腫瘤免疫細胞治療臨床應用(_流程)

1、腫瘤免疫細胞治療 臨床應用,為什么要進行腫瘤的免疫治療？,細胞的免疫效應細胞毒性T細胞（CTL） 腫瘤免疫的主要途徑，通過釋放毒性 物質或促發(fā)靶細胞上的死亡受體而直接 溶解靶細胞，或通過分泌IFN-γ間接殺 傷腫瘤細胞，在機體發(fā)揮免疫監(jiān)視作用。自然殺傷細胞（NK） 固有免疫的主要效應細胞之一，機體一線防御機制的一部分，非MHC限制性，不需要對宿主或其免

2、疫功能進行調整適應。作用類似于CTL，還可以分泌大量的細胞因子來調節(jié)機體免疫反應。樹突狀細胞（DC） 一類專職抗原遞呈細胞，輔佐T、B細胞參與特異性殺傷腫瘤的過程。,免疫逃逸機制,腫瘤發(fā)生時,通過免疫細胞治療，從根本上提升機體免疫功能，控制腫瘤進展！,免疫細胞治療,通過采集成體免疫細胞，經(jīng)過體外分離、活化、培養(yǎng)擴增或增加靶向性后，再回輸至患者體內(nèi)，以達到殺滅機體內(nèi)腫瘤細胞、打破免疫耐受，激活和增強機體免疫能力的療

3、法。,我們提供的免疫細胞,靜脈/灌注：為0.9%氯化鈉注射液稀釋后的100ml細胞制劑 局部注射：為未稀釋的1ml細胞制劑,細胞來源的選擇原則,MHC的遺傳限制性 70年代R.M.津克納澤爾等在小鼠 實驗中發(fā)現(xiàn)：殺傷T細胞與靶細胞的 MHC必需一致才有殺傷作用，因此 又稱此現(xiàn)象為MHC限制性。MHC（主要組織相容性復合體）又稱為HLA基因復合體。定位于動物或人某對染色體的特

4、定區(qū)域，呈高度多態(tài)性，除非同卵雙生，否則很難有MHC完全一致的個體。表達于不同細胞表面，參與抗原遞呈，制約細胞間相互識別及誘導免疫應答。所有的有核細胞表面都表達MHC-Ⅰ類分子， MHC- Ⅱ類分子主要表達在APC表面。,DC、CTL細胞首選自體外周血來源的免疫細胞,NK的KIR-配體錯配患者自體的NK因功能失調， 不能識別、殺傷腫瘤細胞， 而影響臨床療效。 KIR-配體錯配，致使異體NK 細胞被

5、激活、擴增。非腫瘤組織缺乏激活NK細胞必須的配體或者這些活化性的配體在腫瘤與非腫瘤組織的表達有差異，所以異基因反應性NK細胞可以有效殺傷腫瘤而不會傷及正常組織。臍帶血來源的優(yōu)勢低免疫原性。與患者自體來源細胞相比，不因患者自身免疫功能而影響體外分離和（或）擴增效應細胞的數(shù)量。（DC無法體外擴增）CIK的主要效應細胞為CD3+CD56+,具有NK非MHC限制性特點。,DC、CIK細胞可根據(jù)患者情況，選擇臍帶血來源的免疫細胞。,

6、NK細胞首選異體外周血來源的免疫細胞。,免疫細胞治療原則,免疫細胞治療—篩選標準,適應癥：經(jīng)常規(guī)治療僅部分緩解的患者；經(jīng)治療后腫瘤完全消退，但存在復發(fā)、轉移風險；應用傳統(tǒng)治療無效的患者。生物治療的療效與殘存病灶的大小成反比，殘存病灶越小，效果越好× 禁忌癥：T淋巴細胞病變所致的腫瘤（NK細胞除外）；晚期/腫瘤負荷大的患者；惡病質；因嚴重的免疫抑制，疫苗無法誘導有效的抗腫瘤免疫者。,靶向性CTL適應癥經(jīng)免疫組

7、化等方法檢測活檢或手術獲得的腫瘤組織，MHC-Ⅰ類分子為陽性的患者。若患者無法獲得腫瘤組織，患者未至終末期或惡病質，可考慮給予治療。但仍建議對其進行MHC-Ⅰ類分子檢測。停止化療或放療后，外周血白細胞恢復至正常值或接近正常值（使用升白細胞藥物達到的正常值除外）。靶向性CTL治療腫瘤抗原的篩查CEA、CK19、PSA、AFP、PAP、SCC的血清檢測值異常： 患者可無需相應的腫瘤抗原免疫組化檢測結果，直接選為目

