江西社會保障卡信息采集表未成年人填寫

1、江西省社會保障卡信息采集表江西省社會保障卡信息采集表（未成年人填寫）（未成年人填寫）所屬縣區(qū)：所屬縣區(qū)：江西江西省九江九江市區(qū)街道街道單位單位單位單位學校學校居委會居委會村委會編號：村委會編號：打印編號：打印編號：單位單位學校學校居委會居委會村委會全稱：村委會全稱：如：如：）（注：如果是學生請?zhí)顚懭雽W時間及班級，如：（注：如果是學生請?zhí)顚懭雽W時間及班級，如：市一中，市一中，1414級，初一（級，初一（2）班））班）姓名姓名性別性別證件類

2、型證件類型□身份證□身份證□戶口簿□戶口簿□護照□護照□其它□其它______________________證件號碼證件號碼民族民族國籍全稱國籍全稱聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系地址聯(lián)系地址發(fā)卡銀行發(fā)卡銀行照片照片注：須粘貼近期一寸注：須粘貼近期一寸白底彩色證件照白底彩色證件照監(jiān)護人或代辦人信息（監(jiān)護人或代辦人信息（16周歲以下未成年參保人需監(jiān)護人填寫；代辦時需代辦人填寫）周歲以下未成年參保人需監(jiān)護人填寫；代辦時需代辦人填寫）姓名性別與參保人關

3、系與參保人關系聯(lián)系電話聯(lián)系電話國籍全稱國籍全稱證件類型證件類型證件號碼證件號碼聯(lián)系地址聯(lián)系地址填表須知：填表須知：1、請用請用黑色水筆填寫，字跡工整；水筆填寫，字跡工整；2、請認真核對參保人基本信息，如有錯誤請在信息更正欄進行更正，其它內(nèi)容請根據(jù)實際情況認真填寫完整；請認真核對參保人基本信息，如有錯誤請在信息更正欄進行更正，其它內(nèi)容請根據(jù)實際情況認真填寫完整；3、首選有效證件類型為二代居民身份證，若無二代居民身份證，可使用的有效證件有戶

4、口簿、護照、外國人永久居留證、港首選有效證件類型為二代居民身份證，若無二代居民身份證，可使用的有效證件有戶口簿、護照、外國人永久居留證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證等基本身份證件；澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證等基本身份證件；4、照片請參照第二代居民身份證照片標準，粘貼照片請參照第二代居民身份證照片標準，粘貼近期彩色正面免冠一寸照(白底)，照片清晰，并在照片背面寫上證件號碼及姓名；5、請在規(guī)定位置粘貼相關

5、證件復印件請在規(guī)定位置粘貼相關證件復印件（需包括參保人、監(jiān)護人或代辦人的復印證件；證件為居民身份證的，需為二代居民身份證）。6、我省實行首次申領社會保障卡免費制度，若因填寫或提供材料有誤，導致制卡信息有誤，將自行承擔補換卡費用（我省實行首次申領社會保障卡免費制度，若因填寫或提供材料有誤，導致制卡信息有誤，將自行承擔補換卡費用（3232元張）張）。本人已認真閱讀填表須知，本表采集和填寫的內(nèi)容本人已認真閱讀填表須知，本表采集和填寫的內(nèi)容已經(jīng)