[教育]造口常見(jiàn)問(wèn)題的預(yù)防

1、造口常見(jiàn)問(wèn)題及預(yù)防,,什么是造口,※在手術(shù)過(guò)程中，由于各種原因，將消化官腔一部分縫于腹壁的一個(gè)新選的開口。,常見(jiàn)腸造口的疾病,直腸癌潰瘍性結(jié)腸癌克隆病家族性息肉病外傷腸梗阻膀胱癌,腸造口的種類,部位和器官： 結(jié)腸造口 小腸造口 泌尿造口等開口所在腸段： 回腸造口 直腸造口 橫結(jié)腸造口 降結(jié)腸造口 乙狀結(jié)腸造口造口形式

2、 單腔造口 雙腔造口治療需要 暫時(shí)性 永久性,回腸造口,永久性&暫時(shí)性全結(jié)直腸切除，結(jié)腸癌性梗阻&預(yù)防排泄物特點(diǎn)：多、稀、含消化酶 排出無(wú)規(guī)律 無(wú)臭味,乙狀結(jié)腸造口,永久性單腔造口永久性雙腔或襻式造口暫時(shí)性造口特點(diǎn)：排泄物少，成

3、形； 時(shí)間長(zhǎng)后排便較規(guī)律 排泄物氣味大,橫結(jié)腸造口,多為暫時(shí)性造口特點(diǎn)：排泄物稀，不成形，氣味大； 排便無(wú)明顯感覺(jué)； 造口直徑大； 影響衣服穿戴。,,腸造口并發(fā)癥的預(yù)防,重視和做好腸造口術(shù)術(shù)前詳細(xì)檢查，精確定位精心設(shè)計(jì)手術(shù)，細(xì)致操作采取措施，防止感染保證腸造口的血液供應(yīng)避免使

4、用患者過(guò)敏的器材或藥膏等等,腸造口部位,1975,Turnbull 5條原則：位于臍下位于腹直肌門位于皮下脂肪最高處遠(yuǎn)離瘢痕、皺褶、皮膚凹陷、骨性突起患者能看見(jiàn)，能觸及,※,腸造口并發(fā)癥的類型,出血壞死感染水腫狹窄回縮或內(nèi)陷膨出或脫垂,,造口旁疝糞水性皮炎過(guò)敏性皮炎皮膚黏膜分離毛囊炎造口周圍靜脈曲張?jiān)炜谔幠[瘤等,一、造口出血,常發(fā)生于術(shù)后72小時(shí)內(nèi),原因,粘膜糜爛擦洗過(guò)于粗暴外傷系膜小動(dòng)脈未結(jié)扎或

5、結(jié)扎線脫落腸管內(nèi)毛細(xì)血管破裂（腸道菌群失調(diào)嚴(yán)重、 腹瀉、放療、化療等),預(yù)防及處理,擦洗用具柔軟、動(dòng)作輕柔避免外傷底盤剪裁大小合適壓迫止血：濕紗巾，紙巾藥物止血：1‰腎上腺素溶液、云南白藥激光電灼止血手術(shù)止血,二、造口壞死,為最危險(xiǎn)的并發(fā)癥發(fā)生于術(shù)后24—48小時(shí),原因,腸管張力過(guò)大系膜扭曲系膜血管受損腹壁切口過(guò)小術(shù)后并發(fā)癥、造口脫垂及狹窄,,顏色彈性減退、常伴回縮狹窄出血異味,程度,輕度中度

6、重度,輕度,表現(xiàn)：造口粘膜邊緣暗紅色，局部黑色不超過(guò)造口粘膜的1/3，無(wú)分泌物，無(wú)臭味，造口四周皮膚沒(méi)有改變。原因：造口底板擠壓過(guò)緊，縫線結(jié)扎過(guò)緊。預(yù)防及處理：底板剪裁合適，更換底板；拆除縫線；觀察血運(yùn)情況；局部生物頻譜儀照射。,中度,表現(xiàn)：粘膜成2/3的黑紫色，有分泌物，有異常臭味，造口中心成淡紅色或紅色，用力擦洗粘膜有出血。處理：按輕度方法處理后壞死粘膜脫落再按傷口處理方法進(jìn)行清創(chuàng)，皮膚保護(hù)粉等。,重度,表現(xiàn)：全部粘膜成漆黑

