2019年重癥社區(qū)獲得性肺炎ppt醫(yī)學(xué)課件

1、重癥社區(qū)獲得性肺炎,(Severe Community - Acquired Pneumonia, SCAP ),1,CAP 定義,在社區(qū)環(huán)境（醫(yī)院外）中罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,2,CAP診斷,CAP診斷依據(jù) 1.新進(jìn)出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。 2.發(fā)熱。 3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。

2、 4.WBC>10×109/L或4×109/L，伴有或不伴細(xì)胞核左移。 5.胸部X線(xiàn)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。有1~4中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。,3,SCAP的定義,SCAP的定義目前尚存爭(zhēng)議, 沒(méi)有確切定義及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 通常指需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房( ICU

3、) 治療的肺炎。需要在ICU治療的肺炎，包括肺炎病人需要：通氣支持---嚴(yán)重的呼吸窘迫、持續(xù)低氧血癥、急性呼吸衰竭等； 循環(huán)支持---血液動(dòng)力學(xué)障礙；需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療---膿毒癥、其他器官功能障礙 。,4,流行病學(xué)資料不多，在所有CAP 住院患者中, 估計(jì)5% ～10%需入住ICU。CAP患者的病死率: 普通病房為10% ,SCAP為20% ～50%。 SCAP的主要死亡原因是頑固性低氧血癥、頑固性休克和多器官功能衰竭。,5

4、,SCAP的基礎(chǔ)疾病,SCAP的基礎(chǔ)疾病COPD;酗酒者；糖尿??；惡性腫瘤；慢性肝臟疾??；慢性腎功能衰竭；神經(jīng)系統(tǒng)疾??；免疫功能低下。 約1/3的SCAP病人既往是健康的,6,常用的肺炎嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)系統(tǒng),肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI)評(píng)分系統(tǒng)意識(shí)、尿素、呼吸率和血壓評(píng)分（CURB）CURB-65評(píng)分系統(tǒng)臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)其他……,7,肺炎嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)分系統(tǒng),Fine MJ et al. The New E

5、ngland Journal of Medicine 1997 (January 23); 336:243-250,8,PSI 評(píng)分系統(tǒng),肺炎嚴(yán)重度指數(shù)Pneumonia Severity Index (PSI)評(píng)分系統(tǒng)PSI分級(jí)I 和II級(jí)的患者：門(mén)診治療PSI分級(jí)III級(jí)需要入住觀察病房或短期住院治療PSI分級(jí)IV 和 V 必須住院治療該評(píng)分與患者預(yù)后如死亡率相關(guān)，但與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)性不強(qiáng)評(píng)分系統(tǒng)包含2

6、0個(gè)變量，較復(fù)雜，難以快速完成，急診受限,PSI積分,9,CURB-65評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)CAP治療場(chǎng)所,Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82,10,CURB-65 評(píng)分系統(tǒng),上述指標(biāo)每項(xiàng)1分該評(píng)分系統(tǒng)與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)0-1分：門(mén)診治療2分需要住院治療≥3分需要入住ICU,Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.,11,12,2007年IDSA/ATSCAP診

7、治指南,CURB-65評(píng)分直接與CAP病情嚴(yán)重程度相關(guān)，隨著評(píng)分增高，患者死亡率顯著增高；其條目設(shè)置簡(jiǎn)單，在急診等地應(yīng)用便捷，應(yīng)得到更為廣泛采用。PSI評(píng)分較多關(guān)注患者合并癥，與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)性不強(qiáng)臨床研究表明，PSI評(píng)分I～I(xiàn)II級(jí)患者死亡率無(wú)顯著差異，而對(duì)于IV、V級(jí)患者，其死亡率也不及CURB-65評(píng)分中IV、V級(jí)的患者，顯示PSI評(píng)分系統(tǒng)不能很準(zhǔn)確區(qū)分患者的病情。條目復(fù)雜，耗時(shí)較多，不適用于門(mén)、急診及社區(qū)等機(jī)構(gòu)。推薦聯(lián)

8、合使用PSI和CURB-65評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)CAP的嚴(yán)重程度。,13,聯(lián)合PSI與CURB-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的局限性,PSI與CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門(mén)診治療還是住院治療，但仍存在一定的局限性預(yù)測(cè)患者是否需要入住ICU的準(zhǔn)確性較差。導(dǎo)致不必入住ICU的患者接受大量有創(chuàng)檢查和治療。降低患者的生活質(zhì)量并使患者的治療周期延長(zhǎng)。,,Patrick.G.P.charies et al Clinlical Infectiou

