脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的診治進(jìn)展

1、脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的分型及治療,浙江省中醫(yī)院骨科沈進(jìn)穩(wěn),,在所有脊柱腫瘤中，轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)病率遠(yuǎn)高于原發(fā)腫瘤據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約70％因腫瘤死亡的病例尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤當(dāng)椎體破壞達(dá)30％－50％時(shí)才可能在X線片上發(fā)現(xiàn),發(fā)病部位,胸椎最多見其次為腰椎、頸椎、骶椎在惡性腫瘤轉(zhuǎn)移部位中僅次于肺和肝臟，居于第三位,容易發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤,乳腺癌、肺癌、前列腺癌最多見其次為宮頸癌、腎癌、甲狀腺癌、肝癌、胃癌等,,手術(shù)治療的價(jià)值仍存在爭(zhēng)議

2、術(shù)前根據(jù)患者年齡、患者的預(yù)期生存時(shí)間、腫瘤病理分型和部位、腫瘤對(duì)放、化療的敏感性、脊柱不穩(wěn)定的程度、神經(jīng)功能狀況等綜合評(píng)估,手術(shù)治療適應(yīng)癥,脊柱不穩(wěn)定和脫位椎體病理性骨折塌陷脊髓壓迫和疼痛其他治療無(wú)效,,手術(shù)不能明顯改變患者的生存率一般認(rèn)為擬行手術(shù)治療的患者的預(yù)期生存期應(yīng)大于6個(gè)月手術(shù)目的是神經(jīng)減壓、緩解疼痛、穩(wěn)定脊柱、提高生活質(zhì)量,,患者的預(yù)期生存期對(duì)治療方案的選擇十分重要缺乏客觀量化的指標(biāo)或評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)估計(jì)患者的預(yù)期生存期

3、,Harrinton分級(jí),根據(jù)神經(jīng)損壞和骨破壞程度，分為5級(jí)Ⅰ級(jí) 無(wú)明顯神經(jīng)損害Ⅱ級(jí) 有骨破壞，無(wú)塌陷或不穩(wěn)Ⅲ級(jí) 主要感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害，無(wú)明顯骨破壞Ⅳ級(jí) 椎體塌陷引起疼痛，無(wú)明顯神經(jīng)損害Ⅴ級(jí) 椎體塌陷或不穩(wěn)，伴明顯神經(jīng)損害,Harrinton分級(jí)治療,Ⅰ、Ⅱ級(jí)可行化療、放療或激素治療，無(wú)需手術(shù)Ⅲ級(jí)應(yīng)行放療Ⅳ、Ⅴ級(jí)應(yīng)手術(shù)治療，重建脊柱穩(wěn)定性,Harrinton分級(jí)缺陷,未考慮腫瘤的生物學(xué)特性Ⅲ級(jí)中如果腫瘤已經(jīng)嚴(yán)重壓迫脊髓

4、，并對(duì)放療不敏感，則應(yīng)手術(shù)治療臨床上應(yīng)用較少,Tomita 分型,1994年，Tomita將脊椎劃分為椎體、椎弓根及椎板、橫突及棘突、硬膜外腔隙和椎旁組織5個(gè)區(qū)域。,Tomita 分型,,椎體解剖區(qū)域劃分,Tomita分型,根據(jù)腫瘤侵及區(qū)域分為7型1型 腫瘤局限于椎體或椎板內(nèi)2型 腫瘤侵犯椎弓根3型 腫瘤累及整個(gè)脊椎4型 腫瘤累及硬膜外腔,Tomita分型,5型 腫瘤累及椎旁組織6型 腫瘤累及相鄰脊椎7型 多

5、發(fā)、跳躍性脊柱轉(zhuǎn)移Tomita認(rèn)為6、7型不應(yīng)行手術(shù)治療,Tomita 分型,根據(jù)腫瘤侵及區(qū)域分型,項(xiàng)目 得分一般性情況(日常生活自理能力) 　　差(10 %～40 %) 0 　　中(50 %～70 %)

6、 1 　　好(80 %～100 %) 2 除脊柱外的骨轉(zhuǎn)移性腫瘤數(shù)目　　≥3 0 　　1～2 1 　

7、　0 2 累及的椎體量及數(shù)目　　≥3 0 　　2

8、 1 　　1 2,Tokuhashi評(píng)分,Tokuhashi評(píng)分,,腫瘤原發(fā)器官　　肺、胃 0 　　腎、肝、子宮, 其它原發(fā)灶不明