7、色，有多量異常異味，擦洗粘膜沒(méi)有出血點(diǎn)。處理：必須急診手術(shù)，重做造口。,,,三、腸造口感染,,原因,往往是切口感染，發(fā)生在皮下或較深的腹壁層內(nèi),臨床表現(xiàn),潮紅、腫痛形成膿腫部分自行穿破流膿 → 形成瘢痕 → 造口狹窄可演變?yōu)榀浌埽L(zhǎng)期不愈,預(yù)防及處理,發(fā)現(xiàn)早期感染要清洗和處理，加強(qiáng)抗炎治療形成膿腫則早期切開引流，剔除線頭若已形成瘺管則常需作瘺管切除或重作腸造口,,,四、腸造口水腫,,,,觀察和處理,術(shù)后2~5天可見(jiàn)造口

8、粘膜水腫，一般不必處理。如果造口粘膜水腫加重，呈灰白色，則應(yīng)檢查造口血運(yùn)是否充足，并用生理鹽水溶液持續(xù)濕敷，必要時(shí)加用生物頻譜儀照射。,五、造口狹窄,發(fā)生率在2%--10%,原因,周邊愈合不良血運(yùn)不良造口粘膜皮膚縫線感染筋膜或皮膚疤痕組織收縮手術(shù)時(shí)皮膚、肌肉開口過(guò)小Crohns病復(fù)發(fā)二期愈合,處理,輕度：擴(kuò)肛BID直到能插入食指第二節(jié)為止重度：切開或切除造口周圍瘢痕組織，重新縫合腸壁與皮膚邊緣,◆,◆,◆,,,,,,

9、六、回縮或內(nèi)陷,,原因,游離不充分腸系膜過(guò)短縫線固定不足或縫線過(guò)早脫落愈合不良—疤痕組織形成環(huán)狀造口的支架過(guò)早去除體重急劇增加,¤,¤,預(yù)防及處理,避免體重過(guò)度增加或減輕體重輕者應(yīng)用凸面底盤+腰帶皮膚損傷者，應(yīng)用造口護(hù)膚粉+皮膚保護(hù)膜乙狀結(jié)腸造口有皮膚持續(xù)損傷，可考慮用結(jié)腸灌洗發(fā)嚴(yán)重者手術(shù),,,七、造口脫垂,,原因,漿肌層去除過(guò)多為充分固定留置過(guò)長(zhǎng)腹壓增加（便秘或排便過(guò)多）固定于腹壁不牢腹

10、壁肌層開口過(guò)大腹部肌肉柔軟,預(yù)防及處理,避免腹壓增加的因素心理支持選用一件式造口袋、較軟的底盤（涂油減少摩擦）造口袋尺寸恰當(dāng)，正確黏貼，減少換袋次數(shù)指導(dǎo)腸梗阻、腸壞死的癥狀和體征環(huán)狀（雙腔）造口的遠(yuǎn)端脫垂，放回后用奶嘴塞住腸口，再將奶嘴固定于造口底環(huán)上，近端仍可排出大便嚴(yán)重者需手術(shù),,,,造口脫垂,＊,八、造口旁疝 peristomal hernia,,原因,造口腸段與腹膜，腹壁筋膜固定或愈合不良腹壓

11、增高造口位于腹直肌外，筋膜開口過(guò)大腹部肌肉柔軟傷口感染體重增加時(shí)引起的肌張力下降造口腸段與側(cè)腹膜存在間隙,＊,＊,,國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率3%—10%BIrnbaum etc. 596例結(jié)腸造瘺（口）發(fā)生率3.2%Burns 208例 發(fā)生率為7.2%Cheung 322例 發(fā)生率為31.1%英國(guó)圣中園馬克醫(yī)院10年累計(jì)發(fā)生率36.7%術(shù)后兩年內(nèi)多發(fā)與造口的位置有一定關(guān)系，其中經(jīng)腹直肌造口者，并發(fā)造口旁疝最少腹股溝區(qū)