8、標抗原接受靶向性CTL細胞治療。如果上述腫瘤標志物血清檢測值正常： 患者必須提供腫瘤組織的免疫組化檢測結果以提供目標抗原靶點。,免疫細胞臨床應用—預處理,腫瘤患者的免疫耐受狀態(tài)會嚴重影響腫瘤特異性和非特異性細胞治療的臨床效果。通過對宿主進行預處理，可以達到糾正免疫抑制微環(huán)境、提高細胞的免疫活性、延長細胞體內(nèi)存活時間，最終達到最佳臨床療效的目的。淋巴細胞的減少可以誘導機體發(fā)生自穩(wěn)增殖，誘導、激活新生的初始T細胞快速

9、分泌IFN并具有殺傷活性，介導腫瘤排斥。自穩(wěn)增殖還可恢復無能CD8+T細胞的應答能力。預處理后，可清除機體抑制性細胞，減少內(nèi)源性淋巴細胞對各種調節(jié)性細胞因子，如IL-2、IL-7、IL-15、IL-21等的競爭性消耗，同時降低回輸?shù)拿庖咝毎鲋郴罨拈撝担岣邭钚浴?目前備受關注的抑制性細胞亞群CD4+CD25+調節(jié)性T細胞（Tregs）髓系來源的異質細胞（MDSCs）預處理方案非清髓性的放療、化療研究發(fā)現(xiàn)，Tre

10、g細胞較為敏感的化療藥物： 環(huán)磷酰胺、吉西他濱、氟達拉濱、多西紫杉醇等據(jù)相關報道顯示，MDSCs在鱗狀細胞癌、非小細胞肺癌、胸腺癌和頭頸部腫瘤患者的外周血中大量存在。吉西他濱可以下調MDSCs舒尼替尼（索坦）可以有效降低轉移性腎癌患者體內(nèi)的MDSCs數(shù)量,免疫細胞臨床應用方案,單細胞治療方案 CIK細胞治療療程：> 1×10^10/療程，即>10份細胞治療途徑：靜脈輸注治療方案：2份

11、、4份、4份，1/隔日可在短時間內(nèi)迅速提升機體免疫功能，因此可作為免疫細胞治療的基礎治療選擇。NK細胞治療療程：> 5×10^9/療程，即> 10份細胞治療途徑：靜脈輸注治療方案：2份、4份、4份，1/隔日作為機體天然免疫的主要效應細胞，在此主要對MHC-Ⅰ類分子表達陰性的腫瘤細胞進行識別和殺傷，亦以用于控制感染。,靶向性CTL細胞（不推薦單獨應用）治療療程：> 2×10^8/療程，即

12、> 5份細胞治療途徑：靜脈輸注治療方案：可選擇一次性回輸或分兩次回輸主要對MHC-Ⅰ類分子表達陽性的腫瘤細胞進行殺傷、識別。靶向性細胞治療由于療程內(nèi)細胞數(shù)量相對較少，故必須在患者進行常規(guī)治療+廣譜性治療后，機體免疫功能相對穩(wěn)定的前提下開展，最大限度的發(fā)揮治療療效。DC細胞（不推薦單獨應用）治療療程：> 4~8×10^6/療程，即> 4~8份細胞治療途徑：瘤體內(nèi)注射治療方案：1~2 ×

13、10^6/次，1/周，4周針對有體表轉移性包塊的患者，激活自體/供體T淋巴細胞發(fā)揮抗腫瘤效應。,聯(lián)合治療方案（推薦） DC+CIKCIK的效應細胞主要是CD3+CD8+和CD3+CD56+兩種，而發(fā)揮主要功能的是CD3+CD56+，可此類細胞僅占20~30%。為了提高CIK的功能，激活需要抗原呈遞的CD3+CD8+細胞?？蛇x擇DC聯(lián)合應用。DC的應用需放在CIK之前。NK+靶向性CTL應用靶向性CTL對 MHC-Ⅰ類分子陽性

14、的靶細胞進行識別、殺傷。應用NK的非MHC限制性特點，對機體MHC-Ⅰ類分子陰性的細胞進行識別、殺傷。,局部+全身的治療途徑有體表轉移包塊的患者 建議進行DC局部注射+其它細胞的靜脈回輸應用。有胸、腹腔惡性積液的患者DC局部灌注+其它細胞的靜脈回輸應用；CIK、NK、CTL可進行≥療程劑量的局部腔內(nèi)灌注+靜脈回輸。IL-2的聯(lián)合應用細胞治療的同時，推薦同時給予IL-2 的治療，以調整患者的免疫功能，延長細胞

