礦總院牙周病的診療要點

1、牙周病的診療要點,撫順礦務(wù)局總醫(yī)院口腔科 呂東達(dá),,,,,,,,,（一）牙周病史詳細(xì)詢問牙周疾病的主要癥狀及發(fā)生時間，可能的誘因、發(fā)展過程，以往治療經(jīng)過及療效?？谇恍l(wèi)生習(xí)慣，如刷牙方法及其它口腔衛(wèi)生措施。,一、采集病史,1．主訴記錄主要癥狀、發(fā)生的部位及持續(xù)的時間。牙周病患者常見主訴有刷牙或進(jìn)食時出血、口臭、牙齦退縮、牙齦腫痛、牙齒松動、牙齒移位、咀嚼無力及疼痛等。,2．現(xiàn)病史現(xiàn)病史應(yīng)包括以下內(nèi)容：(1)起病情況：發(fā)病的時間、可

2、能的誘因、發(fā)病的急緩等。(2)主要癥狀的特點：包括主要癥狀的部位，程度、是陣發(fā)性還是持續(xù)性的、持續(xù)的時間及緩解的方法，病情的進(jìn)展速度。,(3)伴發(fā)癥狀：中晚期牙周炎患者常常有伴發(fā)病變，如牙周膿腫、牙體牙髓疾患等，此時需要進(jìn)行鑒別診斷。(4)治療經(jīng)過及反應(yīng)：詢問是否曾進(jìn)行過確診及牙周治療，如何治療的，用過何種藥物，效果如何等。,3．家族史家族中父母及兄弟姐妹的牙周病史情況。尤其對發(fā)生于青春期前后的牙周炎、侵襲性牙周炎、牙齦纖維瘤病、

3、DOWN綜合征等患者要著重詢問家族史。4．衛(wèi)生習(xí)慣每天刷牙的次數(shù)，刷牙方法，是否用牙線，牙簽、間隙刷、含漱液，藥物沖洗等方法，是否定期潔治及進(jìn)行全面的口腔檢查等。,（二）口腔病史 應(yīng)了解除牙周組織以外的口腔其它疾病的歷史，如口腔粘膜病，牙體牙髓病等，是否做過治療，治療的時間及原因。拔牙史及對局部麻醉藥的反應(yīng)、拔牙的原因(如齲齒、松動、外傷等)；有無開口疼痛、顳下頜關(guān)節(jié)彈響、開口困難等問題；食物嵌塞的部位；有無偏側(cè)咀嚼、夜磨牙、緊

4、咬牙、吐舌，口呼吸等不良習(xí)慣；正畸治療史及修復(fù)治療史。,,（三） 全身病史牙周病常常和全身系統(tǒng)性疾病的關(guān)系密切，應(yīng)詳細(xì)詢問全身病史。特別應(yīng)注意詢問以下與牙周疾病有關(guān)的全身疾?。?1．出血性疾?。菏侵敢宰园l(fā)出血或輕微創(chuàng)傷后出血不止為主要表現(xiàn)的一組疾病。（1）是否有拔牙、切割傷或碰傷后出血不止史，多長時間。（2）是否曾確診為某種血液病，如血小板減少性紫癜、血友病、急性白血病、再生障礙性貧血。,（3）是否長期服用抗凝血藥，如阿斯匹林

5、（4）是否患有凝血機能障礙有關(guān)的疾病，如肝硬化、脾功能亢進(jìn)等。對可疑有血液疾病的患者，應(yīng)做血細(xì)胞分析，血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血塊收縮時間等相關(guān)檢查。,2．內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（1）是否有糖尿病及相關(guān)的癥狀（有不少患者的糖尿病未被診斷），何時確診，怎樣治療的，是否用胰島素等。（2）婦女應(yīng)詢問月經(jīng)史，是否為孕期，是否長期服用避孕藥。,懷疑有糖尿?。ǘ嗄颉⒍囡?、多食）

6、 咨詢內(nèi)科醫(yī)生檢查血糖 確定的糖尿病病人 糖化血紅蛋白水平﹤8﹪ 常規(guī)治療 糖化血紅蛋白水平≥8﹪ 先控制血糖,,,,3．心腦血管疾病（1）是否已確診為心血管疾病，如心絞痛、心梗、充盈性心衰、心臟起博器等。心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛→只應(yīng)急處理穩(wěn)定性心絞痛→不做復(fù)雜的治療壓力性心絞痛→必須確保麻藥效果建議患者隨身攜帶硝酸甘油（注意有效期），急診藥品常備，治療前預(yù)防性吃一粒。,治療椅

