中央廣播電視大學(xué)護(hù)理學(xué)專業(yè)李希(1)

1、1附表附表1中央廣播電視大學(xué)護(hù)理專業(yè)護(hù)理計(jì)劃中央廣播電視大學(xué)護(hù)理專業(yè)護(hù)理計(jì)劃科別：內(nèi)五病室：三床號(hào)：7病案號(hào)：201395804入院時(shí)間：2014.6.4一.一般資料一般資料姓名：方宇性別：男年齡：34民族：漢族籍貫：中國(guó)婚姻：已婚職業(yè)：工人信仰：無(wú)文化程度：大專資料來(lái)源：病人入院方式：步行可靠程度：可靠病歷記錄日期：2014.6.10入院診斷：急性胃腸炎伴中度脫水二、病人健康狀況和問(wèn)題（一）入院原因和經(jīng)過(guò)1主訴腹痛腹瀉，惡心嘔吐，乏力

2、口干1天。2現(xiàn)病史：入院前1天，病員進(jìn)食不潔飲食后出現(xiàn)腹痛，以臍周隱痛為主，陣發(fā)性加劇，隨后出現(xiàn)腹瀉數(shù)次，開(kāi)始為黃色稀便，隨后為黃色稀水樣便，每次量不詳，伴惡心、嘔吐數(shù)次，均為胃內(nèi)容，非咖啡色、非噴射性，伴乏力口干明顯，無(wú)粘液膿血便，無(wú)里急后重感，無(wú)頭痛，無(wú)咳嗽，咯痰，無(wú)尿急，尿頻，尿痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，自服用“諾氟沙星”，腹痛、腹瀉，癥狀無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步診治，現(xiàn)收入我科住院治療。自患病以來(lái)，患者精神食欲欠佳，大便數(shù)次，稀水樣，小便

3、量不詳，休息差，體重未見(jiàn)明顯變化。（二）現(xiàn)在身體狀況1飲食情況：清淡良好2飲水情況：良好3大便情況：良好37主要藥物治療（原則與藥物名稱）：還原谷胱甘肽vitc三、與目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查血生化TG2.04mmoll，凝血圖無(wú)異常，血常規(guī)WBC10.310^9l，CRP26.5mgl，胸片無(wú)異常四、體格檢查（主要陽(yáng)性體征）血常規(guī)WBC10.310^9l五、目前主要治療及護(hù)理輸液與飲食護(hù)理六、護(hù)理計(jì)劃單日期護(hù)理診斷診斷依據(jù)預(yù)

4、期目標(biāo)護(hù)理措施措施依據(jù)評(píng)價(jià)簽名2014.6.10疼痛腹痛緩解疼痛靜脈補(bǔ)液治療醫(yī)囑疼痛緩解李希七、護(hù)理記錄日期護(hù)理記錄簽名2014.6.52014.6.6患者因“腹痛腹瀉，惡心嘔吐，乏力口干1天?！庇?0:29分門診收入我科，步入病房，T36.4℃、P88次分、BP13878mmHg、R22次分，自訴腰背部疼痛難忍，難以彎腰，遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理、普食，臥床休息，積極完善相關(guān)輔助檢查，靜脈輸入還原谷胱甘肽、VitC保肝對(duì)癥治療，臨時(shí)予以肌肉