分子靶向+-湖南省腫瘤化療治療質(zhì)量控制中心湖南省臨床放射治療質(zhì)量

1、湖南省腫瘤醫(yī)院,,頭頸部腫瘤綜合治療與展望 放療科 席許平 2010.11.長沙,NH CANCER 解剖區(qū),解剖區(qū)特征決定了治療策略 臨別體征與癥狀均與解剖相關(guān),SCCHN Patient distribution,,Metastatic stage,40%,45%,15%,半數(shù)病人是局部晚期頭頸部鱗癌,頭頸部腫瘤患者的構(gòu)成,NH腫瘤治療理想要求,局部病灶治療取得高局控/高

2、生存進(jìn)展型病灶提高局控/減少轉(zhuǎn)移/沒有第二原發(fā)腫瘤產(chǎn)生手術(shù)與非手術(shù)病人提高功能器官的保護(hù)增加治療比(治愈/毒性),手術(shù)與化療、放療綜合治療趨勢,多學(xué)科綜合治療趨勢在HNSCC尤為明顯放化療聯(lián)合后再聯(lián)合手術(shù)己分層化放療聯(lián)合手術(shù)遠(yuǎn)超過手術(shù)聯(lián)合化療模式手術(shù)、放療再輔以化、生物治療正在形成主流趨勢放療技術(shù)包括術(shù)中放療、粒子種植、插植近距離放療己有發(fā)展，外照射聯(lián)合是主要方向放、手術(shù)展開的綜合治療已在口腔、口咽、喉外浸潤、頸段食道C

3、a等取得生存療效,多學(xué)科綜合治療,,,,cytopathology,,頭頸部腫瘤臨床分期依據(jù)UICC/AJCC系統(tǒng),I期與II期： 病變?cè)l(fā)腫瘤相對(duì)較小，且多數(shù)沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 III期與IV期: IVA,B,C 病變意味著原發(fā)腫瘤較大，且侵犯周圍的組織結(jié)構(gòu)和/或轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié),鼻咽癌臨床分期依據(jù)UICC/2008系統(tǒng),I期II-IV期轉(zhuǎn)移性鼻咽癌,分 期,UICC/AJCC分期定義早期/N0與N1-2學(xué)

4、科爭議/T3-4a爭議(放療的早期定義？)共識(shí)：T3,T4/T1,2+N陽性/任何T＋N2-3歸為中晚期局部晚期SCCHN需要多學(xué)科協(xié)作的綜合治療多學(xué)科選擇方法爭論的重點(diǎn)早期的治療手術(shù)、放療均多數(shù)首選(NCCN),早期患者可單獨(dú)行手術(shù)或放射治療,Radiotherapy,手術(shù)：病理確切/時(shí)間優(yōu)勢/急、慢毒性避免 放療：無手術(shù)并發(fā)癥/功能保護(hù)/不同類型的耐受性提高 展望：精確放療/綜合治療,3D-CRT IMRT IG

5、RT DGRT BGRT ART,現(xiàn)代放療熱點(diǎn),鼻咽癌放療,近距離放療的調(diào)強(qiáng)與適形,有創(chuàng)操作下的最好調(diào)強(qiáng)由于有創(chuàng)故適應(yīng)范圍受限，圖像導(dǎo)航更加重要 北京、四川的劑量點(diǎn)監(jiān)控符合今天調(diào)強(qiáng) 福建省方法更具適形,Ⅰ、Ⅱ期鼻咽癌體外+內(nèi)照射與單純體外照射的療效比較,體外+內(nèi)照射

6、 單純體外照射 例數(shù) 局控率 生存率 局控率 生存率（5年）北京 高 黎 124 93.9% 88% 85.2% 85.2%上海 張有望 64 82.8% 75% —

7、 —廣州 張萬團(tuán) 55/55 98.2% — 85.5% — （3年）四川 郎錦義 76 92.8% 56 % — —C. C. Wang 76/70 91% 60%福州 吳

8、君心 128 98.4% 90.1% — — （3年）湖南 羅 英 33/33 100% 94% 76% 85%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,表皮生長因子受體抑制劑（如：西妥昔單抗）,靶向治療-SCCHN治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn),分子靶向治療,血管內(nèi)皮生長因子及其

9、受體抑制劑,P53,雙重TKI,COX-2抑制劑,基因治療,疫苗,……,IGF-1R,,,EGFR在實(shí)體瘤中的表達(dá),頭頸部腫瘤中，獲批臨床應(yīng)用和進(jìn)入III期臨床研究的分子靶向藥物,西妥昔單抗在SCCHN中的經(jīng)典研究,局部晚期SCCHN: Bonner研究（2006 & 2010）,有全喉切除指征的局部晚期SCCHN: TREMPLIN研究,復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移SCCHN: EXTREME研究,局部晚期SCCHN,復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移SCCHN,西

