兒童合理用藥-醫(yī)學課件

1、1,兒童合理用藥,,2,,,兒童不是成人的縮影?。?！,3,兒童在不斷生長發(fā)育中生 長（growth）----小兒整體和各器官的長大，可測出其量的增加（形體的增加）發(fā) 育（development）----細胞、組織、器官功能的成熟（功能的演進）兒科學與成人醫(yī)學有差別， —— 年齡越小，差別越大,4,,體 重 計算公式,1-6月：體重(kg)=出生體重+月齡×0.77-12月：體重(kg

2、)=出生體重 + 6×0.7 + (月齡－6)×0.42歲-12歲：體重(kg)=年齡×2+8,身長計算公式,1歲 身長(cm)= 752-12歲 身長(cm)=年齡×7+70（新）,5,體表面積計算方法,2       

3、30Kg:體表面積（米2） =（體重-30）×0.02＋1.05,6,血壓，收縮壓（mmHg）=80+(年齡×2) 舒張壓=2/3舒張壓,各年齡小兒呼吸脈搏次數(shù),7,,每日需要熱卡,8,兒童用藥特點,兒童是一個特殊的群體, 處于生長發(fā)育階段，許多臟器、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完全。其解剖、生理和生化功能,尤其是肝、腎、神經(jīng)和內分泌功能與成人差異較大，藥物的藥效學和藥動學有

4、其自身規(guī)律。不同發(fā)育階段有不同的生理生化功能特點，對藥物的吸收、分布和轉化等過程和藥物敏感性均有影響。,9,兒童用藥特點,藥物吸收率高藥物清除排泄慢，易出現(xiàn)毒副作用存在先天異常反應藥物作用年齡差異大注意先天異常反應 新生兒：體表面積相對大，皮膚角化層薄，皮膚粘膜給藥容易中毒 嬰幼兒吞咽功能差，肌肉注射局部循環(huán)差，故適宜靜脈給藥 兒童期處于生長發(fā)育階段，激素影響骨骼發(fā)育,10,兒童不合理用藥現(xiàn)狀,美國南加州

5、大學研究發(fā)現(xiàn)，美國12家兒童醫(yī)院中，藥物不良反應發(fā)生率為11.1%，其中22%是可以預防的，17.8%是可以被灶發(fā)現(xiàn)的，16.8%時間的嚴重程度屬于可以減輕的。造成危害的兒童用藥錯誤中，最常見的是劑量錯誤。英國發(fā)布的研究結果顯示造成服用感冒藥兒童死亡的時偽麻黃堿超量資料顯示，我國兒童服藥不良反應率達12.9%，新生兒達24.4%，承認6.9%上海、北京、重慶等地聾啞學校中，70%的兒童是由于小時候藥物使用不當造成的，更可怕的是每年

6、仍以3萬余人的速度增加,11,促進安全用藥措施,世衛(wèi)組織正在行動中兒童基本藥物示范目錄（2007）2009年第十一屆國際治療藥物監(jiān)測與臨床毒理學大會在加拿大蒙特利爾召開強調個體化治療，兒童治療藥物監(jiān)測受到前所未有的重視,12,,我國患病兒童占總患病人數(shù)的20%左右， 燒傷科患者中兒童占40%左右每個與兒童醫(yī)療相關的義務工作者有義務和責任了解和掌握兒童的用藥特點，使兒童用藥更加合理安全有效,13,小兒基本用藥原則,診斷要正確：

7、用藥要合理：劑量要準確：用法要合適：隨時調整治療：切忌濫用藥：兒童用藥的主要依據(jù)是小兒年齡、體重、病種和病情，同時也要考慮小兒對藥物的特殊反應和毒副作用。,14,用藥要合理：,選用安全、有效、經(jīng)濟的藥物；要掌握影響藥物的因素（劑型、途徑、藥物聯(lián)用、相互影響；小兒年齡、性別、營養(yǎng)狀況及精神狀態(tài)等。劑型 劑量和方法隨時調整,15,用藥要合理—劑型選擇,劑型：片、口服液、干混懸劑、滴劑、顆粒劑、噴霧劑、栓劑、注射劑、貼劑等

