特種設備作業(yè)人員考核申請表jy-ks-001

1、特種設備作業(yè)人員考核申請表（JYKS001）姓名性別通信地址學歷郵政編碼身份證號聯(lián)系電話貼最近二寸半身照片申請考核作業(yè)種類申請考核作業(yè)項目（代號）聘用單位單位聯(lián)系人單位地址聯(lián)系電話是否委托考試機構(gòu)申請辦理領(lǐng)證手續(xù)：□是□否工作簡歷安全教育培訓和培訓情況□是□否具有3個月以上申請項目的實習經(jīng)歷。□是□否符合安全教育和專業(yè)培訓，具有安全技術(shù)知識和實際操作技能。（公章）年月日相關(guān)材料□身份證（復印件，1份）年滿十八周歲以上，六十周歲以下□照片

2、（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片2份）□畢業(yè)證書（復印件）或有學歷證明（1份）□安全教育和培訓證明（1份）□實習證明（1份）□體檢報告（1份）□其他聲明：本人對所寫的內(nèi)容和提交材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責。申請人（簽字）：日期：注：“安全教育和培訓證明、實習證明”由用人單位、專業(yè)培訓機構(gòu)或者實習單位提供。特種設備作業(yè)人員考核記錄表（續(xù)）培訓班序號培訓時間理論考試時間理論考試成績實踐考試時間實踐考試成績證書編號特種設備安全檢查監(jiān)察部門意見