規(guī)培考試胸片

1、全胸片的判讀,,幾個概念,X線→不同密度的器官或組織→射線衰減→使膠片感光或被CT探測器接收→不同密度的影像器官、組織或物質(zhì)的密度由低到高，其在X線片或CT片上表現(xiàn)為黑→灰→灰白→白等不同灰度X線檢查通過區(qū)別不同密度來顯現(xiàn)器官、組織或病灶的密度和形態(tài)，密度相同而又緊挨在一起的不同組織X線不能直接分辨,本講座所述“全胸片”指的是胸部正位片（后前位胸片），內(nèi)容以呼吸系統(tǒng)為主正常全胸片是胸腔內(nèi)、外各種組織和器官重疊的復(fù)合投影投影在全胸

2、片上的各種組織和器官包括：胸廓、氣管和支氣管、肺、縱隔（心臟和大血管）、橫膈、胸膜等,一，胸廓,胸廓包括從皮膚至壁層胸膜外的全層組織,1，胸廓,軟組織,胸大肌胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺褶女性乳房伴隨陰影,骨 骼,肋骨鎖骨肩胛骨胸骨胸椎,,,,,,,,,,,,胸鎖乳突肌與鎖骨上皮膚皺褶陰影,,,,胸大肌陰影,,,,,女性乳房,,,,乳頭影,胸壁異常改變,,,,,,,,骨纖維結(jié)構(gòu)不良,肋骨骨橋,叉狀肋,骨化性肌炎,,,,第一肋

3、軟骨鈣化,肋軟骨鈣化,二、縱膈,縱隔是全胸片的中部透光度最低的陰影，位于兩肺之間，把胸腔分為左右兩半,2，縱隔,氣管和左右主支氣管胸腺心臟和大血管食道淋巴、神經(jīng)、脂肪等組織,,,,,,2，縱隔,,,縱膈的組成,2.1,氣管和左右主支氣管：氣管起自環(huán)狀軟骨下緣，在T5~6平面分為左右主支氣管胸片可顯示頸部至T4平面的氣管陰影，表現(xiàn)為縱行帶狀透亮影。曝光較深的胸片或高千伏攝影可顯示縱隔內(nèi)氣管和左右主支氣管影氣管分叉部下壁形成隆

4、突，分叉角度為60°~85°,氣管和主支氣管,,,,,,,,,縱膈的組成,2.2,胸腺正常成人的胸腺完全位于縱隔輪廓內(nèi),于全胸片上不能顯示胸腺增大多見于1歲左右嬰兒，表現(xiàn)為上縱隔一側(cè)或兩側(cè)的增寬，胸腺增大的典型表現(xiàn)呈三角形（“帆征”）,胸腺,,,縱膈的組成,2.3心臟和大血管：心臟大血管的正面輪廓因左右肺野的襯托而顯示，因此有左右兩個邊緣。心胸比率：＜50%左心緣自上而下分為三段：主動脈結(jié)、肺動脈段、左心室段

5、。心尖一般恰好位于左隔面上方右心緣自上而下分為兩段：上段主要由上腔靜脈（幼年和青年人）或升主動脈（老年人）構(gòu)成；下段主要由右心房構(gòu)成,縱膈的組成,2.4,食道和淋巴、神經(jīng)等組織位于縱隔輪廓內(nèi)，正常全胸片不能顯示,縱膈腫瘤所致縱膈增寬,,,,,,,,,,胸內(nèi)甲狀腺腫,胸腺瘤,畸胎瘤,神經(jīng)源性腫瘤,,,,,三、肺,含氣的肺在全胸片上表現(xiàn)為縱隔兩旁的透亮區(qū)域含氣的透亮的肺組織可與胸肺多種病變形成良好的天然對比,三、肺,3.1、肺野的概念

6、由含氣的肺在縱隔兩側(cè)形成的透亮區(qū)域稱為肺野在兩側(cè)第2、4肋前端下緣作水平線，將肺野分為上、中、下三區(qū)以肺門為弧心，將肺野縱行分為三等分，稱為內(nèi)、中、外三帶第一肋圈外緣以內(nèi)的部分呈肺尖，第二肋圈外緣以內(nèi)的部分稱鎖骨下區(qū)劃分肺的“野”和“帶‘，是為了便于標明病變位置,上、中、下野和內(nèi)、中、外帶,,,,,三、肺,3.2，肺葉和肺段“肺葉”和“肺野”不完全吻合,右肺,上葉,中葉,下葉,尖段后段前段,左肺,上葉,下葉,舌葉,內(nèi)段

