神昏辨治講解課件

1、神昏辨治,,,神昏是多種病證引起心腦受邪、竅絡(luò)不通、神明被蒙，以不省人事，神志昏迷為特征的常見(jiàn)內(nèi)科急癥。 神昏不是一個(gè)獨(dú)立的病癥，而是多種急慢性疾病危重階段常見(jiàn)的癥狀，中醫(yī)辨治神昏有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。,,1、辨神昏的常見(jiàn)類型 主要有熱閉心包、痰蒙神竅、內(nèi)閉外脫、津氣欲脫、亡陰亡陽(yáng)等。,,昏聵不語(yǔ)、身熱、舌蹇肢厥屬于熱閉心包；神昏，躁擾不寧，面赤身熱，氣促口臭，屬于痰火擾神； 發(fā)熱驟退，面色蒼白，四肢厥冷，汗出淋漓不盡，虛煩躁擾，氣

2、息短促，舌淡脈微細(xì)欲絕屬于亡陽(yáng)；倦臥，氣息短促，精神萎靡，汗多，脈散大屬于氣陰欲竭。卒然昏仆屬于急癥、實(shí)癥；久病神志逐漸昏迷者多虛實(shí)夾雜。,2、辨神昏的兼有癥狀 2.1 發(fā)熱 發(fā)熱是神昏的最主要的伴隨癥狀之一，從發(fā)熱的特點(diǎn)來(lái)看，常常有高熱、潮熱、身熱不揚(yáng)等；從病機(jī)來(lái)看，有氣分高熱、熱陷心包、熱盛風(fēng)動(dòng)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等。,,高熱，汗出，飲不解渴，身重難以轉(zhuǎn)側(cè)，譫語(yǔ)遺尿，舌紅苔黃燥，脈洪數(shù)屬于氣分熱盛；壯熱，目赤，頭痛，口渴引冷，心

3、煩燥擾，昏狂譫妄，頭痛如劈，甚至發(fā)斑吐衄，舌絳，苔黃燥，脈滑數(shù)屬于氣營(yíng)兩燔證；昏聵不語(yǔ)，身體灼熱，四肢厥冷，舌絳鮮澤，脈細(xì)數(shù)是熱陷心包；高熱不退，頭痛頭脹，煩渴，煩悶躁擾，神昏狂亂，手足抽搐，或者頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，舌干紅絳，脈弦數(shù)，是熱盛動(dòng)風(fēng)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；身熱不揚(yáng)，神志不清，汗出不徹，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)屬于濕熱阻滯氣機(jī)；熱體倦，神志萎靡，汗多，脈散大屬于氣陰欲脫。,2.2 便秘 神昏患者由于神機(jī)失用、氣機(jī)不通常常會(huì)出現(xiàn)便秘，而

4、便秘常常會(huì)加重神昏，所以臨床多把便秘作為辨證和治療的關(guān)鍵點(diǎn)。“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)有潮熱，反不能食，胃中有燥屎五六枚?！笔歉瓕?shí)神昏的典型；身熱，神昏，舌蹇，肢厥，便秘，腹部按之硬痛，舌絳苔黃燥，脈數(shù)沉實(shí)屬于熱入心包兼腑實(shí)證；少腹硬滿，大便不通，神識(shí)昏蒙，舌苔垢膩，是濕阻腸道，傳導(dǎo)失司。,2.3下利 作為神昏的常見(jiàn)癥狀下利有寒熱虛實(shí)之分。發(fā)熱，神昏，下利或純利惡臭稀水，肛門灼熱，腹痛拒按，舌苔黃燥，脈實(shí)或滑疾有力，多由于氣分熱盛所致；

5、下利，神迷，面色如妝，手足逆冷，脈微欲絕，常是少陰陽(yáng)衰、陰盛格陽(yáng)所致。,2.4 小便不通 神昏兼有尿閉常常是疾病的危重階段，多是臟腑衰敗、預(yù)后不佳。熱蒸頭脹，身痛嘔逆，小便不通，神識(shí)昏迷，渴不多飲，面色晦滯，舌淡紫，舌苔白膩，這是濕濁邪氣上蒙心竅、下阻膀胱氣機(jī)的緣故；小便少或者尿閉，惡心嘔吐，頭暈烘熱，手足抽搐，頭暈?zāi)垦?，甚至昏迷，舌暗紅有裂紋，苔焦干，脈細(xì)數(shù)，是由于肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)引起的關(guān)格所致。,2.5 煩躁 煩躁多由熱擾

