[教育]腰椎間盤突出癥診治中存在問題

1、腰椎間盤突出癥診治中存在問題與反思,,,腰椎間盤突出癥是脊柱外科疾病中發(fā)病率最高的疾病，隨著CT和MRI影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用和脊柱外科技術(shù)的普及，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也已開展手術(shù)治療，同時由于市場經(jīng)濟(jì)浪潮對醫(yī)療界的沖擊，腰椎間盤突出癥的治療中出現(xiàn)頗多的問題，因此諸多專家呼吁同道們重視和反思1,2,3,4,5?，F(xiàn)就我院脊柱外科成立十余年工作中遇到的一些問題，結(jié)合文獻(xiàn)， 討論如下 :,1、需要澄清的概念需要澄清的概念,1．1 膨出、突出、脫出、游

2、離 1. 2 腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥 1. 3 椎間盤突出鈣化骨化、椎體后緣破裂 骨折 1. 4 復(fù)發(fā)與再發(fā),,1．1 膨出、突出、脫出游離 目前，對于腰椎間盤突出癥的分型還不統(tǒng)一，以往根據(jù)其突出的病理類型分為凸起(protrusion)、脫出（extrusion）、和游離（free fragment disk）是因為國

3、際腰椎研究會和美國矯形外科協(xié)會將椎間盤突出分為退變型、膨出型、脫出后縱韌帶下型和后縱韌帶后型及游離型 。,,①腰椎間盤突出（herniation）是一個非特異性的診斷名稱，只有在CT、椎管造影和MRI檢查后仍不能明確椎間盤突出的性質(zhì)，才能使用。②、椎間盤膨出（annuler bulge）的定義是，椎間盤組織向周邊廣泛鼓出并超過了相應(yīng)椎體的邊緣。③椎間盤膨出凸起(protrusion)指髓核進(jìn)入外纖維環(huán)，造成局部纖維環(huán)突出椎體邊緣，但外纖

4、維環(huán)和后縱韌帶保持完整。④椎間盤脫出(extrusion)為髓核突破外纖維環(huán)和后縱韌帶進(jìn)入硬膜外間隙。⑤髓核游離(free fragment disk)脫出的髓與纖維環(huán)分離，離開椎間盤平面進(jìn)入上、下椎管。由于椎間盤凸起和脫出在影像學(xué)表現(xiàn)上難于區(qū)別，臨床上常合二為一稱為突出。,,腰椎間盤膨出(bulging)是椎間盤退變松弛、外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣，CT或MRI橫斷面上較椎體邊影大出2-3mm。從病理角度看是椎間盤的正常退變，其纖

5、維環(huán)完整。由于力學(xué)原因，膨出主要向前及兩側(cè)、后側(cè)發(fā)生者較少見。正常椎間盤膨出不產(chǎn)生癥狀，僅當(dāng)椎管有發(fā)育狹窄或退變增生時，后緣的明顯膨出可產(chǎn)生椎管或側(cè)隱窩狹窄癥狀，此時應(yīng)稱為椎管狹窄癥。,由此可見，椎間盤膨出不等于突出，年齡越大膨出愈多見，但多無臨床癥狀，也不需任何處理，手術(shù)治療更不應(yīng)該,,腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥做為影像學(xué)診斷和臨床診斷術(shù)語，概念是不同的。腰椎間盤突出不一定產(chǎn)生癥狀，無癥不是病，也就勿需治療。有癥狀而非突出所致，當(dāng)然

6、不能診斷為腰椎間盤突出癥。醫(yī)生應(yīng)該重視“癥”，治療的也應(yīng)是癥，而不只是突出。去掉突出可緩解因突出導(dǎo)致的癥狀，但不是突出不去掉，癥狀就不能緩解。椎間盤突出癥在某種程度上是自限性或有自愈傾向性的，疾病，大多數(shù)的椎間盤突出不產(chǎn)生癥狀，不需處理，較小的突出經(jīng)休息或保守治療可治愈。,,腰椎間盤突出與,腰椎間盤突出癥,1.2,1.3 椎間盤突出鈣化骨化、椎體 后緣破裂骨折,病程較長的病例，其突出的椎間盤可纖維化及鈣化，鈣化可局限于突出周邊或頂部

7、，在X線片上可見不規(guī)則鈣化影，CT像上有CT值增高的區(qū)域。 青少年軟骨板破裂后移最終骨化，在椎體后緣形成水平后突的骨贅。造成椎體后緣骨片的原因多數(shù)認(rèn)為是靠近椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)破裂，也有的發(fā)生于明顯外傷后，屬椎體后緣骨突骨折。兩者的區(qū)別在于軟骨結(jié)節(jié)破裂者，屬于原有缺陷的病理骨折，其近椎體的CT斷層有邊緣硬化，近似圓形的軟骨結(jié)節(jié)表現(xiàn)，屬外傷者則僅有一骨塊。,1.4 復(fù)發(fā)與再發(fā),復(fù)發(fā)與再發(fā)仍然混淆不清。所謂復(fù)發(fā)系指初次手術(shù)摘除后臨床癥狀消退

