長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘

1、長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳 弘,動脈導(dǎo)管未閉的介入治療,,,Patent ductus arteriosus(PDA),簡 介,最常見的先天性心臟病之一僅次于室間隔缺損、房間隔缺損，居先心病的第三位占先心病的10％～21％ 每2500～5000例存活新生兒中即可發(fā)生1例 早產(chǎn)兒發(fā)病率明顯增加，出生體重 ＜1kg者, 高達(dá)80％ 男女比例 1：3,,,Benson LN, eet al. Paediatric

2、 Cardiololgy, 2nd edition, London: Chuichil Livingstone, 2002:1405-59,定義,小兒出生后，動脈導(dǎo)管即在功能上關(guān)閉，80％ 嬰兒生后3個月閉合，若不閉合即稱動脈導(dǎo)管未閉,,,Benson LN, eet al. Paediatric Cardiololgy, 2nd edition, London: Chuichil Livingstone, 2002:1405-59,P

3、DA的診斷,聽診—雙期雜音 靜默型PDA(超聲診斷，無典型連續(xù)性雜音)心臟超聲CTA血管造影,,,2,Benson LN, eet al. Paediatric Cardiololgy, 2nd edition, London: Chuichil Livingstone, 2002:1405-59,影像學(xué)診斷--心臟超聲,,,影像學(xué)診斷-- CTA,,PDA,,影像學(xué)診斷--主動脈造影,,,PDA分型,,,解剖分型,

4、Benson LN, eet al. Paediatric Cardiololgy, 2nd edition, London: Chuichil Livingstone, 2002:1405-59,Krichenko A, Am J Cardiol. 1989 Apr 1;63(12):877-80,PDA分型-造影分型,,,PDA的危害,與大小有關(guān)大的動脈導(dǎo)管未閉---早發(fā)肺動脈高壓、越早治療越好小的動脈導(dǎo)管未閉不引起血液動力學(xué)

5、異常，但有發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的可能,,,Benson LN, eet al. Paediatric Cardiololgy, 2nd edition, London: Chuichil Livingstone, 2002:1405-59,治療的最佳時機,生后8月內(nèi)手術(shù)矯治心內(nèi)畸形，無論其肺血管病變程度如何，術(shù)后一年的肺動脈壓力和/或肺血管阻力均恢復(fù)正常在9月至2歲組，術(shù)后一年肺動脈壓力及肺血管阻力可正?；蛟龈叽笥?歲手術(shù)者，術(shù)后一年

6、的肺動脈壓力、肺血管阻力均有增高,表明其肺血管病變?nèi)杂谶M展中。,,,Benson LN, eet al. Paediatric Cardiololgy, 2nd edition, London: Chuichil Livingstone, 2002:1405-59,治療方法,介入治療外科手術(shù)藥物治療---消炎痛治療新生兒動脈導(dǎo)管未閉 ,有一定的療效,,,介入治療適應(yīng)癥,適應(yīng)癥：體重≥8 kg 各種類型（包括外科再通）PDA，具有

7、臨床癥狀和心臟超負(fù)荷表現(xiàn)，不合并需外科手術(shù)的其他心臟畸形相對適應(yīng)癥：體重4~8 kg，具有臨床癥狀和心臟超負(fù)荷表現(xiàn)，不合并需外科手術(shù)的其他心臟畸形沉默型PDA？導(dǎo)管直徑≥14 mm合并感染性心內(nèi)膜炎，但已控制3個月合并輕度至中度二尖瓣關(guān)閉不全、輕度至中度主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全,,,常見先天性心臟病介入治療中國專家共識（2009）,介入治療禁忌癥,感染性心內(nèi)膜， 心臟瓣膜或?qū)Ч軆?nèi)有贅生物 嚴(yán)重肺動脈高壓伴右向左分流，肺總阻力

8、> 14 Wood單位 合并需要外科手術(shù)矯治的心內(nèi)畸形 依賴動脈導(dǎo)管未閉存活的患者 合并其他不宜手術(shù)和介入治療疾病的患者,常見先天性心臟病介入治療中國專家共識（2009）,介入器材的選擇,蘑菇傘型封堵器（Amplatzer封堵器或國產(chǎn)類似形狀封堵器）,Amplatzer PDA 封堵器：腰長5、7、8 mm,Thanopoulos BD, et al. J Interv Cardiol 2001;14:247-54,輸送鞘

9、管大小與封堵器的匹配,,介入器材的選擇,ADO II（新型）,Device sizes(waist diameters): 3 to 6 mm The ADO II is available in 2 lengths 4 and 6 mm Disks: 6 mm larger than the diameter of the connecting waist,Mordasini P, et al. J Vasc Interv