15、在體內(nèi)的活性，提高殺傷腫瘤細胞效率?？蛇x擇靜脈輸注的途徑，或將IL-2直接注入細胞懸液內(nèi)，與細胞同時回輸應用。首次應用時，推薦劑量為50萬單位，以觀察患者對IL-2的耐受性。若患者無明顯不良反應或過敏反應，第二次細胞治療起，每次回輸細胞的同時，可給予100~200萬單位IL-2。,療程間隔建議至少進行4個療程以上的細胞治療。Ⅰ期、Ⅱ期的患者，建議6個月為一周期進行治療。Ⅲ期以后的患者，建議3個月為一周期進行治療。處于病情進展

16、期的患者，建議2~4周即可進行下個周期的治療。,臨床治療時機的選擇,手術患者術后、切口愈合后術后患者腫瘤負荷明顯下降，有利于免疫治療療效的發(fā)揮。清除體內(nèi)殘留微小殘留病灶，預防復發(fā)、轉移。迅速提升機體免疫功能，為患者爭取下一步進行放、化療治療的最佳時機。建議先給CIK細胞進行廣譜性的治療，之后根據(jù)患者情況，選則搭配其它細胞治療。,放療患者放療結束后或放療期間放療后可破壞腫瘤基質，有利于免疫細胞到達腫瘤部位。放療可促進腫瘤細

17、胞表達MHC-Ⅰ類分子，有利于DC細胞對抗原的識別、加工和呈遞。清除循環(huán)腫瘤細胞及放療過程中逃逸的腫瘤細胞，預防復發(fā)、轉移。,化療患者可選擇在化療間歇期進行細胞治療，如化療后5-7天的骨髓抑制期，細胞治療后約5-7天即可進行下個周期的化療?；熀蟠蚱茩C體免疫耐受，下調Tregs等負調控因子，有利于免疫治療療效的發(fā)揮?？汕宄龤埩粑⑿〔≡睿A防復發(fā)、轉移。可減輕化療毒副作用。,無法耐受或懼怕放化療治療的患者可選擇單獨進行細胞治療

18、。清除腫瘤細胞，控制病情進展。改善機體免疫功能后，根據(jù)患者情況，可嘗試進行放化療治療。失去手術、放療、化療治療機會的晚期患者可選擇單獨進行細胞治療。提升機體免疫功能。提高患者生活質量。清除腫瘤細胞，控制病情進展,療效評估,主要評價指標： 完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進展（PD） 總生存期（OS）、無進展生存期（PFS）、治療失敗時間（TTF）次要評價指標：KPS、QOL

19、腫瘤相關抗原檢測：CEA、AFP、PSA、CK19等細胞免疫功能檢測：T細胞亞群：CD3+、CD4+、CD8+Treg：CD4+CD25+high、CD4+CD25high+FOXP3+CIK：CD3+CD56+NK：CD3-CD56+細胞因子檢測：如：TNF-α、IFN-γ,細胞治療注意事項,細胞為冷鏈運輸，應用前需先復溫至37℃。治療前將細胞制劑輕微搖勻，避免劇烈震蕩。細胞有抱團的特性，故可能出現(xiàn)微小絮狀物（成團細胞

20、），可通過微彈、等方式使其散開。靜脈治療需應用輸血器。治療前后需要0.9%氯化鈉注射液沖管。輸注時，先以20-30滴/分的滴速緩慢靜滴10-15分鐘，觀察患者無不適后，可以80-90滴/分的滴速進行治療，建議每份細胞在30分鐘內(nèi)輸注完。細胞袋在治療后需低溫保存24h，一旦出現(xiàn)不良反應，應及時將留存的細胞袋送至實驗室進行相關檢測。,外周血采集注意事項,通知實驗室人員準備采血袋/肝素鈉抗凝管。采血前4h內(nèi)不宜吃富含高蛋白質和脂肪的

21、食物，可飲糖水或僅用少量清淡飲食，以免血中含有致敏物質。采集時不輸液。患者外周血白細胞數(shù)量≥4×10^9/L。采集的外周血標本需放置在2~8℃下進行保存，避免震蕩，12小內(nèi)由實驗室專人進行運送。采集量：CIK、DC：80~100mlNK：50ml靶向性CTL：80~150ml,臨床典型病例,右肺門占位伴腰椎轉移，右上肺肺不張。胸悶、心悸，伴咳嗽、咳痰，痰中帶血，腰痛，無法長時間坐立。未行放療、化療治療，病情進行性