8、6歲前：溶液劑 、糖漿劑、顆粒劑 6歲以上：片劑 、膠囊劑,16,劑量要準確,不合理用藥中劑量不正確占一半以上！劑量計算方式按體重計算按成人劑量計算按體表面積計算,17,按成人劑量計算，小兒劑量=體重×成人劑量/50新生兒 成人劑量的 1/10~1/86個月 成人劑量的 1/8~1/6 1歲 成人劑量的 1/6~1/4 1-4歲 成人劑量的 1/34-8歲 成人劑量的 1/28-1

9、2歲 成人劑量的 2/3,18,用法要合適,途徑：吸入、口服、肌注、靜注、皮下注射、肛門直腸注入等。稍大兒童盡量口服, 新生兒大多采用靜滴方式。不同劑型、不同給藥途徑所引起的藥物療效不盡相同。,19,服藥時間,催眠藥睡前服;利尿藥和瀉藥宜早餐前服;驅蟲藥宜空腹服;健胃藥、抗酸藥、收斂藥、利膽藥應飯前服;對胃腸道有刺激性的藥宜飯后服;鐵劑宜在兩餐之間服。腎上腺皮質激素,早8點服用可以減輕藥源性腎上腺功能減退。按時用藥是

10、達到理想治療效果的重要因素之一,20,兒童慎用或禁用的抗菌藥物,喹諾酮類, 實驗發(fā)現(xiàn)能引起關節(jié)軟骨損傷,使用會影響患兒骨骼生長發(fā)育四環(huán)素族 如四環(huán)素、強力霉素、米諾環(huán)素等能與血液中的磷酸鈣結合,沉積在生長階段的骨骼和牙齒上,影響骨骼正常生長,使牙齒變黃。氨基糖苷類如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素對聽神經(jīng)和腎臟有一定毒性,可引起耳聾和腎損傷,尤其在長期大劑量用藥時更易發(fā)生,年齡越小發(fā)生損傷的可能性越大?；前奉愃幬锶缁前芳讗哼?、磺胺嘧啶,

11、由于其主要經(jīng)腎臟排泄,對腎臟有一定的刺激性和毒性作用,如果在服用此類藥物期間不注意多喝水,可在尿路中形成磺胺結晶,堵塞腎小管,損傷腎臟。,21,,大劑量青霉素可致神經(jīng)肌肉阻滯,表現(xiàn)為呼吸抑制；還可致過敏性休克氯霉素能引起再生障礙性貧血、引起粒細胞缺乏癥。頭孢菌素類大劑量可致轉氨酶、堿性磷酸酯酶、血膽紅素值升高。抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K的作用，擾亂體內凝血機制而導致出血傾向。紅霉素可引起肝臟損害。呋喃類 誘發(fā)溶血性貧血（新生兒紅細

12、胞中缺乏G-6-PD）。氟康唑和伊曲康唑不推薦用于6個月以下嬰兒。兒童患者確有應用指征時，須充分權衡利弊后決定是否應用。,22,新生兒抗菌藥物的應用,應避免用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。新生兒期避免用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物。可影響新生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應用。新生兒期由于腎功能尚

13、不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生。新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調整給藥方案。,23,,小兒應根據(jù)年齡、體況、既往用藥史選擇解熱藥物。新生兒體溫調節(jié)功能不穩(wěn)定,原則上不宜采用解熱藥;3個月以內嬰兒發(fā)熱應慎用退熱藥;一般情況下,小兒體溫低于38·5℃不使用

14、退燒藥物。解熱鎮(zhèn)痛藥不良反應有惡心、嘔吐、腹痛, 胃腸道出血和過敏反應，胃潰瘍和過敏性體質患兒應慎用。對乙酰氨基酚是WHO推薦2個月以上嬰兒和兒童高熱時首選退熱藥。布洛芬（美林、托恩）適合于6個月以上嬰兒。,正確使用解熱鎮(zhèn)痛藥,24,高熱驚厥緊急處理,止驚：安定注射液0.3-0.5mg/Kg.次，5%稀釋后靜脈注射或灌腸；8h后可重復；鎮(zhèn)靜:苯巴比妥鈉5-10mg/Kg.次吸氧,25,外科預防性用抗生素原則,劑量要足夠用藥時