9、s Diseases 2008;47:375-84,14,新的臨床評(píng)估方法——SMART-COP,S Systolic BP 收縮壓<90 mmHg　　　　　　　 2 分M Multilobar X線(xiàn)檢查示多肺葉受累 1 分A Albumin 白蛋白 <3.5 g/dl1 分R Respiratory rate 呼吸頻率：年齡校正后　1 分T Tachycardia 心動(dòng)過(guò)速≥

10、125次/分1 分C Confusion 意識(shí)障礙(新發(fā)) 1 分O Oxygen low 低氧血癥：年齡校正后　2 分P動(dòng)脈血 pH<7.352 分,澳大利亞CAP治療組(ACAP)根據(jù)一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果提出了一個(gè)新的評(píng)價(jià)方法——SMART-COP,Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases

11、2008; 47:375–84,15,,0 – 2 分：低危3 – 4 分：中危5 – 6 分：高?！?7 分：極高危,最高分為11分,Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:375–84,需要IRVS百分比(%),SMART-COP評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì),SMART-COP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),與PSI和CURB-65相比，SMART-COP標(biāo)準(zhǔn)可能對(duì)判

12、斷重癥CAP患者更具臨床應(yīng)用價(jià)值根據(jù)SMART-COP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷接受IRVS的患者30天死亡率僅為5.7%,16,SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)下列征象中一項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎意識(shí)障礙；呼吸頻率>30次/min；PaO250%；少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29:651-655,17,IDSA /A

13、TS 2007年SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn): ⑴有創(chuàng)性機(jī)械通氣;⑵需使用血管升壓類(lèi)藥物的感染性休克。 次要標(biāo)準(zhǔn):(1) 呼吸頻率≥30次/min;(2) PaO2 /FiO2 ≤250; (3) 多肺葉浸潤(rùn); (4) 意識(shí)模糊/定向障礙; (5) 尿毒血癥(BUN≥20 mg/dl) ; (6) 白細(xì)胞減少(白細(xì)胞計(jì)數(shù)< 4 ×109 /L) ; (7) 血小板減少(血小板計(jì)數(shù)< 100 &#

14、215;109 /L) ; (8) 低體溫(深部體溫< 36 ℃) ;(9) 低血壓(低血容量性休克) , 須進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或次要標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)以上的就可診斷為重癥社區(qū)獲得性肺炎，需要直接收入ICU或高級(jí)監(jiān)護(hù)病房。 。,Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44: S27 - S44.,

15、18,2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染診治指南,具有下述一項(xiàng)或以上提示SCAP ≥2次收縮壓2個(gè)肺葉（多葉受累）；需進(jìn)行機(jī)械通氣；血管加壓藥治療>4 h（感染性休克）。,Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al. [J] Clin Microbiol Infect 2011; 17(6): 1-24.,19,病原學(xué)檢查,痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)；支氣管鏡防污染標(biāo)本毛刷（PSB）和支氣管肺泡灌洗（BAL

16、）以及氣管內(nèi)抽吸物定量培養(yǎng)；胸液培養(yǎng)；肺炎鏈球菌尿抗原、嗜肺軍團(tuán)菌尿抗原；核酸檢測(cè)；經(jīng)胸壁針吸活檢。,20,IDSA/ATS：擴(kuò)展病原學(xué)診斷試驗(yàn)的臨床指征,a 氣管吸引物或BALF b 真菌和結(jié)核菌培養(yǎng)c 按暴露情況選擇 d 軍團(tuán)菌特殊培養(yǎng)基,21,2011年ERS/ESCMID社區(qū)獲得性肺炎病原體檢測(cè)方法的更新,Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al. [

17、J] Clin Microbiol Infect 2011; 17(6): 1-24.,22,SCAP的常見(jiàn)病原學(xué),肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團(tuán)菌革蘭氏陰性菌（銅綠假單胞菌、卡他莫拉氏菌等）流感嗜血桿菌其他：支原體、衣原體、卡氏肺孢子蟲(chóng)、病毒、厭氧菌等近年來(lái), 金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭陰性桿菌等感染概率顯著增加,SCAP病原體分布的規(guī)律：仍以肺炎鏈球菌為主老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦

