西安市公立醫(yī)療機構(gòu)直接掛網(wǎng)藥品企業(yè)單品種報價表_第1頁
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1、附件2西安市公立醫(yī)療機構(gòu)直接掛網(wǎng)藥品企業(yè)單品種報價表法定委托人簽字確認：法定委托人簽字確認：生產(chǎn)企業(yè)（公章）生產(chǎn)企業(yè)（公章）年月日藥品編號通用名劑型規(guī)格單位轉(zhuǎn)換系數(shù)包裝單位是否基藥生產(chǎn)企業(yè)日均最大用量日均費用本次西安地區(qū)藥品報價(元)全國最低現(xiàn)行五省、市采購價寶雞市聯(lián)合體現(xiàn)行價格報價理由并附相關證明材料（不超過100字）備注：1.“藥品編號”項須同陜西省藥械集中采購平臺直接掛網(wǎng)藥品的藥品編號保持一致；2.“全國現(xiàn)行五省、市采購價”項不得

2、為空；3.按藥品說明書填報相關項。附件2西安市公立醫(yī)療機構(gòu)直接掛網(wǎng)藥品企業(yè)單品種報價表法定委托人簽字確認：法定委托人簽字確認：生產(chǎn)企業(yè)（公章）生產(chǎn)企業(yè)（公章）年月日藥品編號通用名劑型規(guī)格單位轉(zhuǎn)換系數(shù)包裝單位是否基藥生產(chǎn)企業(yè)日均最大用量日均費用本次西安地區(qū)藥品報價(元)全國最低現(xiàn)行五省、市采購價寶雞市聯(lián)合體現(xiàn)行價格報價理由并附相關證明材料（不超過100字）備注：1.“藥品編號”項須同陜西省藥械集中采購平臺直接掛網(wǎng)藥品的藥品編號保持一致；2

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