2018年建檔立卡戶基本情況調(diào)查問(wèn)卷

1、120182018年建檔立卡戶基本情況調(diào)查問(wèn)卷年建檔立卡戶基本情況調(diào)查問(wèn)卷邢臺(tái)市南宮市北胡鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村時(shí)間：年月日戶屬性：；?一般戶；?低保戶；?五保戶；戶主姓名：戶主姓名：；電話：電話：；戶主年齡：；戶主年齡：；戶籍人口：戶籍人口：；土地：土地：畝；畝；調(diào)查員?簽字：調(diào)查員?簽字：一、一、精準(zhǔn)識(shí)別與退出精準(zhǔn)識(shí)別與退出家庭成員具體情況家庭成員具體情況序號(hào)與戶主關(guān)系年齡當(dāng)前健康狀況當(dāng)前務(wù)工狀況備注123453注：子女贍養(yǎng)情況（1、同吃?。?

2、、定額給錢；3、給糧油；4、給治??；5、子女兜底；6、子女不管；7、無(wú)贍養(yǎng)能力20172017年純收入情況（單位：元）年純收入情況（單位：元）（從調(diào)查之日起前推（從調(diào)查之日起前推1212個(gè)月）個(gè)月）1、種（養(yǎng)）植業(yè)收入2、土地流轉(zhuǎn)3、本地務(wù)工4、外地務(wù)工5、低保金6、五保金77、各種政策性補(bǔ)貼8、兒女贍養(yǎng)三、三、“兩不愁三保障”情況“兩不愁三保障”情況序號(hào)序號(hào)類別備注備注1糧食是否夠吃？糧食是否夠吃？1、□夠；、□夠；2、□不夠；若不夠

3、，原因、□不夠；若不夠，原因2家里飲用水是否清潔安全？家里飲用水是否清潔安全？1、□是；、□是；2、□不是；若不是，原因、□不是；若不是，原因3是否有四季換洗的衣服？是否有四季換洗的衣服？1、□有；、□有；2、□沒(méi)有；若沒(méi)有，原因、□沒(méi)有；若沒(méi)有，原因家里參加了哪些醫(yī)療保障項(xiàng)目和救治救助活動(dòng)？（可多選）家里參加了哪些醫(yī)療保障項(xiàng)目和救治救助活動(dòng)？（可多選）41、□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）；2、□大病保險(xiǎn)救助；3、□民政醫(yī)療救助；4、