7、上心絞痛發(fā)作：馬上吃硝酸甘油1～2粒，患者平臥，解開衣扣若2～3分鐘緩解 → 若2～3分鐘不緩解 → 再吃一粒3粒后不緩解 → 送醫(yī)院,心梗病人：6個月內(nèi)不能治療充盈性心衰：未接受過治療的 → 不治療，易猝死己治療過的咨詢內(nèi)科后 → 考慮是否治療如果治療牙椅位不能仰臥，必須吸氧，并加良好的局部麻醉。心臟起博器：單級的 → 不能超聲、電刀治療雙級的 → 不受影響,腦血管意外腦血栓腦出血中風(fēng)以

8、后6個月內(nèi)禁止牙周治療中風(fēng)以后6個月后良好的鎮(zhèn)痛下行牙周治療,,內(nèi)科治療,高血壓：服用鈣通道阻滯劑降壓藥（如硝苯地平），可能促使牙齦增生。 140～159 90～99 160～179 100～109 ≥ 180 ≥110,,一級,二級,三級,,,問題不大,可以治療,慎重!選擇性治

9、療,先行內(nèi)科治療,高血壓患者選擇下午治療比較好，因為上午10點時血壓最高,4．傳染性疾?。?）是否曾患肝炎，目前的肝功能及乙肝和丙肝的抗體、抗原檢查情況。（2）是否曾患結(jié)核病，患病部位。（3）是否有HIV感染的易感因素。某些傳染性疾病有可能在牙周組織有表現(xiàn)。另外，為防止傳染性疾病的擴散，對此類患者進(jìn)行操作和器械消毒有特殊要求。,5．過敏史及嗜好（1）是否已查出對某種食物或藥物過敏，尤其是局部麻醉藥及抗生素類藥物。（2）吸煙

10、史及吸煙量，飲酒量。6．服用藥物史服藥的種類，劑量及服藥持續(xù)的時間。能以引起牙齦肥大的藥物主要有：降壓藥硝苯地平（心痛定），抗癲癇藥苯妥英納（大侖?。?。,二、牙周檢查,牙周檢查主要包括:（1）口腔衛(wèi)生狀況①菌斑 ②牙石③口臭程度 （2）牙齦的色，形、質(zhì) （3）牙周探診 ①探診深度（PD）② 附著水平（AL）③ 探診后出血（BOP）④齦下牙石 ⑤根分叉病變的探查（4）其它臨床檢查 ：附著齦、齦緣位置、牙齒動度 、食物嵌塞、

11、牙齒磨損、 X線檢查 。,診探方法和注意點（１）用改良握筆式握持探針（２）要有穩(wěn)定的支點，以口內(nèi)相鄰牙的牙合面或近切緣處的唇面作手指支點，也可采用口外支點（３）探針力量要輕，約為20一25g,（４）探人時探針應(yīng)與牙體長軸平行，探針應(yīng)緊貼牙面，避免進(jìn)人軟組織，避開牙石達(dá)袋底，直到在齦溝底感到輕微的阻力。,（５）以提插方式移動探針，探查每個牙的各個牙面的齦溝或牙周袋情況，以了解牙周袋的位置、范圍、深度及形狀。（６）探查牙齒鄰面牙周袋

12、時、探針要緊貼牙鄰面接觸點探入，并將探針向齦谷方向稍傾斜，以探測鄰面牙周袋的最深處。,（７）探診應(yīng)有順序：如從頰側(cè)到腭側(cè)，首先從最后一個牙的頰側(cè)開始，如右上頜第二磨牙的遠(yuǎn)中頰、頰面及近中頰位點，再到右上頜第一磨牙的遠(yuǎn)中頰、依次移動直到左上頜第三磨牙的遠(yuǎn)中頰點，再從此牙的遠(yuǎn)中腭點到右上第二磨牙的遠(yuǎn)中腭點，再以同樣過程測下頜牙。（８）影響探診結(jié)果準(zhǔn)確性的因素有：探診力量(應(yīng)控制在25g)、探入角度、探針的粗細(xì)及形狀、探針刻度的精確性、牙

13、石的阻擋。,術(shù)前交代,診斷結(jié)果病因治療方法治療時間、復(fù)診次數(shù)治療費用治療效果治療中副反應(yīng),牙周炎的治療程序,基礎(chǔ)治療:消除病因的治療 4-6 周進(jìn)行治療后評價牙周手術(shù)治療：基礎(chǔ)治療后1-3個月修復(fù)性治療：牙周手術(shù)后2-3個月維護期治療：復(fù)查復(fù)治注重長期療效而不只看短期療效,基礎(chǔ)治療的內(nèi)容,口腔衛(wèi)生宣教拔除無保留價值的患牙去除菌斑，牙石等病原刺激因素 齦上潔治 齦