8、，恢復(fù)正常生活，因某些原因引起原手術(shù)節(jié)段的再突出壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致典型或非典型的腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)。而再發(fā)是指在原突出節(jié)段以外的其他節(jié)段椎間盤突出，引起相應(yīng)的臨床癥狀，二者含義不同。,2、過分依賴CT或MRI，忽視臨床體格檢查,隨著CT、MRI影像的普及，不僅為腰椎間盤突出的診斷提供了直接的影像證據(jù)，還可觀察突出的大小、類型等，這使一部分醫(yī)生過分依賴CT或MRI檢查(不排除經(jīng)濟(jì)因素)。事實上各種檢查各有其優(yōu)缺點(diǎn)。X線雖然不能提供

9、直接的影像證據(jù)，但可了解整個節(jié)段有無畸形、腫瘤、炎癥等，起到初步篩選的作用，避免漏診、誤診。CT、MRI優(yōu)點(diǎn)突出，但也存在假陽性、假陰性問題。,,我們知道，腰椎間盤突出的診斷依據(jù)是：病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查，因此診斷應(yīng)遵循臨床為主，輔助檢查為輔的原則，強(qiáng)調(diào)體格檢查的重要性，嚴(yán)格遵守X線、CT或MRI的檢查程序,,特別需要提出的是：頸椎病、椎管內(nèi)腫瘤、椎管狹窄癥、髖部疾患等診為腰椎間盤突出癥的情況并不少見，特別是中老年患者，由于這些疾病的

10、早期常以腰腿疼為主要表現(xiàn)，疑為腰椎間盤突出癥，CT掃描往往有椎間盤突出或椎管狹窄而導(dǎo)致誤診漏診。事實上，只要詳細(xì)地做好體格檢查，就可以發(fā)現(xiàn)痙攣性的體征等排除腰椎間盤突出癥,3、治療方法選擇不當(dāng)，過分3,夸大某種療法的作用,腰椎間盤突出癥大部分患者經(jīng)非手術(shù)治療可獲得治愈或較好的治療效果。開刀過多是目前比較多見的錯誤傾向，但在一些基層醫(yī)院，非手術(shù)科室，為迎合患者的心理，不顧療效如何，一味地采用非手術(shù)療法也不少見，以致延誤診治，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重馬

11、尾神經(jīng)損傷并發(fā)癥,,介入療法具有創(chuàng)傷小、操作簡單、住院時間短、療效滿意等優(yōu)點(diǎn)，但不應(yīng)過分夸大其治療效果?！耙辉嚲挽`”、“一針就了”等宣傳誤導(dǎo)患者的情況屢見不鮮 .,,腰椎間盤突出癥的治療方法很多，每種方法均有其一定的適應(yīng)癥，應(yīng)根據(jù)患者的病史、癥狀，結(jié)合CT慎重選擇，一旦無效，應(yīng)及早放棄，改用其他治療。手術(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)大化應(yīng)避免，常見的情況有：①只有影像學(xué)的突出而無相應(yīng)的癥狀體征做了手術(shù)，②初發(fā)癥狀不重，未經(jīng)正規(guī)的非手術(shù)治療，匆匆做手術(shù)，③癥

12、狀和影像學(xué)不吻合做了手術(shù) .,,總之，各種治療方法療效均在80-90%以上，任何一種方法都有其適應(yīng)癥，不能完全替代其他方法，應(yīng)根據(jù)病史、影像學(xué)等選擇能發(fā)揮最佳效果的治療方法，而不要企圖用自己熟悉的方法試圖取代其他的方法 .,,4、手術(shù)中的相關(guān)問題,41.定位錯誤,腰椎間盤突出癥的診治過程中存在術(shù)前定位和術(shù)中定位問題，二者之中任何一方面出現(xiàn)錯誤，必然導(dǎo)致手術(shù)治療失敗。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)地詢問病史，認(rèn)真查體，做到定位準(zhǔn)確，并且要和CT、MRI影像表

13、現(xiàn)一致，如果臨床和影像不符，應(yīng)以臨床為主，術(shù)中所見不能解釋臨床或和影像不一致，應(yīng)探查另一間隙。術(shù)前定位準(zhǔn)確是保證療效的基礎(chǔ)，術(shù)中醫(yī)師經(jīng)驗欠缺，或術(shù)前無X線片，或存在移行椎，是造成術(shù)中定位錯誤的常見原因。我們體會，術(shù)中無論采用何種定位方法，手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗很重要，牢記一點(diǎn)：術(shù)中所見一定要和影像學(xué)表現(xiàn)相符。如果二者不吻合，應(yīng)想到診斷錯誤或定位錯誤，采取相應(yīng)措施。,4.2手術(shù)入路選擇問題,前側(cè)入路雖有優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)亦突出，尚未被大家普遍采用。后側(cè)開窗

