，可將梗死后3個(gè)月的致殘率降低1% 。阿斯匹林早期應(yīng)用的效果，是針對(duì)梗死自身還是預(yù)防卒中再發(fā)生的作用尚不清楚。有研究阿斯匹林的NTN抗炎作用可能影響所有的結(jié)果。,43,腦梗塞降纖治療,建議 降纖制劑于發(fā)病早期使用，包括類(lèi)蛇毒制劑，隔日一次，共3次，劑量為10u 、5u 、5u，需在用藥前后監(jiān)

41、測(cè)FIB。,44,腦梗塞降纖治療,研究背景 發(fā)病3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用蛇毒并持續(xù)5天可改善急性缺血性卒中的預(yù)后。其生化作用是將纖維蛋白原轉(zhuǎn)換為可溶性纖維蛋白，降低纖維蛋白原的血漿濃度，使形成血栓的底物減少。STAT 500例隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給藥，3個(gè)月時(shí)完全或接近完全恢復(fù)，治療組42%，安慰劑組34%（p=0.04）。最近，歐洲蛇毒6小時(shí)內(nèi)給藥研究，已因不成熟而終止。,45,腦梗塞神經(jīng)保護(hù)劑,所有的神經(jīng)保護(hù)劑均處于實(shí)驗(yàn)階段，目前尚無(wú)一

42、個(gè)獨(dú)立的神經(jīng)保護(hù)劑表明影響卒中的預(yù)后?？煽紤]的用藥為：胞二磷膽堿、鈣拮抗劑（低灌注梗死禁用）、銀杏制劑、硫酸鎂等。使用方法：最好聯(lián)合用藥。,46,腦梗塞中藥治療,目前尚缺乏可靠數(shù)據(jù)表明中藥影響病人的卒中預(yù)后，無(wú)循癥醫(yī)學(xué)依據(jù)。缺血性卒中急性期可參考使用適宜的中藥制劑。,47,腦梗塞其它治療,若急性梗死延誤治療的時(shí)間較長(zhǎng)，將不適合溶栓治療。對(duì)此類(lèi)患者定時(shí)反復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以確保卒中無(wú)發(fā)展。內(nèi)科疾患，如低、高血糖、低容量、低血壓、心衰、