14、下潔治 根面平整抗菌治療咬合調(diào)整治療齲齒 牙髓病變及不良修復(fù)體等,菌斑控制的方法,刷牙鄰面清潔-牙線 -牙簽 -牙間隙刷藥物控制特殊人群控制,菌斑控制的記錄和信息反饋,被檢牙的總數(shù)× 4＝牙面數(shù)有菌斑的牙面數(shù)／牙面數(shù)× 100＝菌斑百分率,菌斑面積：<20%,理想 菌斑面積：<40%,接受,齦上潔治術(shù),技術(shù)要點選

15、擇合適的功率(根據(jù)牙石薄厚而定)改良握筆式工作尖與牙面平行或﹤15﹪角要有穩(wěn)定的支點調(diào)節(jié)椅位潔治程序：超聲潔治術(shù)＋手用潔治＋拋光＋沖洗＋上藥,注意事項超聲潔牙不宜用于安裝心臟起搏器（單級）的患者。超聲潔牙術(shù)開始時患者充分含漱，牙周涂布2％碘酊，減少口腔細(xì)菌的數(shù)量，防止菌血癥的發(fā)生。超聲機工作頭的消毒，避免交叉感染。醫(yī)生應(yīng)用防護措施活動性傳染病患者不宜潔治。,禁用普通超聲工作頭接近種植體、烤瓷牙的表面對于初萌牙（年

16、輕恒牙）易引起牙髓病變，需要小功率進(jìn)行潔治。潔治過程中出現(xiàn)出血不止，應(yīng)立即停止?jié)嵵?，尋找病因，對癥處理。部分患者潔治后牙根暴露，遇冷遇熱不適，潔治術(shù)前給予交待，必要時使用脫敏劑。,齦下刮治,適應(yīng)證大于4mm牙周袋內(nèi)有齦下牙石而齦上潔治術(shù)未能去除者禁忌證患有活動性傳染病者血液病的患者全身嚴(yán)重疾病，如糖尿病、風(fēng)濕性心臟病等未控制。,齦下刮治程序選擇器械器械的插入 0度探查牙石 45度 調(diào)整角度 80度最佳確

17、定支點清除牙石復(fù)位,,0°：進(jìn)入牙周袋； 45°：探查牙石；45°～90°：刮治； >90°：易損傷牙齦,支點的選擇,,,,,刮治動作： 短促、有力 腕-前臂-支點-手-刮治器：高效、持久 手指彎曲：用于線角、根分叉、窄根牙、 頰舌面，精確控制動作的長度和方向,動作方向：垂直、斜向、水平,第二階段 牙周手術(shù)治療,目的：

18、消除病因、停止炎癥過程矯正牙周病造成的組織破壞或病損保持長期療效、防止復(fù)發(fā)促進(jìn)牙周組織新附著,手術(shù)治療時機,基礎(chǔ)治療后1-3個月—— 牙石和菌斑已除盡 軟組織堅韌，出血減少 口腔衛(wèi)生狀況良好 牙周袋仍≥5mm，探診出血或溢膿 牙槽骨外形不規(guī)則，需手術(shù)修整骨外形或植骨 根分叉病變需行根向復(fù)位術(shù)、截根術(shù)、半切除 術(shù)、分根術(shù)、引導(dǎo)性組織再生術(shù)等,常用牙周手術(shù),牙齦切除術(shù) 切除

19、增生肥大及病變的牙齦組織，修整牙齦不良形態(tài)。適應(yīng)癥： 牙齦組織因炎癥增生肥大，經(jīng)基礎(chǔ)治療未能消除, 智齒冠周炎盲袋形成，齦片影響牙齒萌出。,牙齦切除術(shù),非適應(yīng)癥： 牙齦炎癥未消除 前牙術(shù)后牙根外露過多 附著齦過窄 牙周袋超過MGJ或骨下袋手術(shù)方法要點： 標(biāo)記牙周袋底（牙周探針測量或牙

20、 周袋記號鑷） 切口位置在標(biāo)記線根方2mm 術(shù)后牙齦外形應(yīng)接近生理外形 術(shù)后愈合,記號鑷標(biāo)記 斧形刀切除 電刀雕形,牙周組織引導(dǎo)再生術(shù),原理——利用膜性材料作為屏障，阻擋牙齦上皮和結(jié)締組織在根面生長，并在膜與根面之間保持一定的間隙，引導(dǎo)牙周膜細(xì)胞的生長分化，在根面建立新附著。 適應(yīng)癥—