7、外段,背段內(nèi)基底段前基底段外基底段后基底段,固有上葉,背段前內(nèi)基底段外基底段后基底段,尖后段前段,上段下段,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肺葉和肺段,三、肺,3.3，肺門肺門是肺動靜脈、支氣管、淋巴組織的復(fù)合投影，以肺動、靜脈為主要成分后前位上，肺門位于兩肺中野內(nèi)帶2-4前肋間右肺門上下部構(gòu)成開口向外的肺門角，系肺上靜脈與肺下動脈構(gòu)成的夾角，不應(yīng)有陰影向外突出；左肺動脈跨越左主支氣管后前位上呈

8、圓形陰影，不應(yīng)誤為腫塊。右肺門寬度=中線－肺門角;左肺門寬度=中線－左肺動脈外緣;左側(cè)大于右側(cè)0.5cm－1.0cm右肺門不高于左肺門兩肺門大小密度大致相等,正常肺門,,,,,,,,,,正常肺門：肺動脈、肺靜脈,正常肺門：肺動脈、肺靜脈及支氣管,,,,,,,,肺 門 異 常,增大：表現(xiàn)為陰影增大增濃，移位或 模糊不清。淋巴結(jié)腫大，腫瘤 、心衰等病變。縮?。喊l(fā)育異常、術(shù)后、肺血流減少

9、(先天性心臟?。骸狈ㄋ摹?變形：纖維化、術(shù)后移位：肺不張、纖維化、術(shù)后,右肺門增大－－淋巴結(jié)核,兩肺門增大模糊－－急性心衰肺水腫,左肺門增大－－中央型肺癌,肺門縮?。肥纤穆?lián)癥,三、肺,3.4，肺紋理在充氣的肺野內(nèi)可見到自肺門區(qū)向外放射狀分布、樹枝狀分支的條狀陰影，稱為肺紋理肺紋理主要由肺的動、靜脈構(gòu)成，支氣管壁、淋巴管及少量肺間質(zhì)參與構(gòu)成肺紋理主要顯示于肺的中、內(nèi)帶，到達肺野的外帶已很稀疏和細??；內(nèi)多于外，下多于

10、上肺紋理的分布自然，舒展，均勻，不應(yīng)有局部過分的肺紋理的稀疏和聚攏,肺紋理,肺紋理的辨認,肺尖血管帶動脈－內(nèi)側(cè)靜脈－外側(cè),動脈總是與氣管伴行氣管的斷面與血管斷面直徑相仿,下肺靜脈橫過動脈,,,,肺紋理異常,局限性 彌漫性增多增粗 炎癥、支擴 肺水腫、炎癥、淋巴管炎集 聚 肺不張 炎癥、纖維化稀 少 局限性肺氣

11、腫、發(fā)育不良 慢支肺氣腫模 糊 慢支感染 肺水腫,四、胸膜,胸膜分臟壁兩層，二者相互移行，形成封閉、潛在的胸膜腔正常胸膜一般不能顯示，僅在胸膜反折處（伴隨陰影）及具有縱深的胸膜層（葉間裂）與X線投射方向成切線位時才能顯示，呈細線狀影臟層胸膜深入肺葉之間形成葉間裂，右肺有兩個葉間裂及斜裂和水平裂，左肺僅有斜裂水平裂可在正位片顯示，表現(xiàn)為右肺中葉第4前肋或第4前肋間的高度，自肺外緣向內(nèi)行

12、走的細線影,葉間裂,1 水平裂 2 斜裂 3 奇靜脈葉 4 S1-S2裂 5 S6-基底段裂 7 S1-S3裂8 ，9 S2、S3裂 10 S4a-S4b裂 11 S4-S5裂 12 S8-S9裂 13 S9-S10裂,,,,,,,,,五、橫隔,橫膈位于胸腔和腹腔之間，呈穹隆狀，左右各一，圓頂靠近內(nèi)側(cè)，膈面光滑橫膈內(nèi)側(cè)端與心臟右緣形成心膈角，外側(cè)與側(cè)胸壁形成尖銳的肋膈角在后前位胸片上，右膈頂一般在右第6前肋端或第6前肋間平面，肥胖

