附件1 個人所得稅遞延納稅備案表（股權(quán)激勵）

1、附件2上市公司股權(quán)激勵個人所得稅延期納稅備案表備案編號（主管稅務(wù)機(jī)關(guān)填寫）：單位：股，人民幣元（列至角分）公司基本情況公司名稱納稅人識別號股票代碼聯(lián)系人聯(lián)系電話股權(quán)激勵基本情況股權(quán)激勵形式□股票期權(quán)□限制性股票□股權(quán)獎勵股權(quán)激勵明細(xì)情況股票期權(quán)限制性股票股權(quán)獎勵序號姓名身份證照類型身份證照號碼任職受雇月數(shù)行權(quán)日行權(quán)日市價行權(quán)價行權(quán)股數(shù)股票登記日股票登記日市價解禁日解禁日市價實際出資總額本批次解禁數(shù)總股票數(shù)授予日授予日市價獎勵股票數(shù)謹(jǐn)聲明

2、：此表是根據(jù)《中華人民共和國個人所得稅法》及有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定填寫的，是真實的、完整的、可靠的。謹(jǐn)聲明：此表是根據(jù)《中華人民共和國個人所得稅法》及有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定填寫的，是真實的、完整的、可靠的。法定代表人簽章：年月日公司簽章：經(jīng)辦人：填報日期：年月日代理申報機(jī)構(gòu)（人）簽章:經(jīng)辦人：經(jīng)辦人執(zhí)業(yè)證件號碼:代理申報日期:年月日主管稅務(wù)機(jī)關(guān)印章:受理人：受理日期:年月日國家稅務(wù)總局監(jiān)制國家稅務(wù)總局監(jiān)制③行權(quán)價：填寫被激勵對象股票期權(quán)行權(quán)時，實際

3、出資的每股金額。④行權(quán)股數(shù)：填寫被激勵對象本次行權(quán)取得的股票數(shù)量。6.限制性股票欄：以限制性股票形式實施激勵的企業(yè)填寫本欄。沒有則不填。①股票登記日：填寫被激勵對象取得的限制性股票在中國登記結(jié)算公司進(jìn)行股票登記的日期。②股票登記日市價：填寫股票登記日的收盤價。③解禁日：填寫根據(jù)限制性股票計劃，被激勵對象取得限制性股票達(dá)到規(guī)定條件而解除出售限制的具體日期。④解禁日市價：填寫股票解禁日的收盤價。⑤實際出資總額：填寫被激勵對象為獲取限制性股票