孫氏手術在a型主動脈夾層外科治療中的應用

1、孫氏手術在A型主動脈夾層外科治療中的應用,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院 楊建安 李剛 王湘,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,主動脈的正常解剖,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,主動脈夾層的傳統(tǒng)分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,分型依據—根部病變的程度,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,分型依據—弓部病變,C 型—Complex Type（符合下列任意一項者） 1、原發(fā)內膜破口在弓部或其遠端 夾

2、層逆行剝離2、弓部或其遠端有動脈瘤形成3、頭臂動脈有夾層剝離4、病因為馬凡綜合征 S 型—Simple Type內膜破口在升主動脈 不合并以上情況,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,A1型 竇部正常型,病理改變竇管交界和其近端正常無主動脈瓣關閉不全手術時機 病情較緩 手術方式 升主動脈及其遠端的替換預后 方法簡單容易操作 圍術期風險較小不用抗凝 長期效果好,Stanford

3、A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,A2型 根部中度受累型,病理改變主動脈竇部直徑小于3.5厘米夾層累及右冠狀動脈導致其開口處內膜部分剝離或全部撕脫有1個或2個主動脈瓣交界撕脫導致輕—中度主動脈瓣關閉不全,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,手術時機 出現并發(fā)癥需急診手術心包積血 —心臟壓塞—低心排冠狀動脈受累—急性心肌供血障礙嚴重主動脈瓣關閉不全—急性左心衰竭手術方式 主動脈竇或瓣成形 D

4、avid手術預后手術難度大 技術操作復雜 手術風險較大不用抗凝 生存質量較高有主動脈瓣關閉不全加重需換瓣的風險,A2型 根部中度受累型,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,病理改變竇部直徑大于5厘米或3.5—5厘米但竇管交界結構破壞有嚴重主動脈瓣關閉不全,A3型 根部重度受累型,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,手術時機 大多需急診手術心包積血 —心臟壓塞—低心

5、排冠狀動脈受累—急性心肌供血障礙嚴重主動脈瓣關閉不全—急性左心衰竭手術方式 Bentall手術預后手術風險相對較小需長期抗凝 生存質量相對較差,A3型 根部重度受累型,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,S 型—部分弓部替換,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,C型—傳統(tǒng)象鼻手術,,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,C型－支架象鼻手術,Stanfo

6、rd A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,C 型—全弓替換+象鼻手術,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,主動脈夾層的外科治療,手術目的挽救生命、恢復血供替換可能破裂的主動脈,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,Stanford A型夾層手術范圍,主動脈夾層的外科治療,S型夾層——升主動脈 或部分弓替換,C型夾層——弓部替換,,,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,孫 氏 手 術,四分支血管全弓替

7、換+支架象鼻植入術,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,支架象鼻血管的釋放,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,重建主動脈弓,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,近端升主動脈吻合,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,孫 氏 手 術 示 意 圖,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,孫氏手術的其他方式,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,孫氏手術適應證,C型主動脈夾層TEVAR失敗 / 逆行剝離累及主動脈弓和降主動脈的復雜主動脈瘤,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,一般資料,2010年5月~2012年10

8、月共51例，男39例，女12例年齡31~67歲,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,主動脈夾層分型及手術方式,A2C 45例：孫氏手術（其中1例為保留頭臂血管的孫氏手術）A3C 6例：Bentall+孫氏手術,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,主動脈疾病分類,急性A型主動脈夾層 48例慢性A型主動脈夾層 3例 曾因急性A型夾層行升主動脈替換或Bentall術,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院

9、,手術方法,經腋動脈插管深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注經股動脈插管,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,麻醉技術,靜脈復合麻醉四肢血壓監(jiān)測腦保護肺保護腎保護,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,體外循環(huán),全身深低溫：18~25℃停循環(huán)低流量選擇性腦灌注：5~10ml/kg/min,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,術中資料,體外循環(huán)： 203±63min心肌阻斷： 104±31min選

10、擇性腦灌注： 29±11min輔助呼吸： 87±66minICU： 7±5d,結果,死亡2例： Bentall+孫氏手術1例 孫氏手術1例 住院死亡率：3.9%自動出院2例,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,手術并發(fā)癥,出血 4例 低氧血癥

11、 30例 感染 7例 腦梗塞 2例 雙下肢截肢 1例 腎衰 6例 腦出血 1例 脊髓損傷 2例,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,討論,根據疾病類型及年齡選擇手術方式弓部處理

12、象鼻支架是否能恢復真腔血流,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,討論,腦保護肺保護,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,討論,出血的處理： 人工血管包裹與右心房分流 填塞 改進吻合技術,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,現階段的技術難題 (1),主動脈套筒樣剝脫，手術方式？竇管交界撕脫，主動脈瓣替換還是成形？冠脈撕脫，嚴重心功能不全,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,現階段的技術難題 (2),頭臂血管阻塞鎖

13、骨下動脈位置深遠椎動脈直接發(fā)自主動脈弓,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,現階段的技術難題 (3),降主動脈真腔過小、假腔過大遠端破口遠離鎖骨下動脈（>10cm）,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,現階段的技術難題 (4),術前合并臟器缺血并發(fā)癥的手術時機 截癱，腎功能不全，肝功能不全，下肢缺血，腸缺血遠期胸腹主動脈替換,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,結論,主動脈疾病高風險，但積極干預效果好要選擇合適的手術方式發(fā)揚團隊精神改進技術才能改

14、善效果,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,MDCT,,,,,手術治療（2011-12-09),深低溫、停循環(huán)、選擇性腦灌注技術右腋動脈插管升主動脈及主動脈弓置換+支架象鼻植入術,手術情況：,停循環(huán)、選擇性腦灌注29min心臟停跳129min,術后情況：,呼吸機時間30小時ICU時間2.5天住院時間28天,術后復查：MDCT（2012-3-24）,,,,,,The contraindications of today are the in