10、妥昔單抗在SCCHN中的應(yīng)用共識(shí),鉑類治療失敗的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移SCCHN,西妥昔單抗聯(lián)合放療正逐漸成為喉癌和下咽癌患者更易于接受的一種治療方案,西妥昔單抗聯(lián)合放療是一種非常有效的治療選擇，尤其適用于不能耐受同步放化療者,西妥昔單抗聯(lián)合鉑類為基礎(chǔ)的化療作為一線治療,西妥昔單抗（單藥/聯(lián)合鉑類或其他化療藥物）是有效的二線治療選擇,局部晚期SCCHN,1. 局部晚期SCCHN：包括UICC分期中的III期、IVA和IVB期 不可切除的患

11、者，放化療聯(lián)合尤以同步放化療（CRT）是 標(biāo)準(zhǔn)治療方法3. 腫瘤手術(shù)治療，術(shù)前誘導(dǎo)化療、放化療/術(shù)后放化療 2009年NCCN/ESMO指南對(duì)分子靶向藥物治療局部晚期 SCCHN進(jìn)行了推薦，EMSO指南將分子靶向藥物聯(lián)合放 療的方案列為I級(jí)證據(jù)，A類推薦，推薦級(jí)別等同于CRT5. 此階段的治療目標(biāo)仍可為治愈,復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移SCCHN,,1. 此階段主要采用化療或姑息性治療，順鉑+5-FU（

12、或紫杉烷）是目前最頻繁應(yīng)用的化療方案2. 分子靶向藥物已經(jīng)成為最常用的治療藥物之一3. 一線治療可采用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案；也可采用以鉑類為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合分子靶向藥物的方案，后者得到2009NCCN和EMSO指南推薦4. 當(dāng)疾病進(jìn)展后，對(duì)于鉑類治療失敗的患者，可以采用分子靶向藥物單藥或與其他化療聯(lián)合的方案5. 此類病人視個(gè)體仍可積極采用放、手術(shù),西妥昔單抗得到兩大權(quán)威指南推薦,EMSO 2009,NCCN,,,,,,,ES

13、MO Guidelines 2009 臨床治療推薦原則,局部晚期、手術(shù)不可切除的 SCCHN:,證據(jù)水平從Ⅰ到Ⅴ依次降低，I為最高證據(jù)水平推薦級(jí)別從A到D依次降低，A為最高推薦級(jí)別,L. Licitra & E. Felip On behalf of the ESMO Guidelines Working Group, Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv121–iv122

14、, 2009,ESMO Guidelines 2009 臨床治療推薦原則,復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移 SCCHN：,證據(jù)水平從Ⅰ到Ⅴ依次降低，I為最高證據(jù)水平推薦級(jí)別從A到D依次降低，A為最高推薦級(jí)別,L. Licitra & E. Felip On behalf of the ESMO Guidelines Working Group, Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv121–iv1

15、22, 2009,放射治療仍是鼻咽癌最主要的治療手段,a: 4年生存率; b: 5年生存率,文獻(xiàn)回顧（1）,文獻(xiàn)回顧（2）,醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院1989~1999年 初程根治性放療NPC902例,分期與5年、10年總生存率、局部控制率、無瘤生存率,湖南省腫瘤醫(yī)院1996年7月－1998年12月初治的鼻咽癌患者146例，采用后程超分割放射治療，5年總生存率 為68.3% 對(duì)常規(guī)42.5%（無 I 期患者）。 II期 85.7

16、% vs 58.3% III、 IVa期 64.1% vs 39.3% （5年局控率為75.1% VS 60.9% ）,超分割放療,后程超分割組與常規(guī)組生存率曲線,T1-2 T3-4 N0-1 單純放療 放+化 （外 + 內(nèi)） （誘導(dǎo)化

17、療或同時(shí)期放化療） N2-3 放 + 化（輔助化療） 同時(shí)期放化療+輔助化療 M1 化療 + 適當(dāng)放療 # 有條件配合靶向治療,鼻咽癌（ NPC ）分層治療原則,中山大學(xué)腫瘤防治中心的洪明晃等報(bào)道用CF方案誘導(dǎo)+同步與誘導(dǎo)化療（均不少于兩周期）對(duì)314例局部晚期（III、IVa）鼻咽癌療效的影響。 III期

18、 Iva期 總3年總生存 82.5對(duì)86.5 72.4對(duì)82.2 78.1對(duì)84.63年無瘤生存 79.8對(duì)77.8 67.2對(duì)60.2 74.3對(duì)70.13年無遠(yuǎn)轉(zhuǎn) 79.7對(duì)81.6 77.8對(duì)69.8 78.9對(duì)76.5 結(jié)論：兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 但兩組的2年治療失敗后生存 17.2對(duì)42.7

