藥物臨床試驗初始審查表

1、南京市婦幼保健院臨床試驗機構(gòu)南京市婦幼保健院臨床試驗機構(gòu)南京市莫愁路天妃巷南京市莫愁路天妃巷123號郵編：郵編：210004臨床試驗項目結(jié)束審查審核簽字表臨床試驗項目結(jié)束審查審核簽字表項目名稱承擔(dān)試驗的專業(yè)主要研究者啟動會日期最后一例出組日期申辦方（單位、聯(lián)系人）CRO（單位、監(jiān)察員）CRC(單位、人名）試驗方案版本號各版本試驗方案執(zhí)行日期知情同意書版本號知情同意書版本日期本院倫理審查批件號及意見號批準(zhǔn)日期項目總例數(shù)本中心計劃總例數(shù)已入

2、組例數(shù)完成觀察例數(shù)提前退出例數(shù)嚴(yán)重不良事件項目進(jìn)展信息已報告的嚴(yán)重不良事件例數(shù)南京市婦幼保健院臨床試驗機構(gòu)南京市婦幼保健院臨床試驗機構(gòu)南京市莫愁路天妃巷南京市莫愁路天妃巷123號郵編：郵編：210004部門資料是否完善是否同意結(jié)題簽名及日期倫理委員會是□否□同意□不同意□專業(yè)質(zhì)控員是□否□同意□不同意□機構(gòu)質(zhì)控員是□否□同意□不同意□藥品管理員是□否□同意□不同意□財務(wù)人員是□否□同意□不同意□主要研究者是□否□同意□不同意□填表說明：