農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷(用)

1、農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷親愛的同學：你好！我們是安徽師范大學的學生，我們此次社會實踐是來貴地了解有關留守兒童的生活、學習等情況，目的是調(diào)查研究城市化過程中日益突出的留守兒童問題，為黨和政府制定政策提供依據(jù)，也為號召全社會關注留守兒童作一些努力。這是一份有關你們自己的問卷調(diào)查，你的意見相當寶貴，請就你的個人情況和感受如實填答。此問卷不記姓名，只用于全部資料的綜合統(tǒng)計，不會給你和你家的家人帶來麻煩，謝謝合作！答題說明:選擇題在選定的題號上打“√

2、”號，填空題將結果填在題后的（）內(nèi)性別年齡年級第一部分第一部分留守兒童生活狀況留守兒童生活狀況一、一、家庭生活狀況：家庭生活狀況：1、家庭年人均純收入（）元2、主要收入來源：A農(nóng)業(yè)B經(jīng)商C外出打工D其他二、監(jiān)護人情況：二、監(jiān)護人情況：1、監(jiān)護類別：（1）單親監(jiān)護：A母親B父親（2）隔代監(jiān)護：A祖父母B外祖父母（3）親戚監(jiān)護（4）同輩監(jiān)護（5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護（6）獨立生活2、監(jiān)護人文化程度：A文盲B粗識字C小學D初中E高中以上3、監(jiān)護人主要

3、責任：A照顧日常生活B督促輔導學習C負責人身安全D進行思想品德教育E其他4、對被監(jiān)護人的態(tài)度：A關愛B沒辦法推托C冷淡D其他三、被監(jiān)護人生活環(huán)境：三、被監(jiān)護人生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：A比父母在家時好B與父母在家時一樣C比父母在家時差2、生理衛(wèi)生知識指導：A有B無3、幫監(jiān)護人干家務情況：A常做B偶然做一些C不做第二部分第二部分留守兒童心理狀況留守兒童心理狀況一、性格性格：A開朗B內(nèi)向C任性D暴躁E柔弱F其他二、二、情感溝通情況：情感

4、溝通情況：1、父親的文化程度：A文盲B小學C初中D高中以上2、母親的文化程度：A文盲B小學C初中D高中以上3、父親在外務工時間：A1年以內(nèi)B13年C35年D5年以上4、母親在外務工時間：A1年以內(nèi)B13年C35年D5年以上5、父母一般多長時間回來一次A一到三個月B三個月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式：A電話B書信C不聯(lián)系7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次A一周以內(nèi)B一周到一個月C不固定D不聯(lián)系8、你多長時間沒有見到父母了

5、？A一個月B近半年C一年多D兩年以上一、一、家庭教育：家庭教育：1、你平均每天看電視時間：A1小時B2小時C3小時2、有人監(jiān)管你看電視嗎？A有人管B有時有人管C沒有3、家里有人督促你的學習嗎？A有B沒有4、監(jiān)護人監(jiān)管你學習的情況：A要求嚴格B有時過問C基本不管5、監(jiān)護人對你遲到、曠課甚至逃學所持態(tài)度：A堅決反對B放任自流C包容支持6、監(jiān)護人參加學校家長會情況：A積極參加B有時參加C不參加7、監(jiān)護人主動與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系B有時聯(lián)系

6、C不聯(lián)系8、你所在的學校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓？A有B沒有C不清楚9、你的監(jiān)護人是否愿意參加家庭教育知識培訓？A愿意B不知道C不愿意10、除學習外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？（）11、你的道德行為習慣：A好B較好D較差12、你的不良道德行為習慣主要有：A經(jīng)常有課堂違紀行為B有抽煙等不良行為C很少參加集體活動D經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護人E其它不良行為（）13、你的不良生活行為習慣主要是：A懶散B不講衛(wèi)生C愛講臟話D小偷小

7、摸E早戀Ｆ其他二、學校教育二、學校教育１、你所在的學校是否有關愛農(nóng)村留守兒童的機構？Ａ有Ｂ沒有２、你的老師做家訪的情況：A隨時有B至少一學期1次C一年或幾年1次D沒有３、你所在的學校開家長會的情況：A每學期1—2次B每年1次C不清楚４、你是否有逃學或輟學后復學的情況A有B沒有５、你在剛過去的這一學年是否是留級生？A是B不是6、你在接下來的一學年是否有留級的打算？A有B沒有7、你所在的學校有沒有留守兒童心理疏導老師？A有B沒有8、你所在的

8、學校是否有留守兒童花名冊？Ａ有Ｂ沒有三、社會教育三、社會教育1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部關愛留守兒童行動：Ａ隨時有Ｂ至少一學期１次Ｃ一年或幾年１次Ｄ沒有２、村干部關愛留守兒童行動：Ａ隨時有Ｂ至少一學期１次Ｃ一年或幾年１次Ｄ沒有３、縣關愛農(nóng)村留守兒童領導小組成員單位關愛行動：Ａ隨時有Ｂ至少一學期１Ｃ一年或幾年１次Ｄ沒有４、村上是否有留守兒童活動陣地？Ａ有Ｂ沒有５、鄉(xiāng)鎮(zhèn)是否成立了關愛留守兒童工作機構：Ａ有Ｂ沒有６、村、社是否有關愛農(nóng)村留守兒童工作機構：Ａ有