19、 p=0.034 （中華放射腫瘤學(xué)雜志，2010.19；92-96）,靶向治療鼻咽癌 臨床研究進(jìn)展,西妥昔 抗在鼻咽癌中重要研究

20、 Chan et al. 2005,西妥昔單抗聯(lián)合卡鉑治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移鼻咽癌： 西妥昔單抗聯(lián)合卡鉑能使60％鉑類治療失敗的鼻咽癌患者病情得到控制西妥昔單抗聯(lián)不增加卡鉑治療的不良事件,ENCORE研究：局部晚期NPC臨床研究,主要指標(biāo)：放療結(jié)束后3個(gè)月的腫瘤局部區(qū)域控制情況次要指標(biāo)1年無瘤生存率無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存時(shí)間3年和5年總生存率 安全性樣本量：100例研究起止時(shí)間: 2008年 7月～2009年 5月（主要

21、終點(diǎn)）,Ⅲ/Ⅳ期(M0)鼻咽癌,同期放化療+ErbituxIMRT: 鼻咽, 30～33次, 1次/天, 5天/周, 共6～7周順鉑: 80mg/m2 d1，每3周西妥昔單抗 （常規(guī)方案）,FU5年,,,泰欣生®聯(lián)合放療治療晚期鼻咽癌 II期多中心注冊(cè)性臨床研究,PI 單位及負(fù)責(zé)人: 中國醫(yī)學(xué)科院腫瘤醫(yī)院 徐國鎮(zhèn) 高黎參加單位： 四川省腫瘤醫(yī)院

22、 郎錦義 中山大學(xué)腫瘤防治中心 盧泰祥 福建省腫瘤醫(yī)院 潘建基 廣州軍區(qū)總院 黎靜 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 高獻(xiàn)書 湖南省腫瘤醫(yī)院

23、胡炳強(qiáng),黃曉東, 徐國鎮(zhèn), 高黎等. 中華腫瘤雜志, 2007, 29: 197-201.,III, IVa, IVb 鼻咽癌適合根治性放射治療EGFR中、強(qiáng)表達(dá),局部晚期初治鼻咽鱗狀細(xì)胞癌患者（n=137）,1:1隨機(jī),泰欣生 ＋RT（n=70）,RT（n=67）,,研究設(shè)計(jì),黃曉東, 徐國鎮(zhèn), 高黎等. 中華腫瘤雜志, 2007, 29: 197-201.,研究終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：WHO腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 次要終點(diǎn)：生活質(zhì)量,%

24、 of complete response (CR),完全緩解率 CR (PP),黃曉東, 徐國鎮(zhèn), 高黎等. 中華腫瘤雜志, 2007, 29: 197-201.,,,P<0.05,Nimotuzumab:84.29%,Control: 77.61%,（月）,3年生存率,Description of Nimotuzumab.,泰欣生與放療具有很好的協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高晚期鼻咽癌患者療效，有效率達(dá)100%，CR率達(dá)90

25、.63%，為晚期鼻咽癌患者創(chuàng)造治愈的希望泰欣生聯(lián)合放療，能夠顯著提高患者3年生存率泰欣生藥物不良反應(yīng)輕微，不會(huì)增加的放療的不良反應(yīng)，患者耐受性好，生活質(zhì)量高泰欣生為晚期鼻咽癌患者提供了一種全新的治療方法，值得臨床推廣使用,結(jié) 論,黃曉東, 徐國鎮(zhèn), 高黎等. 中華腫瘤雜志, 2007, 29: 197-201.,,,2009年4月，泰欣生被推薦進(jìn)入NCCN指南頭頸部腫瘤（中國版）,泰欣生聯(lián)合放化療治療晚期 鼻咽癌

26、III期臨床研究,國內(nèi)約30余家中心參加大型臨床研究前瞻、隨機(jī)對(duì)照、雙盲的治療鼻咽癌的臨床研究入組例數(shù)達(dá)480例PI 單位及負(fù)責(zé)人:福建省腫瘤醫(yī)院 潘建基中山大學(xué)腫瘤防治中心 盧泰祥中國醫(yī)學(xué)科院腫瘤醫(yī)院 高黎四川省腫瘤醫(yī)院 郎錦義復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胡超蘇,研究終點(diǎn),主要終點(diǎn)3個(gè)月后腫瘤局部與區(qū)域控制率安全性 次要終點(diǎn) 1、2、3年無瘤生

27、存率、腫瘤控制率及 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率 疾病無進(jìn)展生存期、無疾病生存時(shí)間 總生存時(shí)間,意 義,研究正在進(jìn)行中，未來結(jié)果值得期待進(jìn)一步驗(yàn)證尼妥珠單抗聯(lián)合放化療治療鼻咽癌的安全性和療效將為中國人合理、安全、有效使用尼妥珠單抗提供翔實(shí)醫(yī)學(xué)證據(jù),鼻咽癌診治指南,病史/體檢,內(nèi)窺鏡檢查/病理,CT/MRI(PET+/-),,,I Stage/UICC IIA,II-IVStage/UICCIIB-IV,X-ray/超聲/生化,PE