2006中國越野錦標賽參賽報名表

1、14請用清晰字跡填寫請用清晰字跡填寫參賽車輛資料參賽車輛資料：廠牌型號發(fā)動機號碼底盤號碼兩驅(qū)四驅(qū)發(fā)動機排量出廠年份輪胎廠牌車身顏色渦輪增壓用油有無汽油柴油民用汽油：汽油92＃（原93＃）□95＃（原97＃）□民用柴油：5＃柴油□0＃柴油□－10＃柴油－20＃柴油□－35＃柴油□－50＃柴油□車輛所用油品標號賽油：（油品描述／油品數(shù)量）組別T4組（卡車）□請閱讀后面的聲明并簽名，內(nèi)容填寫不全報名無效請閱讀后面的聲明并簽名，內(nèi)容填寫不全報名

2、無效。僅供賽事官員填寫收件日期接受日期組別比賽號碼報名人報名人聯(lián)系電話車隊名稱車隊執(zhí)照號車隊通訊頻點無□有□（請描述）身份車手第一副駕駛（第一領(lǐng)航員）第二副駕駛（第二領(lǐng)航員）姓名性別血型出生日期籍貫健康狀況照片照片照片□身份證□回鄉(xiāng)證□護照□身份證□回鄉(xiāng)證□護照□身份證□回鄉(xiāng)證□護照證件號碼駕駛證號碼參賽執(zhí)照號碼工作單位通訊地址郵政編碼：郵政編碼：郵政編碼：聯(lián)系人固定電話移動電話傳真電子郵箱人身意外傷害險保單號：保單號：保單號：（外籍選

3、手填寫）期限：期限：期限：醫(yī)療急救險保單號：保單號：保單號：（外籍選手填寫）期限：期限：期限：個人旅游險保單號：保單號：保單號：（外籍選手填寫）期限：期限：期限：緊急聯(lián)系人及電話20182018中國環(huán)塔中國環(huán)塔(國際國際)拉力賽拉力賽暨中國汽車越野錦標賽新疆分站賽暨中國汽車越野錦標賽新疆分站賽（T4組）34銀行電匯銀行電匯收款人：新疆環(huán)塔汽摩運動俱樂部（有限責任公司）開戶銀行：中國工商銀行烏魯木齊市北京南路支行收款賬號：30020195

4、09024550929行號：102881001950請將填寫完備的表格寄交并附上：(1)報名款項及匯款單憑證復印件；(2)每一申請人的身份證和駕駛執(zhí)照(賽員和車隊成員)的扉頁照片復印件；(3)每位參賽者(賽員和車隊成員)的3張2寸照片，請在背面寫上姓名。?請詳細閱讀組織者要求報名參賽人員必須簽署的如下聲明，簽字后立即生效。請詳細閱讀組織者要求報名參賽人員必須簽署的如下聲明，簽字后立即生效。聲明聲明我已閱讀過本賽事發(fā)布的規(guī)則，我已詳細閱讀

5、了2018中國環(huán)塔(國際)拉力賽暨中國汽車越野錦標賽新疆分站賽的相關(guān)規(guī)則，并同意接受規(guī)則以及中國汽車摩托車運動聯(lián)合會頒布的其他規(guī)定和國際汽聯(lián)《運動總則》的約束。倘若此報名被組織者接受并獲準參加比賽，本人在參加2018中國環(huán)塔(國際)拉力賽暨中國汽車越野錦標賽新疆分站賽時，同意在比賽過程中及在退出比賽后，如發(fā)生我本人，我方賽手，車組人員，工作人員和乘客的死亡、受傷或財產(chǎn)的損失情況時，由本人自己負責，不會強調(diào)任何原因而向本次賽事的組織者、承

6、辦者、賽事組委會、贊助商、賽事組委會任命的官員、服務人員、代表、代理機構(gòu)，以及參與組織、贊助本次賽事有關(guān)的任何軍隊、地方機構(gòu)、全體員工、任何公司、個人和任何有關(guān)團體及有關(guān)人員采取追究、索賠等行為。尤其在進入賽段的比賽中，上述保證將擴展到任何其他參賽者、服務人員及代理機構(gòu)。我聲明賽員具備比賽要求的能力，賽車和裝備符合賽事要求。我按照規(guī)則規(guī)定附上報名費并已按照規(guī)則的要求辦理了有效的人身意外傷害和醫(yī)療保險。我聲明承擔賽事期間報名車輛因不具備保

7、險而產(chǎn)生的所有責任和索賠要求。我同意并接受大會組織者為參賽人員提供的各項保險條款及保額。我同意如果賽員患有慢性、急性或其他影響其正?？刂瀑愜嚨募膊』騻麣垼粓竺麉⒓颖荣?。我作為報名者聲明按照國際汽聯(lián)《運動總則》第123條款的規(guī)定，我為我車手、維修人員、車隊工作人員、乘客及隨行人員的一切行為和過失負責。我聲明此報名表所填內(nèi)容都經(jīng)我核實，情況屬實。報名人簽名：日期：車手簽名：日期：第一領(lǐng)航員簽名：日期：第二領(lǐng)航員簽名：日期：車隊工作人員一簽