6、心神所致，如“脈虛，夜寐不安，煩渴，舌赤，時(shí)有譫語(yǔ)，目常開(kāi)不閉，或喜閉不開(kāi)，暑入手厥陰也”是營(yíng)熱擾心所致。不過(guò)寒邪引起的陽(yáng)氣暴虛、陰寒內(nèi)盛也可以出現(xiàn)煩躁，如“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔、不渴、無(wú)表征，脈沉微，身無(wú)大熱者”。,2.6 痰 神昏患者經(jīng)常喉中痰鳴、痰涎壅盛，極易阻塞氣道，可以說(shuō)痰是神昏的主要病理因素和主要病理產(chǎn)物。神昏，躁擾不寧，面赤身熱，喉中痰鳴，氣促口臭，屬于痰火擾神；神志時(shí)輕時(shí)昧屬于濕熱釀痰蒙蔽心包;神識(shí)昏蒙

7、、靜臥不喜，四肢不溫、痰涎壅盛，屬于痰濕蒙蔽神明；病程日久，神識(shí)不清，痰涎不斷、呆傻遲鈍，舌暗苔白膩，脈滑多屬于痰瘀內(nèi)阻。,,2.7 頭痛頭脹 神昏出現(xiàn)頭痛頭脹多與熱邪和肝陽(yáng)上亢有關(guān)：壯熱，目赤，頭痛，口渴引冷，心煩燥擾，昏狂譫妄，頭痛如劈，甚至發(fā)斑吐衄，舌絳，苔黃燥，脈滑數(shù)是熱熾火盛、氣血兩燔所致；神志不清，煩躁不安，頭痛頭脹，面部通紅，眼睛布滿血絲，大便不通，脈弦滑有力多屬于肝陽(yáng)上亢。,2.8 瘀血見(jiàn)癥 神昏患者常常會(huì)出現(xiàn)皮膚

8、瘀斑、黑便、出血、刺痛等出血、瘀血的癥狀，這些癥狀常與熱邪、痰瘀以及熱耗津液所致的熱瘀互結(jié)有關(guān)。少腹堅(jiān)滿，按之疼痛，小便自利，大便黑，發(fā)狂，打人毀物，棄衣而走，口干而漱水不欲咽，舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀，屬于熱與血結(jié)、瘀熱擾心而出現(xiàn)神志異常；身熱夜甚，神昏譫語(yǔ)，口干而漱水不欲咽，斑疹密布，顏色青黑，舌紫暗，屬于熱閉心包、血絡(luò)郁滯；身熱面赤，皮膚黏膜瘀斑，心煩燥擾，神志不清，四肢厥冷，汗出不止，舌色絳，脈虛數(shù)，是熱瘀氣脫的典型表現(xiàn)。,2.

9、9 抽搐、驚厥 神昏兼有抽搐、驚厥多由熱盛動(dòng)風(fēng)、濕熱化燥動(dòng)風(fēng)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、熱邪閉結(jié)腸腑、陰虛風(fēng)動(dòng)所致。高熱不退，頭痛頭脹，煩渴，煩悶躁擾，神昏狂亂，手足抽搐，或者頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，舌干紅絳，脈弦數(shù)是熱毒充斥表里三焦氣血、閉竅生風(fēng)；濕熱神昏，發(fā)痙撮空，舌苔干黃起刺或轉(zhuǎn)黑色，大便不通，此為濕熱化火內(nèi)結(jié)陽(yáng)明、波及厥陰所致；突然仆倒，不省人事、口眼歪斜、抽搐、喉中痰鳴，舌紅苔黃膩，脈弦硬是肝陽(yáng)化風(fēng)；低熱，手足蠕動(dòng)，兩目上視，筋惕肉瞤，

10、呆傻遲鈍，時(shí)時(shí)欲脫，形消神倦，舌干絳，脈細(xì)促屬于陰虛風(fēng)動(dòng)。,,以上都是神昏常見(jiàn)的兼癥，另外還可以兼有黃疸、腹痛、項(xiàng)強(qiáng)、嘔吐、肢體不遂等。這些兼癥可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以相伴出現(xiàn)，對(duì)于神昏的辯證具有很重要的意義。,3 從六經(jīng)辨治神昏3.1 寒邪傷陽(yáng)引起的神志異常主要有：太陽(yáng)病里的陰寒內(nèi)盛、陽(yáng)氣暴虛證；少陰病里的亡陽(yáng)證，陰盛格陽(yáng)證，戴陽(yáng)證等；厥陰病里的腎臟元陽(yáng)敗絕的臟厥證，苦寒除熱的誤治后出現(xiàn)的回光返照等。,3.2 寒邪入里化熱所致神志異常