13、者或瘦長者可分別高或低一個肋間通常右膈高于左側(cè)1-2cm，少數(shù)人可更高，也可左右等高，甚至略低于左膈,現(xiàn)在你能認識它嗎？,左側(cè)位胸片,1氣管2氣管前血管3主動脈弓4右上葉支氣管5左上葉支氣管6左肺動脈7右肺動脈8腋窩皮膚皺褶9肩胛骨10右后肋膈角11左后肋膈角12胃泡13結(jié)腸14下腔靜脈,右側(cè)位胸片,思考題,胸壁軟組織會在全胸片上產(chǎn)生哪些陰影縱膈內(nèi)有哪些主要的結(jié)構(gòu)你能說出兩肺肺葉肺段的名稱以及它們的位置嗎

14、肺葉和肺野有何區(qū)別肺門的構(gòu)成正常肺紋理的構(gòu)成和分布規(guī)律,胸部基本病變的X線表現(xiàn),胸部可發(fā)生多種疾病，病理改變復(fù)雜，不同的疾病可產(chǎn)生相似甚至相同的X線表現(xiàn)。以疾病的大體病理形態(tài)改變?yōu)榛A(chǔ)，對若干相同或相似的X線表現(xiàn)進行歸納，即為基本病變?nèi)纾航Y(jié)核球和肺癌等都可表現(xiàn)為腫塊，腫塊就是一個基本病變；肺結(jié)核、肺癌、肺膿瘍等都可出現(xiàn)空洞，空洞也是一個基本病變?nèi)仄婕暗南到y(tǒng)較多，本講座主要討論呼吸系統(tǒng)的基本病變,呼吸系統(tǒng)基本病變分以下三類

15、1，支氣管改變2，肺部病變3，胸膜病變,1、支氣管改變,1，支氣管改變主要由于腔內(nèi)腫塊、異物、血塊、痙攣收縮、先天狹窄等原因阻塞支氣管而產(chǎn)生分為阻塞性肺氣腫和阻塞性肺不張兩類,1、支氣管改變,1.1，阻塞性肺氣腫：支氣管部分阻塞，產(chǎn)生活瓣作用，使空氣能被吸入而不能完全呼出，導致受累肺過度充氣 ⑴局限性阻塞性肺氣腫：表現(xiàn)為肺局部肺紋理稀疏，透亮度增加，范圍取決于支氣管阻塞的部位。多見于異物、腫瘤、慢性炎性狹窄等

16、⑵彌慢性阻塞性肺氣腫：見于多種慢性肺疾病，如哮喘、慢支、塵肺等。表現(xiàn)為兩肺透亮度增加，肺紋理普遍稀疏、纖細、抻直，肋間隙增寬，橫膈低平，心影狹長以及桶狀胸等,右側(cè)支氣管異物所致右肺氣腫,吸氣相,呼氣相,左下肺局限性肺氣腫,彌慢性阻塞性肺氣腫,1、支氣管改變,1.2，阻塞性肺不張：系支氣管完全阻塞以及肺外壓迫、肺內(nèi)纖維瘢痕收縮導致受累肺內(nèi)氣體減少，肺泡萎陷，密度增高、體積縮小的改變根據(jù)阻塞的部位不同而導致小葉、肺段、肺野乃至一側(cè)性肺不張

17、 ⑴肺段性不張表現(xiàn)為底部朝外、尖端朝向肺門的三角形或片狀致密影 ⑵肺葉不張表現(xiàn)為肺葉體積縮小、密度增高、葉間裂向心性移位、縱隔不同程度向患側(cè)移位、鄰近肺組織代償性肺氣腫 ⑶一側(cè)性肺不張表現(xiàn)為患側(cè)肺葉均勻致密，縱隔向患側(cè)移位、患側(cè)膈肌升高、肋間隙變窄、健側(cè)肺代償性肺氣腫,右上葉肺不張,右中葉肺不張,右下葉肺不張,左上肺不張,左下肺不張,左全肺不張,a.右上葉不張 b.右中葉不張c.右下葉不張 d