18、多見(jiàn)軍團(tuán)菌可以是相當(dāng)常見(jiàn)的病原體有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加,中華結(jié)核和呼吸雜志. 2006;29 (1) : 3 - 8.Clin Infect Dis.2007,;44 ( Supp l) : S27 - 72.,23,CAP感染特定病原體的危險(xiǎn)因素,24,,CA-MRSA 當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸 群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營(yíng)

19、 免疫功能低下 某些體育運(yùn)動(dòng) 共用器械/毛巾 吸毒,Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74.,MRSA感染的危險(xiǎn)因素,HA-MRSA

20、當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長(zhǎng)期住院生活在護(hù)理院侵襲性治療透析插管腸道外營(yíng)養(yǎng) 近期使用抗生素（氟喹諾酮類(lèi)/氨基糖苷類(lèi)/頭孢菌素類(lèi)）,25,SCAP的抗菌治療,SCAP是嚴(yán)重而危及生命的感染，治療方案的核心是必須能有效覆蓋所有可能的病原體；一旦確立SCAP診斷，應(yīng)當(dāng)在住院1小時(shí)內(nèi)選擇廣譜而強(qiáng)有力的抗生素治療方案；病情穩(wěn)定后進(jìn)行針對(duì)性治療或降階梯治療；對(duì)從急診收入的病人，抗菌治療應(yīng)在急診室

21、就開(kāi)始進(jìn)行；推薦聯(lián)合治療方案；確定病原體后，根據(jù)治療反應(yīng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果針對(duì)性治療。,26,關(guān)于“降階梯治療策略”(de-escalation therapy strategy)或“塔拉戈納策略”(Tarragona frategy),初始治療時(shí)抗生素選用不當(dāng)，或延遲恰當(dāng)?shù)闹委?，均?huì)增加死亡的危險(xiǎn)性。 短程廣譜強(qiáng)效抗生素治療后換用窄譜抗生素的降階梯策略，并不會(huì)增加細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。 廣譜抗生素治療應(yīng)盡早開(kāi)始，并使用足夠的劑

22、量， 以降低感染在早期迅速進(jìn)展的可能。 一旦獲得了細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，就應(yīng)當(dāng)將廣譜抗生素?fù)Q為針對(duì)性的窄譜抗生素，以期最有效地利用醫(yī)院內(nèi)資源，降低細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的可能。,27,初始經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)考慮患者特點(diǎn)：根據(jù)基礎(chǔ)疾病、感染部位、感染嚴(yán)重程度、疾病惡化及死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估選擇經(jīng)驗(yàn)性治療方案。當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)和細(xì)菌藥敏資料：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對(duì)感染部位組織穿透性較好且

23、具有很好耐受性的抗生素進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)性治療。聯(lián)合治療：開(kāi)始選擇的抗生素應(yīng)能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生。,28,IDSA /ATS 2007年SCAP的推薦經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物（包括頭孢噻肟、頭孢曲松、或氨芐青霉素/舒巴坦等） + 阿奇霉素或 氟喹諾酮類(lèi)（青霉素過(guò)敏者推薦使用氟喹諾

24、酮和氨曲南。）,無(wú)銅綠假單胞菌屬感染危險(xiǎn)因素,29,IDSA /ATS 2007年SCAP的推薦經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,考慮銅綠假單胞菌屬感染抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物（哌拉西林/三唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南） + 環(huán)丙沙星或左氧氟沙星 抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物

25、 + 氨基糖苷類(lèi)和阿奇霉素　　抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物 + 氨基糖苷類(lèi)和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類(lèi)（青霉素過(guò)敏者可用氨曲南代替β-內(nèi)酰胺類(lèi)）考慮社區(qū)獲得性MRSA感染，加萬(wàn)古霉素或利奈唑胺,30,2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染診治指南推薦建議,嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎患者治療方案選擇無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素非-抗

26、銅綠假單胞菌三代頭孢菌素 + 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)a或莫西沙星或左氧氟沙星 ± 非-抗銅綠假單胞菌三代頭孢菌素有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素抗銅綠假單胞菌頭孢菌素b 或 半合成青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類(lèi)抗生素（首選美羅培南，可能情況下最高劑量6 g，3 · 2，輸注3h） + 環(huán)丙沙星c 或

27、+ 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)a + 氨基糖甙類(lèi)（慶大霉素、妥布霉素或阿米卡星）,Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al. [J] Clin Microbiol Infect 2011; 17(6): 1-24.,a新型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物中首選琥乙紅霉素。b 曾使用頭孢他定+青霉素G聯(lián)合方案，以覆蓋肺炎鏈球菌。c 如進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，可左氧氟沙星750 mg/24 h 或500 mg b.i.d. 方案二選一，也可覆蓋革蘭