11、有：太陽(yáng)經(jīng)里的陽(yáng)明氣分熱盛證、陽(yáng)明腑實(shí)證；熱入下焦血分的瘀熱互結(jié)證；婦女經(jīng)期熱入血室證。,尤其值得注意的是，《傷寒論》“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，遺尿，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”的柴胡加龍骨牡蠣湯證描述了三焦氣機(jī)不通可以出現(xiàn)神志異常，這對(duì)臨床治療神昏要重視三焦氣機(jī)的通暢很有啟迪意義。,4、從三焦和衛(wèi)氣營(yíng)血辨治 4.1從三焦神昏病機(jī)來(lái)看，上焦有邪閉心包證、逆?zhèn)餍陌C，氣陰欲脫證；中焦有陽(yáng)明腑實(shí)證，邪閉心包兼陽(yáng)明腑實(shí)證；濕熱

12、上蒙、泌別失司的神昏證；濕阻腸道傳導(dǎo)失司所致神昏證，濕熱后期陽(yáng)氣暴脫證；下焦的真陰虧損、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證以及陰液元?dú)鈨蓚C。,4.2 從衛(wèi)氣營(yíng)血來(lái)看神昏的病機(jī)有：衛(wèi)營(yíng)同病證；逆?zhèn)餍陌C；氣分熱盛證；氣營(yíng)（血）兩燔；熱入營(yíng)分、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。,可以看出，熱邪（包括溫?zé)岷蜐駸幔┮鹕裰井惓？梢猿霈F(xiàn)在上中下三焦以及衛(wèi)氣營(yíng)血的各個(gè)階段，而不僅僅是出現(xiàn)在營(yíng)血分。其治療思路也各不相同，醫(yī)者臨癥時(shí)要具有開(kāi)闊的視野，把握疾病的規(guī)律，方可以作出準(zhǔn)確的判斷。,5、神昏

13、的治療及應(yīng)注意的問(wèn)題 神昏一癥，重在辨清昏迷的病因、性質(zhì)、兼夾癥狀以及病邪所處的衛(wèi)氣營(yíng)血階段辨證施治。臨床上常常是把臟腑辨證與三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、六經(jīng)辨證相結(jié)合而進(jìn)行綜合辨證施治。,5.1 神昏的性質(zhì) 神昏雖有寒熱之分,但臨床上神昏初期多由熱邪所致，常兼夾有痰熱、濕熱、痰濕等，以實(shí)證、熱證為主，正如何秀山說(shuō)：“熱陷包絡(luò)神昏，非痰迷心竅，即瘀阻心孔” ；而亡陽(yáng)、氣陰欲脫等虛證及內(nèi)閉外脫等虛實(shí)夾雜證多出現(xiàn)在疾病的終末階

14、段。,,5.2 如何使用三寶：三寶是指紫雪丹、至寶丹、安宮牛黃丸，它們主要用于熱閉心包證神昏，療效確切。臨床應(yīng)用中還要注意幾點(diǎn)： 5.2.1 不能見(jiàn)到神昏就用三寶。因?yàn)樯窕枰灿行l(wèi)氣營(yíng)血可辨。溫病神昏可以出現(xiàn)在衛(wèi)營(yíng)同病證、氣分證、氣營(yíng)兩燔證、營(yíng)血分證等多個(gè)階段。對(duì)于神昏而有衛(wèi)分、氣分癥狀者，用三寶等寒涼之品的話，有引邪氣內(nèi)陷之弊端。,5.2.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕重于熱的神昏要慎用三寶。王孟英說(shuō)“凡溫癥，必查胸脘，如拒按者，必先開(kāi)泄。如苔白

15、不渴，多加痰濕……雖舌絳神昏，但胸下拒按，即不可率投寒涼，必參以辛開(kāi)之品，始有效也?！?濕熱神昏先要用蘇和香丸辛溫芳香開(kāi)竅，如果濕邪漸退而熱象漸顯，才可以用安宮牛黃丸。,5.2.3 要合理的使用三寶的劑量。由于疾病的復(fù)雜性以及患者體質(zhì)、年齡、病情深淺的特殊性，神昏患者一般都有各種兼夾癥狀，所以在辨證的基礎(chǔ)上選用湯藥配合三寶使用會(huì)更加合理有效，而三寶的用量根據(jù)病情可以從四分之一、二分之一、一丸、早晚各一丸、隔天一丸等靈活運(yùn)用以取得