10、Radiol 2010; 21:1873–1877,彈簧圈不可控彈簧圈：Gianturco coil可控彈簧圈：Cook Detachable 多用于最窄直徑<2.0 mm PDA,介入器材的選擇,其他封堵器 Amplatzer plug（AGA，U.S.A） 小型長管狀PDA 成角型封堵器 肌部室間隔缺損封堵器,介入器材的選擇,大型PDA,介入操作過程,麻醉 <10歲 全麻

11、 ≥11歲兒童、成人 局麻穿刺股動脈和股靜脈右心導(dǎo)管檢查 測定肺動脈壓、右心室壓，留取血標(biāo)本行血氧分析降主動脈左側(cè)位造影 測量PDA直徑，了解形態(tài)及位置,,,封堵器選擇,Amplatzer或類似封堵器 比所測PDA最窄直徑大2～4mm 嬰幼兒： PDA彈性大，可大4～6mm 管型PDA：大一倍以上 需考慮主動脈端大小、主動脈壺腹部直徑

12、大小，必要時選擇成角封堵器,封堵器植入操作要點,經(jīng)股靜脈順行法經(jīng)主動脈法： 需建立動靜脈軌道,,,,,,經(jīng)股靜脈順行法經(jīng)主動脈法 需建立動靜脈軌道 經(jīng)股動脈置入右冠脈造影導(dǎo)管，送入超滑導(dǎo)絲通過未閉動脈導(dǎo)管到肺動脈，從股靜脈內(nèi)置入端孔多功能導(dǎo)管至肺動脈，用圈套器抓住導(dǎo)絲，拉出體外，建立動靜脈軌道,封堵器置入操作要點,封堵前的準(zhǔn)備 將封堵器裝載于輸送桿的頂端，拉入短鞘,封堵器置入操作要點,連接

13、與排氣,封堵過程,封堵器置入操作要點,評估封堵效果和封堵器釋放 10min后主動脈弓降部造影，若證實封堵器位置合適、形狀滿意，無或僅有微、少量殘余分流，且聽診無心臟雜音時，逆向旋轉(zhuǎn)輸送桿將封堵器釋放,封堵器置入操作要點,導(dǎo)管從肺動脈經(jīng)PDA進入主動脈困難 對策： ⑴ 充分利用壓力監(jiān)測和X線透視相結(jié)合 ⑵ 經(jīng)導(dǎo)管插入超滑導(dǎo)絲，先將導(dǎo)絲送入降主動脈，然后送入導(dǎo)管 ⑶ 多次嘗試，仍不能成功，行主動脈造影

14、，觀察PDA形態(tài) (4)建立動靜脈軌道：從股動脈側(cè)插入JR4導(dǎo)管到肺動脈，用圈套器將導(dǎo)絲從肺動脈拉入降主動脈,術(shù)中操作常見問題,輸送鞘管導(dǎo)入困難 對策 (1) PDA小，選擇的輸送鞘管過大 (2) 換用加硬長鋼絲 (3) 如擴張管已過PDA，可試固定擴張管，前送鞘管 (4) 換用COOK公司抗折鞘管 注意：體重≤ 8Kg的患兒， 輸送鞘管不宜≥ 9F，送鞘管時應(yīng)用逐漸增粗的鞘

15、管逐一擴張靜脈穿刺口，以免引起靜脈痙攣、撕裂、內(nèi)膜卷曲斷裂,,,術(shù)中操作常見問題,特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理,合并肺動脈高壓,按肺動脈平均壓水平輕度 > 25 mmHg中度 > 35 mmHg 重度 > 50 mmHg,按肺血管阻力水平輕度 10 wood,肺血管阻力是估測肺血管病變的客觀指標(biāo)之一,以下臨床情況應(yīng)封堵治療 肺動脈壓 2/3動脈收縮壓或肺血管阻力>

16、2/3體循環(huán)阻力，左向右分流為主、Qp/Qs> 1.5 （1）行試封堵試驗觀察肺血管反應(yīng)性,ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease. Eur Heart J, 2010; 31:2915–2957,特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理,合并肺動脈高壓,特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理,（1）封堵器試封堵試驗?zāi)康模号袛喾蝿用}高壓為阻力性還是動力性方法

