三級醫(yī)院評審任務(wù)分解與支撐材料目錄

1、1三級綜合醫(yī)院評審三級綜合醫(yī)院評審工作分工工作分工第一章第一章堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標準評審要點支撐材料自評等級1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確規(guī)模適宜?！綜】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。（院辦）2.衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15:1。（人事科）3.病房護士與開放床位之比不低于0.4:1。（

2、人事科、護理部）4.在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。5.（人事科）6.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。（人事科）1.等級批準文件2.3.4.5.6人事科出具相關(guān)證明材料。【B】符合“C”，并1.臨床科室主任具有正高職稱≥90%。（人事科、醫(yī)務(wù)科）2.護士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。（人事科、護理部）3.平均住院日≤12天。（統(tǒng)計室）4.保持適宜的床位使用率≤93%。（統(tǒng)計室）5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時

3、，有增加床位的申請記錄。（醫(yī)務(wù)科）14.相關(guān)科室出具相關(guān)材料。5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標準。人事科負總責(zé)【A】符合“B”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標準。（院辦）1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急

4、診診療服務(wù)。1.1.2.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。醫(yī)務(wù)科、門診部負總責(zé)【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。（設(shè)備科、人事科、醫(yī)務(wù)科）2.急診科獨立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。（門診部、急診科）3.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%～5%。（醫(yī)務(wù)科）4.醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（門診部、醫(yī)學(xué)

5、影像科）1.相關(guān)設(shè)備、人員名單2.現(xiàn)場查看3.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)及占醫(yī)院總床位比例。4.醫(yī)院提供連續(xù)性服務(wù)的制度或規(guī)定；相關(guān)科室排班表。3【C】1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（院辦）2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。（醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科）3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病

6、、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（黨辦、醫(yī)務(wù)科）（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。（醫(yī)務(wù)科）（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（預(yù)防保健科、工會、醫(yī)務(wù)科、宣傳科）（4）其他項目。（院辦）1.醫(yī)院相關(guān)材料；2.保障基本醫(yī)療服務(wù)的制度與規(guī)范（見制度匯編）；3.社會公益活動記錄?！綛】符合“C”，并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施。（醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、財務(wù)

7、科）2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。（院辦）1.制度匯編等；2.相關(guān)材料。1.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。院辦總負責(zé)【A】符合“B”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。（院辦）2.社會調(diào)查滿意度高。（紀委、外聯(lián)部）1.預(yù)約診療、臨床路徑、內(nèi)部運行機制改革等；2.社會滿意度調(diào)查報告。1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好

8、培訓(xùn)基地建設(shè)?！綜】1.具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。（科教科）2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓(xùn)空間等支持細則。（科教科、醫(yī)務(wù)科）3.課程設(shè)計、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。（科教科、醫(yī)務(wù)科）4.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)。（科教科、醫(yī)務(wù)科）1.資質(zhì)認定材料；2.培訓(xùn)計劃及實施方案；3.見2和考試考核記錄（也可以將培訓(xùn)內(nèi)容、考核標準單列）；4.定期評估報告。【B】符合“C