16、最佳效果。,5.3 注意透熱轉(zhuǎn)氣，保持三焦氣機(jī)的通暢。《素問(wèn) 六微旨大論》說(shuō)“故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有?！薄督饏T要略》說(shuō)“若五臟元真流暢，人即安和?！倍颊f(shuō)明了三焦氣機(jī)正常的升降出入運(yùn)動(dòng)對(duì)維持神志正常的重要性。對(duì)神昏患者的治療也要注意不能妨礙氣機(jī)的通暢，寒涼藥可以清熱，但是過(guò)用寒涼反而會(huì)阻遏氣機(jī)。寒則澀而不流，溫則消而去之。在用苦寒清熱的同時(shí)也要注意透熱轉(zhuǎn)氣、輕靈用藥，以免過(guò)用寒涼阻遏三

17、焦氣機(jī)的升降出入，反而加重神昏。,5.4 神昏畢竟是危重病癥，部分患者由神志不清轉(zhuǎn)至逐漸清醒總有一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，病程由數(shù)小時(shí)至數(shù)天至數(shù)年不等。神昏患者病程較久者，由于長(zhǎng)期臥床， “久臥傷氣”，“久病入絡(luò)”，病機(jī)多虛實(shí)夾雜、虛實(shí)并重，常常在主證基礎(chǔ)上會(huì)兼有氣陰虛、氣滯血瘀、痰瘀、腸腑不通等病機(jī)，甚至在不同階段連主要病機(jī)都會(huì)發(fā)生變化。所以神昏患者的辯證具有階段性、復(fù)雜性，恰當(dāng)?shù)挠盟幨菢O為棘手的事情，守方與變方都需要仔細(xì)斟酌。,6.神昏預(yù)后的

18、判定 6.1神的變化 《素問(wèn) 移精變氣論篇》說(shuō)“得神者昌，失神者亡?！被颊呱窕枳d語(yǔ)、撮空理線、循衣摸床；或者昏睡不醒、目光呆滯、面如灰膏、目精上翻、靜臥不煩、對(duì)外界刺激沒(méi)有反應(yīng)，都屬于失神重癥。失神的程度越深重，病情的兇險(xiǎn)程度越危重。,6.2 胃氣的有無(wú) 《靈樞 五味第五十六》“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆秉氣于胃?！?有胃氣則生，無(wú)胃氣則死。 判斷胃氣的有無(wú)，可以觀察昏迷患者急性

19、期過(guò)后鼻飼食物消化的情況：如果鼻飼2、3小時(shí)后用針管回抽發(fā)現(xiàn)食物不能消化仍停留在胃中，多屬于胃氣已絕，預(yù)后不佳。,董建華院士在會(huì)診一個(gè)昏迷病人時(shí)，聽(tīng)到家屬說(shuō)病人排出的糞便里有幾條蛔蟲(chóng)，就問(wèn)蛔蟲(chóng)是死是活的，患者家屬說(shuō)是死蛔蟲(chóng)，董老認(rèn)為患者體內(nèi)精微物質(zhì)極度匱乏連蛔蟲(chóng)都不能養(yǎng)活，屬于胃氣衰敗、化源已絕，預(yù)后不良。果然不久后患者就離世。,6.3 脈象 神昏患者出現(xiàn)陰陽(yáng)離決之前，脈象必然從力度、頻率、節(jié)律等方面發(fā)生變化。一般的脈象節(jié)律紊亂、浮

20、泛無(wú)根都是失去了胃、神、根的脈象?！睹}經(jīng)》說(shuō)“得病七、八日，脈如屋漏、麻雀啄者，死。脈來(lái)如彈石，去如解索者，死?！泵枋龅木褪羌膊〉慕K末階段的脈象，對(duì)于神昏患者預(yù)后的判定有一定得參考意義。,6.4 二便情況 主要是小便的有無(wú)?！端貑?wèn) 六微旨大論》說(shuō)：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息，則氣立孤危?！鄙窕杌颊呓?jīng)各種手段治療都沒(méi)有小便，說(shuō)明三焦氣化失用，氣機(jī)升降出入漸廢，體內(nèi)毒素堆積，必然導(dǎo)致神昏加重，神明難復(fù)。,,6.5 呼吸 肺主氣司呼吸，統(tǒng)領(lǐng)