22、加重。,CIK細胞治療后： 胸悶、腰痛較前逐步減輕，坐位時間較前延長，治療后25天復查CT如左圖示。,肺癌晚期（靜脈輸注）,肺癌骨轉移（靜脈輸注）,病情介紹： 患者男，77歲。左肺腺癌放化療后，病情較穩(wěn)定，無明顯臨床不適癥狀。查CEA 11.8ng/ml，略高，后給予“伊利替康+奧沙利鉑”方案化療2個周期，復查CEA較前無變化。 治療： 給予臍帶血CIK細胞治療

23、3個療程。 治療后： 復查CEA 5.9ng/ml，較前明顯下降，臨近正常范圍。,左肺鱗癌（靜脈輸注）,病情介紹： 因“咳嗽、咳痰4月余”入院，胸部CT提示：左肺門占位；病例學診斷：腺癌。先后給予全身化療3個療程，治療前患者一般情況可，無明顯不適，但影像學檢查未見明顯變化。 治療： 給予臍帶血CIK細胞治療1個療程。 治療后：

24、 治療后2周復查胸部CT提示病情較前好轉，結合主管醫(yī)生意見考慮與CIK細胞治療相關。,治療前,治療后,原發(fā)性肝癌（靜脈輸注）,病情介紹： 患者男，61歲，慢性乙肝20余年，因“納差、乏力”入院。入院時腹部CT及MRT均顯示：肝內(nèi)多發(fā)結節(jié)影，呈彌散分布于全肝，AFP持續(xù)升高，肝功能顯示A/G一直保持在0.5，給予阿德福韋酯及保肝治療，AFP無明顯下降，A/G無改善。治療： 給予臍血CIK細胞治療2療程。治療后

25、： 各項指標明顯好轉，3月后恢復正常至今， MRT復查顯示：肝內(nèi)占位較前明顯縮小，AFP恢復正常。,治療前后對比,卵巢癌肝轉移（靜脈輸注）,病情介紹： 患者女，48歲。診斷（右側）卵巢癌并肝內(nèi)多發(fā)轉移。CA125 1132U/。給予“紫杉醇+卡鉑”化療5個周期，化療后復查CT提示肝內(nèi)病灶較前縮小，余較前無明顯變化。CA125 2223.7U/ml，較前明顯升高，臨床癥狀反復。后患者拒絕繼續(xù)化療。

26、 治療： 給予臍帶血CIK細胞治療1個療程。 治療后： 患者腹痛、乏力較前明顯減輕，進食量均較前增加。復查CA125 23.4U/ml，降至正常。,轉移性惡性黑色素瘤（靜脈+局部）,病情介紹： 患者女，84歲。因“食管癌胃造瘺術后7月余”入院。曾先后給予3個療程單藥化療，效果欠佳，病情進行性加重，先后出現(xiàn)進食困難、多發(fā)轉移及食管氣管瘺，為解決進食問題，給予胃造瘺術。后因患者體質

27、差，無法耐受化療，故給予“替吉奧”口服化療，并配合臍帶血來源CIK細胞治療控制病情。入院時患者病情穩(wěn)定，一般情況尚可，KPS評分70分， 查體：左頸部4.2x2.5cm淋巴結，質硬，無壓痛，活動差。入院后針對針對左頸部包塊行射頻消融術，效果差，且包塊較前增大。,食管癌多發(fā)轉移（靜脈+局部）,治療： 給予CIK細胞治療1療程； DC細胞靜脈輸注1次； DC細胞頸部包塊內(nèi)注射3次。治療后

28、： 患者左頸部包塊較前縮小約1cm左右。 該患者先后共給予CIK細胞治療9個療程，訴每次治療后均明顯感覺生活質量較前提升，精神狀態(tài)較前明顯好轉。,肺癌伴胸腔積液（靜脈+灌注）,治療前,患者女，75歲，2014.2.12確診：胸腺鱗癌并右側胸腔積液、右肺轉移；給予CIK細胞靜脈輸注+胸腔內(nèi)灌注3療程（3×1010）；治療后胸水明顯減少，胸痛較前減輕。,卵巢癌晚期（靜脈+灌

29、注）,病情介紹： 因“腹痛、腹脹、納差1個月”入院，完善檢查后確診為卵巢癌。入院時患者消瘦，因積液量過大，致使患者不能進食，無法下床，一般情況差，無法耐受化療，給予反復腹腔穿刺術及腹腔內(nèi)藥物灌注治療（具體不詳），1/隔日，效果欠佳，平均每次穿刺量約2000~3000ml。 治療： 給予臍帶血CIK細胞靜脈輸注+腹腔內(nèi)灌注1療程。 治療后： 灌注后隔日再次行腹腔