18、.左上葉不張,2、肺部改變,2，肺部病變 滲出與實變 增殖 纖維化 腫塊 空洞與空腔 鈣化,

19、2、肺部改變,2.1，滲出與實變肺泡壁血管通透性增加，發(fā)生滲出，肺泡內(nèi)氣體被滲出的液體、蛋白、細胞所代替，形成滲出性實變。多見于急性炎癥和肺泡水腫等表現(xiàn)為密度較均勻的片狀影，邊緣模糊，與正常組織無清楚界限，若實變占據(jù)整個肺葉，由于葉間胸膜的分隔而表現(xiàn)為邊緣銳利的全葉性大片影。實變影中可見支氣管通氣相與肺不張的區(qū)別：滲出性實變病灶本身體積一般不縮小，可見支氣管通氣相,右上葉滲出性病灶——肺炎,左上葉滲出性病灶—浸潤型肺結(jié)核,全葉性實

20、變—大葉性肺炎,肺不張與肺實變,右下葉滲出性病灶—支氣管肺炎,2、肺部改變,2.2，增殖肺部慢性炎癥在肺內(nèi)形成肉芽組織，為增殖性病變。多見于肺結(jié)核和各種慢性炎癥表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀影，密度較高，邊緣清楚，或呈梅花瓣狀，多個病灶集聚時各個病灶仍可分辨,兩上肺增殖性病灶—浸潤型肺結(jié)核,,,左上肺增殖性病灶—肺結(jié)核,2、肺部改變,2.3，纖維化：肺部病變在愈合過程中產(chǎn)生纖維結(jié)締組織形成的瘢痕或病變在發(fā)展中產(chǎn)生纖維組織 局限性纖維化表現(xiàn)局

21、限的纖維條索影，密度較高，走形僵直；如病灶較大，可呈密度高、邊緣清楚的團塊影；病變累及數(shù)個肺段乃至肺葉，可發(fā)生瘢痕性膨脹不全，呈大片狀致密影，氣管、縱隔、肺門可被牽拉移位。見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核等 彌漫性纖維化表現(xiàn)為自肺門之肺野外帶的條索狀、網(wǎng)狀、蜂窩狀影，在網(wǎng)狀背景上可見多發(fā)彌散狀顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀影。見于間質(zhì)性肺炎、塵肺、特發(fā)性肺纖維化、結(jié)締組織病等,局限性纖維化—肺結(jié)核,,,,,,局限性纖維化—慢性支氣管炎,,,彌漫性纖維

22、化—肺膠原性疾病,2、肺部改變,2.4，腫塊：指病灶呈類圓形或球形，密度較高直徑3cm以上者稱“塊影”，3cm以下者稱“結(jié)節(jié)”良惡性腫瘤和非腫瘤性病變都可形成腫塊良性腫瘤多有包膜，邊緣光滑；惡性腫瘤因堆積式生長而呈分葉狀，形態(tài)不規(guī)則，可見毛刺，中央?？梢姷兔芏鹊膲乃绤^(qū)；轉(zhuǎn)移性腫瘤表現(xiàn)為多發(fā)、大小不一的球形病灶；結(jié)核球和炎性假瘤是常見的非腫瘤性腫塊,腫塊（惡性）—肺癌,,,,,,,腫塊（良性）—錯構(gòu)瘤,,腫塊（非腫瘤性）—結(jié)核球,,

23、2、肺部改變,2.5，空洞與空腔：肺部病變組織發(fā)生壞死，壞死組織經(jīng)引流支氣管咳出，形成含氣的殘腔，即為空洞 無壁空洞：表現(xiàn)為實變肺葉內(nèi)蟲蝕狀透光區(qū)，常多發(fā)，多見于干酪性肺炎 薄壁空洞：壁厚＜3mm，表現(xiàn)為邊界清楚、內(nèi)壁光滑的類圓形透光區(qū)。多見于肺結(jié)核 厚壁空洞：壁厚＞3mm，外形不規(guī)則、內(nèi)壁光滑或凹凸不平，見于肺膿腫、肺結(jié)核、肺癌肺膿腫空洞內(nèi)常見液平；肺結(jié)核空洞常無液平或僅有淺小液