17、：采用封堵器堵閉PDA 觀察指標(biāo)：肺動脈壓力、主動脈壓力 動脈血氧飽和度變化 封堵指標(biāo)：肺動脈壓或平均壓下降20%或或30mmHg 主動脈壓或血氧飽和度上升或不變 無全身反應(yīng),（2）急性血管反應(yīng)試驗或藥物治療證明肺血管反應(yīng)性急性血管反應(yīng)試驗方法： 在導(dǎo)管室手術(shù)臺上腺苷：50 ?g/(kg.min),每2～3 min遞增劑量，每次遞增25?g/

18、(kg.min), 直至病人出現(xiàn)不適或達(dá)到最大量200?g～300 ?g /(kg.min), 或吸入NO （10～20）ppm，5 min或吸入萬他維（依洛前列素）10～20?g，10分鐘,WHO肺動脈高壓治療指南(Venice, 2003),特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理,急性血管反應(yīng)試驗陽性定義為： 應(yīng)用吸氧、吸入NO或者靜脈注射前列環(huán)素或腺苷等擴張血管藥物后，mPAP至少降低10mmHg，并且絕對值小于40mmHg.急性血管反

19、應(yīng)試驗陽性者可行介入封堵急性血管反應(yīng)試驗陽性者藥物治療后再評價,特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理,WHO肺動脈高壓治療指南(Venice, 2003),特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理,患者女性，40y, 房顫、肺動脈高壓PDA 直徑：18mm, 封堵器直徑：28mm,特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理,封堵前后肺動脈壓變化,特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理,巨大動脈導(dǎo)管未閉 定義： 體重< 8 kg, PDA≥6 mm, 成人≥10 mm封堵器選擇

20、 大號蘑菇傘或肌部室間隔缺損封堵器 操作注意事項 避免因更換封堵器而反復(fù)多次釋放和回收，以免引起肺動脈夾層,特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理,巨大動脈導(dǎo)管未閉,PDA封堵器直徑32mm,特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理,特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理,PDA外科手術(shù)后再通 特點：管壁彈性差，結(jié)扎后漏斗部變小變淺封堵器選擇 封堵器直徑與PDA最窄直徑不能相差太大，大于1~2mm即可 對于形狀怪異的小PDA，多選用彈簧圈,特

21、殊動脈導(dǎo)管未閉的處理,合并下腔靜脈肝下段缺如 根據(jù)PDA形狀和大小，選擇靜脈入路，如鎖骨下靜脈、右頸靜脈 最好經(jīng)右頸靜脈或經(jīng)主動脈側(cè)送入封堵器封堵,術(shù)后處理與隨訪,術(shù)后處理 術(shù)后局部壓迫沙袋4～6h 靜脈給予抗生素2d 隨訪 術(shù)后24小時，1、3、6及12個月復(fù)查超聲心動圖、心電圖、必要時復(fù)查X線胸片,,,常見先天性心臟病介入治療中國專家共識（2009）,溶血 發(fā)生率：＜0.8％ 原因

22、 術(shù)后殘余分流過大或封堵器過多突入主動脈腔內(nèi) 臨床表現(xiàn) 尿顏色呈洗肉水樣，嚴(yán)重者為醬油色，可伴發(fā)熱、黃疸、血色素下降等 防治措施：盡量避免高速血流的殘余分流 處理 激素、止血藥、碳酸氫鈉等藥物治療，保護腎功能 殘余量較大，內(nèi)科藥物控制無效者，可再植入一個或多個封堵器（常用彈簧圈）封堵殘余缺口 若經(jīng)治療后病情不緩解，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、溶血性貧血及黃疸加重等，應(yīng)及時

23、請外科處理。,并發(fā)癥及處理,并發(fā)癥及處理,殘余分流 發(fā)生率：彈簧圈0.9％，蘑菇傘封堵器≤0.1％ 處理：采用一個或多個彈簧圈將殘余分流封堵，必要時接受外科手術(shù) 封堵器移位或脫落 發(fā)生率0.4％，多由封堵器選擇不當(dāng)，操作不規(guī)范造成 處理 如移位后發(fā)現(xiàn)殘余分流明顯或影響到正常心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)，須行外科手術(shù)取出封堵器。 脫落的封堵器可用圈套器捕獲后取出或外科手術(shù)取出,降主動脈狹窄及左肺動脈狹窄

24、 發(fā)生率 降主動脈狹窄：PDA壺腹部較短, 蘑菇傘封堵器 0.2％，多發(fā)于 嬰幼兒 左肺動脈狹窄：應(yīng)用彈簧圈3.9％，蘑菇傘封堵器約0.2％ 原因 封堵器過多突入降主動脈或左肺動脈 處理 輕度狹窄（跨狹窄處壓差小于10 mmHg）可嚴(yán)密觀察 狹窄較重需考慮接受外科手術(shù),并發(fā)癥及處理,