15、機要恰當：細菌污染發(fā)生前（麻醉誘導期）開始用藥應用時間要短：術后無需繼續(xù)給藥： 大量臨床對比研究證明： 術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能使術后感染率進一步降低，反而浪費資源，誘導細菌耐藥菌群失調,26,圍術期液體管理,各年齡組兒童液體生理需要量計算方法小兒圍術期體液管理各年齡組兒童術中液體治療建議圍術期血容量評估及輸血建議,27,小兒液體管理,體液總量和分布：年齡越小，體液占體重比例越大，主要是間質液比例高，血漿

16、和細胞內的液量與成人接近不同年齡體液分布（占體重%）,28,,體液成分：小兒與成人相同，僅是新生兒出生數(shù)日內略有差異：K+CL-、 P 、乳酸偏高， Na+、Ca2+、碳酸氫鹽偏低；新生兒、嬰兒期：對容量過多的耐受性仍差，易心衰；腎臟對水、電調節(jié)能力差。體內液體不足時易出現(xiàn)代酸和高滲脫水幼兒期：維持正常心輸出量的能力以及腎小球濾過率和腎小管濃縮功能接近成人，對液體的管理接近成人；,29,圍術期輸液：,液體治療目的在于提供能量（基礎

17、代謝需要、補充術前禁食和手術野的損失），維持電解質、血容量、器官灌注和組織氧合正常。術前評估：減少禁食時間，數(shù)前2小時可飲用清飲料；術前有嚴重創(chuàng)傷可有進行性血容量丟失；術前有發(fā)熱，嘔吐等可伴不同程度脫水；嬰幼兒通過觀察粘膜、囟門、尿量、兒童通過體重減輕等可粗略評估脫水程度；生化檢查判斷脫水性質,30,輸液量確定,維持性輸液：補充生理需要，燒傷、發(fā)熱等需要額外補充10%；每日液體需要量0-10Kg, 100 ml/Kg10-20

18、 Kg, 1000 ml +(體重-10)*50 ml>20Kg, 1500 ml +(體重-20) *25ml補充性輸液：術前禁食（生理需要*術前禁食時間），術中丟失（大手術6ml/Kg.h、中等手術4ml/Kg.h、小手術2ml/Kg.h；腹腔大手術或大面積創(chuàng)傷15 ml/Kg.h,31,輸液種類：,晶體液和膠體液維持性補液可選輕度低滲液（小兒維持液）術中丟失選等滲液多數(shù)兒童手術刺激引起高血糖，故盡量不用單純的葡萄

19、糖液,32,注意事項,短小則期手術不必補液術中出現(xiàn)尿少、心動過速、血壓降低等低血容量現(xiàn)象要積極補充血容量監(jiān)測要點尿量>1-2ml/Kg.h表示循環(huán)量正常 注意血容量;前囟、皮膚彈性等血壓電解質必要時血氣、血糖等,33,圍手術期輸血,術前估計: 術中出血達血容量10%者，準備輸血；估計出血量大，需預先置入中心靜脈導管；血容量術中估計失血量術中輸血根據(jù)年齡、術前血紅蛋白、手術出血量及患兒心血管反應決定是否輸

20、血失血操作一開始就必須積極、快速、等量地輸血或適量膠體液。血漿10ml/Kg.次, 紅細胞5ml/Kg .次；速度：30/ml/h,34,靜脈營養(yǎng),每100ml靜脈營養(yǎng)液組成和配制方法:① 10%葡萄糖42 ml,50%葡萄糖10 ml,10%氯化鈉1.8 ml,10%氯化鉀1 ml先混勻;② 7%氨基酸(小兒復方氨基酸)30 ml;③ 20%脂肪乳劑13 ml,其中維他利匹特1 ml(總量<10ml),水樂維他1 ml

21、(總量< 10ml)先混勻。配制時在空氣凈化臺中操作, 按①、②、③的順序將三組液體混合,注入一次性靜脈營養(yǎng)輸液袋內。配置后的TNA暫置4℃冰箱備用,在24 h內用完。,35,,該配方每100 ml含總熱量67.5 kcal(282KJ);葡萄糖9.2 g;脂肪2.6 g;蛋白質1.8 g,脂肪供熱占非蛋白熱量32%,氮熱比(N/Q)=1∶188。應用時第一天先用日需量之1/2,使機體適應,次日起用全量,患兒可部分進食后