28、氏陽(yáng)性菌[301,305–315]。,31,特定病原體治療,病原體 推薦治療方案 高度耐藥肺炎鏈球菌 左氧氟沙星、莫西沙星、 萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺MSSA

29、 氟氯西林、二代頭孢菌素、克林霉素、左氧氟沙星、莫西沙星MRSA 萬(wàn)古霉素、替考拉寧 ± 利福平 、利奈唑胺（如過(guò)敏，克林

30、 霉素）氨芐青霉素耐藥流感嗜血桿 氨芐西林 + β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎支原體 強(qiáng)力霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎衣原體

31、 強(qiáng)力霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、左氧氟沙星、莫西沙星 軍團(tuán)桿菌屬 左氧氟沙星、莫西沙星 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（首選阿齊霉素）±利福平,Woodhead M,

32、Blasi F,Ewia S,et al. [J] Clin Microbiol Infect 2011; 17(6): 1-24.,32,國(guó)家抗微生物治療指南（2012年12月，衛(wèi)生部）,對(duì)重癥CAP患者抗菌藥物選擇的建議,應(yīng)當(dāng)在1小時(shí)內(nèi)選用廣譜而強(qiáng)有力的抗菌藥物；療程：一般為7-14天；如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、臨床癥狀改善、胃腸功能正常，能口服藥物的，可改為口服藥治療。,33,無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素,病原體：肺炎鏈球菌流感嗜

33、血桿菌金色葡萄球菌需氧革蘭陰性桿菌肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌等,推薦抗生素：左氧氟沙星或莫西沙星β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物（頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐青霉素/舒巴坦、厄他培南） + 阿奇霉素懷疑CA-MRSA（壞死性肺炎、合并膿胸）選用糖肽類(lèi)（萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素、替考拉林）或利奈唑胺,,國(guó)家抗微生物治療指南（2012年12月，衛(wèi)生部）,34,有銅綠假

34、單胞菌感染危險(xiǎn)因素,病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金色葡萄球菌需氧革蘭陰性桿菌肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌銅綠假單胞菌等,推薦抗生素：具有抗銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物（頭孢他定、頭孢吡腭、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南） + 氨基糖苷類(lèi)+-阿奇霉素 （若存在軍團(tuán)菌感染危險(xiǎn)因素）具有

35、抗銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物 +喹諾酮類(lèi)藥物（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）,,國(guó)家抗微生物治療指南（2012年12月，衛(wèi)生部）,,35,糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素對(duì)于SCAP的作用存在爭(zhēng)議BTS和ERS/ESCMID重癥CAP不建議應(yīng)用類(lèi)固醇激素；ATS/IDSA推薦重癥CAP患者在體液復(fù)蘇后仍然有低血壓表現(xiàn)；有ALI或出現(xiàn)ARD？彌漫性間質(zhì)性病變疑為病毒感染 SARS、H5N1？中小劑量，短療程。,

36、36,注意營(yíng)養(yǎng)支持治療, 提高免疫力,糾正電解質(zhì)紊亂胃腸道外營(yíng)養(yǎng)；全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)；SCAP患者的血紅蛋白< 70 g/L或血小板< 50 ×109 /L, 需要輸入濃縮紅細(xì)胞和血小板；胸腺肽、大劑量靜脈注射丙種球蛋白；重組活化蛋白C。,37,維持全身多個(gè)器官的功能, 防止多器官功能衰竭無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)........積極處理并發(fā)癥和SCAP的危險(xiǎn)因素,38,其他

37、重組粒細(xì)胞集落刺激因子INF-γ炎癥細(xì)胞因子抑制劑抗疑治療.......,39,經(jīng)48～72小時(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療后，需將臨床和實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合起來(lái)，重新進(jìn)行評(píng)估如果有效，則繼續(xù)原有方案治療如果無(wú)效，就病原體分離的結(jié)果以及診斷意義進(jìn)行評(píng)估如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要應(yīng)用有創(chuàng)診斷技術(shù)時(shí)，調(diào)整抗菌治療方案需要非常全面慎密的考慮原方案未能覆蓋可能的病原體或特殊病原體感染細(xì)菌耐藥抗生素治療不足（劑量和方法