24、平；癌性空洞呈偏心性，內(nèi)壁有壁結(jié)節(jié)空腔為肺內(nèi)腔隙的病理性擴大，表現(xiàn)于薄壁空洞相似，但壁很薄且光滑，合并感染時可有液平。如肺大泡、含氣的肺囊腫、囊狀支擴等,薄壁空洞—壁厚<3mm,厚壁空洞—壁厚>3mm,空洞伴液平,,,,,癌性空洞,,,,,2、肺部改變,2.6，鈣化：為病灶內(nèi)的鈣質(zhì)沉積表現(xiàn)為高密度、邊緣銳利、形狀不一的斑點狀、結(jié)節(jié)狀或團塊狀常見于肺結(jié)核，此外錯構(gòu)瘤可見“爆米花”樣鈣化，少數(shù)肺癌也可見有鈣化,鈣化—肺結(jié)核

25、,3、胸膜病變,3，胸膜病變 胸腔積液 氣胸和液氣胸 胸膜肥厚、粘連、鈣化（略）,3、胸膜病變,3.1,胸腔積液： 多種疾病累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液，積液可以是滲出液、漏出液、膿液、血液或乳糜液等，X線可顯示積液征象，但難以區(qū)別積液性質(zhì),3、胸膜病變,游離性胸腔積液： 少量：站立后

26、前位胸片表現(xiàn)為肋膈角淺鈍（積液量超過 300ml） 中量：患側(cè)肺野下部均勻密度增高影，其上緣呈外高內(nèi)低弧線狀（滲液曲線），同側(cè)肋膈角消失，膈面模糊或消失 大量：患側(cè)肺野廣泛密度增高影，積液上緣超過第二前肋上緣水平，縱隔向健側(cè)移位，同側(cè)肋間隙增寬,少量積液—肋膈角變鈍,,,中量積液—滲液曲線、鄰近結(jié)構(gòu)被掩蓋,,,,大量積液—患側(cè)肺野均勻致密、縱隔向健側(cè)移位,3、胸膜病變,局限性胸腔積液 包裹性胸腔積液：胸膜炎時，

27、臟、壁層胸膜發(fā)生粘連，使積液局限于胸腔某一部位，切線位片上呈自胸壁凸向肺野的半圓形或梭形致密影，邊緣光滑銳利，其上下緣與胸壁交角常呈鈍角 葉間積液：液體積聚在肺葉之間，呈葉間裂部位的梭形致密影 肺下積液：液體積聚在肺底和膈肌之間。表現(xiàn)為下肺野密度增高，“膈”面抬高，“膈”頂外移,局限性積液—葉間積液,局限性積液—包裹性積液,,,,,,,3、胸膜病變,3.2,氣胸和液氣胸氣胸：空氣進入胸腔即形成氣胸，肺組織被部分或完全壓

28、縮。被壓縮的肺與胸壁間出現(xiàn)含氣透亮區(qū)，其中肺紋理消失，壓縮肺的邊緣可見纖細的臟層胸膜線。大量氣胸可使肺被完全壓縮，萎陷在肺門周圍呈密度均勻的軟組織密度團塊影，縱隔向健側(cè)移位，患側(cè)膈下降，肋間隙增寬液氣胸：指胸腔內(nèi)液體和氣體并存。表現(xiàn)為立位胸片可見橫貫胸腔的液平面（氣液界面），液面上方為空氣和壓縮肺,氣胸,,,,,,,,,,,液氣胸—液平面,,,,,胸膜增厚、粘連、鈣化,4、常見疾病的X線特點,4.1 肺部炎癥：

29、滲出和實變病灶 斑片狀、云絮狀、大片狀密度增高影，密度均勻 邊緣模糊不清；大葉性實變有銳利邊緣 有時可見支氣管氣相,肺炎,4、常見疾病的X線特點,4.2 肺結(jié)核（浸潤型）： 好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段 多種肺部基本病變可同時存在，病灶密度較不均勻,結(jié)核的多形性,4、常見疾病的X線特點,4.3 肺水腫：間質(zhì)性肺水腫：

30、 肺門及肺紋理模糊；肺野透亮度和清晰度減低；間隔線；上下肺靜脈寬度改變；心影改變肺泡性肺水腫： 滲出性實變病灶；中央型于肺野內(nèi)中帶較對稱分布呈“蝶翼狀”；心臟病所致可伴有肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征象；分布不典型者鑒別較難，須結(jié)合病史,間質(zhì)性肺水腫,,,肺泡性肺水腫—中央型,肺泡性肺水腫—彌漫型,4、常見疾病的X線特點,4.4 肺癌：中央型：局限性阻塞性肺氣腫；阻塞性肺炎；阻塞性肺不張；肺門區(qū)腫塊周圍型：