12、造口、經(jīng)切口造口者發(fā)生率高,分型（脫出物位置）,真性：一腹膜囊由擴(kuò)大的筋膜缺損處突出者，占90%造口間疝：筋膜缺損擴(kuò)大，腹膜內(nèi)腸襻伴隨造口腸襻向皮下突出。多合并脫垂皮下脫垂：筋膜環(huán)完整，腸襻冗長(zhǎng)突出皮下系假性疝假性疝：腹壁薄弱或腹直肌外側(cè)神經(jīng)損傷，造口腸襻脫垂,分型（疝體大?。?小型：直徑10cm,㏄,㏄,預(yù)防與處理,避免腹壓增高的因素：如提舉重物等減體重，改善一般狀況，預(yù)防便秘等心理輔導(dǎo)及健康指導(dǎo)禁止造口灌洗指導(dǎo)腸梗阻的

13、癥狀選用較軟的底盤、正確換袋技術(shù)（鏡子的使用等）正確還納，佩戴合適的造口腹帶嚴(yán)重者手術(shù)治療,手術(shù)治療,造口易位術(shù)傳統(tǒng)原位修補(bǔ)術(shù)開放式人工材料修補(bǔ)術(shù) ＊Onlay法 筋膜外 ＊IPOM法 腹腔內(nèi)（intraperitoneal onlay mesh technique)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù) ＊IPOM （intraperitoneal onlay mesh technique) ＊TAPP （transabdo

14、minal preperitoneal repair) ＊TEP （totally-extraperitoneal repair),,,,,,,,,,,,,處理造口旁疝,使用造口腹帶,◆,◆,九、糞水性皮炎,,原因,造口位置差皮膚皺褶造成滲漏回腸造口未形成適當(dāng)?shù)耐黄鹑轭^造口護(hù)理不當(dāng),,,腸液含有消化酶1h內(nèi)引起紅斑數(shù)小時(shí)表皮潰瘍皮膚潰爛滲液多疼痛,,糞水性皮炎,預(yù)防及處理,造口術(shù)前定位回腸造口預(yù)防性使用：粉、

15、膜、膏檢查刺激源并去除治療皮膚問(wèn)題選擇合適的造口護(hù)理用品指導(dǎo)正確的黏貼技術(shù)，避免頻繁更換,十、過(guò)敏性皮炎,,原因,對(duì)造口袋或黏膠底板過(guò)敏,,,預(yù)防及處理,詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史皮膚國(guó)米測(cè)試方法（剪一小塊底板，貼于耳后皮膚，觀察24小時(shí)，局部皮膚紅、癢、痛等不適應(yīng)癥狀者為陽(yáng)性）改為另一類造口用品外用類固醇藥物，每次清洗和抹干造口周圍皮膚后，用清水洗，干后貼袋若情況不改善，需請(qǐng)皮膚科會(huì)診,十一、皮膚粘膜分離,,原因,造口開口處腸壁粘

16、膜部分壞死造口粘膜縫線脫落腹壓過(guò)高感染全身性：營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、長(zhǎng)期使用類固醇藥物等,處理,用探針探查分離的深度清潔及清創(chuàng)填充腔隙保護(hù)分離創(chuàng)面貼上造口袋，避免糞便污染，促使傷口愈合。,,,,,,,,十二、毛囊炎,,,,及時(shí)剃除毛發(fā),☆,十三、造口周圍靜脈曲張,,,皮膚青紫，血管曲張，壓之褪色，表面無(wú)滲液柔軟底板軟化大便，減少摩擦涂金霉素軟膏保肝治療,,十四、造口處腫瘤,,,,切緣復(fù)發(fā)新生物,,,,,,,謝謝！,