14、、半椎板切除、全椎板切除仍是最常用的三種入路，孰種優(yōu)劣不能一概而論。有限手術(shù)的觀點(diǎn)值得提倡，全椎板切除適應(yīng)癥應(yīng)嚴(yán)格掌握。杜成君[7]等報告：L4、5間隙17例復(fù)發(fā)突出再手術(shù)病例中，初次全椎板切除12例，說明了全椎板切除后同平面再突出占有較大比重(約70%)，廣泛的椎板切除，必然導(dǎo)致大量的疤痕組織填充缺損部位，與硬膜、神經(jīng)根發(fā)生粘連，形成醫(yī)源性的神經(jīng)通道狹窄。因此，椎板切除的多少，應(yīng)依具體情況而定。我們主張在不影響髓核摘除的前提下，提倡開

15、窗或半椎板切除暴露方法。,4.3間盤摘除多少合適？,這個問題尚存在爭議。有人主張僅切除致壓物即可，亦有人主張徹底切除間盤組織[8]。我們亦走過了“徹底切除→致壓物切除→徹底切除”的彎路，體會部分切除能暫時解除患者的癥狀，但存在較高的復(fù)發(fā)率，仍以徹底切除為妥，術(shù)中清除髓核要耐心，以不同的方向、深度反復(fù)鉗夾，避免髓核殘留，減少復(fù)發(fā),4.4 內(nèi)固定植骨重建穩(wěn)定性問題,有人認(rèn)為椎間盤突出患者術(shù)后必然增加其不穩(wěn)定性，是術(shù)后療效不滿意的原因，主張植

16、骨融合或用鈦鋼螺紋融合器，對此意見不一。一般認(rèn)為單純椎間盤突出癥，經(jīng)椎板間隙開窗切除髓核者，不需植骨融合，只有那些椎板或關(guān)節(jié)突切除過多的年輕患者，才考慮植骨融合。但近年來對老年患者未合并嚴(yán)重椎管狹窄而采用全椎板切除經(jīng)椎弓根內(nèi)固定和椎間融合器手術(shù)的傾向，使手術(shù)擴(kuò)大化、復(fù)雜化，又不可避免地帶來新的并發(fā)癥。在椎間盤全切，椎間隙植骨或用支撐物等手術(shù)效果尚未肯定之前，仍然提倡手術(shù)有限化的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)脊柱穩(wěn)定性的重建，而不是作為常規(guī) .,4.5 手

17、術(shù)并發(fā)癥問題,近年來，由于手術(shù)介入治療的廣泛開展，腰椎間盤手術(shù)“下鄉(xiāng)”現(xiàn)象方興未艾，不具備手術(shù)條件、環(huán)境，外科手術(shù)技能勉強(qiáng)手術(shù)，造成椎間隙感染、神經(jīng)根損傷等手術(shù)并發(fā)癥屢屢發(fā)生，甚至醫(yī)療糾紛屢見不鮮，這是值得同道們重視的嚴(yán)重問題。,5、其他相關(guān)問題,,5.1 對極外側(cè)椎間盤突出癥的認(rèn)識問題,盡管極外側(cè)型椎間盤突出發(fā)生率不高，但對其診治常被貽誤，極外側(cè)型椎間盤突出壓迫的神經(jīng)根、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、手術(shù)方法均與一般的腰椎間盤突出癥不同，應(yīng)提高

18、認(rèn)識。,5.2腰椎管狹窄癥認(rèn)識問題,腰椎管狹窄癥可出現(xiàn)類似椎間盤突出的癥狀、體征，不易鑒別，導(dǎo)致誤診、誤治是手術(shù)效果不滿意的常見原因。國內(nèi)統(tǒng)計二者并發(fā)的發(fā)生率高達(dá)34.1-80%。特別是在老年患者，腰椎管狹窄常常是引起癥狀的主要因素，而椎間盤突出僅是次要因素。故手術(shù)時切除椎間盤的同時，應(yīng)常規(guī)探查神經(jīng)根管，必要時作側(cè)隱窩擴(kuò)大術(shù)。,,總之，腰椎間盤突出癥是脊柱外科疾病中發(fā)病率最高的疾病，診治中存在諸多問題，應(yīng)引起同仁的重視。分清椎間盤膨出、

19、突出與突出癥，正確選擇治療方法，避免并發(fā)癥，提高診治水平是保證療效的關(guān)鍵。,5.2腰椎管狹窄癥認(rèn)識問題,,參考文獻(xiàn)1 李佛保，陳裕光。腰椎間盤突出癥診斷治療中的誤區(qū)。中國脊柱骨髓雜志 19(1)2 張光鉑。走出腰椎間盤突出癥診治的誤區(qū)。3李承球。淺談腰椎間盤突出癥治療的新動向。4賈連順，程黎明。再論腰椎間盤突出癥診治中的誤區(qū)。中國脊柱脊髓雜志2000；10(1)：Ⅱ55周秉文 陳佰華 惠立升 腰椎間盤突出癥診治中的幾個問題。