9、 1 　　甲狀腺、前列腺、乳房、直腸 2 重要器官轉(zhuǎn)移灶　　未切除 0 　　切除 1 　　無(wú)轉(zhuǎn)移

10、 2 脊髓麻痹　　完全 0 　　不完全 1 　　無(wú)

11、 2,Tokuhashi評(píng)分,總分12分，得分越高，預(yù)后越好Tokuhashi建議≧9時(shí)，手術(shù)切除腫瘤；≦5時(shí)建議姑息性治療,Tokuhashi評(píng)分,Enkaoua引用此評(píng)分系統(tǒng)回顧性研究71例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤，認(rèn)為該系統(tǒng)對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)較準(zhǔn)確,Tokuhashi評(píng)分,缺點(diǎn)不能用于急診患者將原發(fā)灶不明的腫瘤和腎細(xì)胞癌歸為一類欠妥,Tomita評(píng)分

12、系統(tǒng),從三個(gè)方面分別評(píng)分進(jìn)行評(píng)估原發(fā)腫瘤的惡性程度內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況骨轉(zhuǎn)移情況,Katsuro Tomita,etc. Spine 2001, Vol.26 No.3,Tomita評(píng)分系統(tǒng),原發(fā)腫瘤的惡性程度生長(zhǎng)緩慢 1分 乳房、前列腺、甲狀腺生長(zhǎng)中度 2分 腎臟、子宮生長(zhǎng)快速 4分 肺、肝、胃腸道、原發(fā)病灶不明者,,內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶 0分有內(nèi)

13、臟轉(zhuǎn)移灶，但可以通過(guò)手術(shù)或介入等治療者 2分 有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶，且已不能治療 4分,,骨轉(zhuǎn)移，包括脊柱單發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移 1分多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移 2分,依據(jù)累計(jì)分?jǐn)?shù)決定治療目的和方法,2～3分，目的是長(zhǎng)期局部控制，預(yù)期生存期2年以上，應(yīng)行廣泛或邊緣切除4～5

14、分，目的是中等時(shí)間的局部控制，一般行囊內(nèi)切除。如條件允許，邊緣切除或者包括周圍屏障組織的囊內(nèi)切除（thorough debulking）預(yù)后更好。,依據(jù)累計(jì)分?jǐn)?shù)決定治療目的和方法,6～7分，預(yù)計(jì)生存期12月，宜行姑息手術(shù)治療8，9，10分，不應(yīng)行手術(shù)，而只能行支持治療,,由于脊柱解剖和功能的特殊性，無(wú)法實(shí)施Enneking外科分期所述的廣泛切除或根治性切除。Weinstein1997年提出脊柱腫瘤的WBB分期,WBB分期,椎體水平斷

15、面分為12個(gè)放射性區(qū)域，呈順時(shí)針排列同時(shí)由外層向內(nèi)層分為ABCDE5層A層 骨外軟組織層 B層 骨淺層C層 骨深層 D層 硬膜外層E層 硬膜內(nèi)層,WBB分期,WBB分期,能夠確定腫瘤的空間位置和范圍，以及受累節(jié)段的毗鄰關(guān)系有利于外科治療的評(píng)估據(jù)此可確定手術(shù)方案,,對(duì)應(yīng)有三種大塊切除方法1.椎體整體切除2.椎體矢狀切除3.椎體后弓切除,臨床表現(xiàn),疼痛神經(jīng)功能障礙腫塊及畸形,實(shí)驗(yàn)室檢查,血

16、常規(guī)血沉血清總蛋白血清蛋白電泳堿性磷酸梅,影像學(xué)檢查,X線平片X線斷層攝影CTMRI同位素掃描血管造影,治療,化療放射及核素治療激素生物療法手術(shù)治療,脊柱轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)防和治療新概念,原發(fā)腫瘤的早期診斷和治療抑制和減少溶骨性破壞 雙磷酸鹽 降鈣素 硝酸鎵,,,,,,,,脊椎瘤樣病變,動(dòng)脈瘤樣骨囊腫嗜酸性肉芽腫纖維異常增殖癥畸形性骨炎····