21、—骨下袋 根分叉病變Ⅱ° 增寬牙槽骨嵴 種植體周圍骨缺損 骨裂,膜性材料—— 不可吸收膜：聚四氟乙烯（e-PTFE）、醋酸纖維素膜 可吸收膜：膠原膜、Bio-Gide（豬的膠元加工合成）聚乳酸膜、乳酸-乙酸共聚膜 GTR膜應(yīng)具有的特征——

22、 生物相容性，細(xì)胞親和性，組織結(jié)合性 膜能與根面保持一定間隙 具有臨床可操作性，韌性好 適當(dāng)?shù)奈罩芷?術(shù)前X光片：7mm的骨下袋缺損,臨床顯示骨下袋,將BIO-OSS移植入骨下袋并用BIO-GIDE覆蓋,術(shù)后7個月，健康的軟組織。探診2-3mm。,術(shù)后7個月，骨下缺損得以修復(fù),影響手術(shù)成功的因素 · 全身健康情況 · 吸煙 &#

23、183; 依從性 · 口腔衛(wèi)生習(xí)慣 · 骨缺損大小，骨缺損越窄，效果越好 · 膜的選擇及放置 · 術(shù)后護理,牙周病的藥物治療,基礎(chǔ)治療的輔助1.合理用藥2.用藥前或同時盡量清除菌斑，牙石 必要時聯(lián)合用藥3.盡量作細(xì)菌學(xué)檢查及藥效試驗4.盡量采用局部用藥,抗菌藥物的全身應(yīng)用優(yōu)點：①可作用于器械達(dá)不到的部位 ②可作用于牙

24、周袋壁 ③可作用于其它部位缺點：①藥物濃度相對較低 ②易產(chǎn)生耐藥性 ③副作用：胃腸、全身過敏 ④菌群失調(diào)、真菌感染,甲硝唑：咪唑類衍生物,作用：殺滅專性厭氧菌—牙齦卟啉菌　　　　　　　　　　　中間普氏菌　　　　　　　　　　　具核酸桿 菌　　　　　　　　　　　螺旋桿菌　　　　　　　　　　　消化鏈球菌　　　　　　　　　　　對兼性厭氧菌

25、無效 適應(yīng)癥:厭氧菌引起的牙周炎　　　　壞死性潰瘍牙齦炎　　　　HIV 相關(guān)性牙周炎急性期癥狀的控制,優(yōu)點：①不易引起菌群失調(diào) ②不易產(chǎn)生耐藥菌株 ③與大多數(shù)抗生素?zé)o配任禁忌 ④可與其它藥物如羥氨芐青霉素、螺旋霉　　　　素合用對由放線桿菌（微需氧）感染所　　　　致的侵襲性牙周病，常規(guī)治療反應(yīng)不佳　　　　病例有效,注意事項：a 部分出現(xiàn)惡心、

26、胃腸不適癥狀，偶有腹瀉、皮疹、口內(nèi)金屬異味等不良反應(yīng)b 長期應(yīng)用可出現(xiàn)一過性白細(xì)胞減少、周圍N病變c大劑量有致癌、致畸傾向d 血液病或腎功能不全者慎用e 抑制乙醇代謝用法：0.2g/次 口服 3-4次/日 5-7天一個療程,替硝唑：換代產(chǎn)品特點：療效高、療程短、副作用大用法：首日服2g，以后每次0.5g，2次/日，3天一個療程或首日每次1g，2次/日，以后每次0.5g，2次/日，副作用小奧硝唑:第三代,500

27、mg/次,2 次/ d,副作用小作用于細(xì)菌的DNA ,使其螺旋結(jié)構(gòu)斷裂或阻斷其轉(zhuǎn)錄復(fù)制而致其死亡, 達(dá)到抗菌目的,四環(huán)素族藥物,廣譜抗生素，對G+ 、 G- 、螺旋體均抑制常用：四環(huán)素 強力霉素（多西環(huán)素） 米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）,適應(yīng)癥：　　　　①侵襲性牙周炎Aa ②小劑量，長療程的強力霉素（抗膠　　　　　原酶活性最強）治療牙周炎

28、 ③強力霉素與潔治術(shù)，根面平整聯(lián)合　　　　　治療合并糖尿病的牙周炎注意事項:　　　?、傥改c反應(yīng)、肝、腎功能損害 ②孕婦及6-7歲以前的兒童禁用,用法: 　　　四環(huán)素：250mg/次，4次/日，2周一　　　　　　　療程 強力霉素：首日100mg2次，以后　　　　　　　　50mg/次，2次/ 日，一周 小劑量抗膠原使用：20mg

29、/次 2次/日　　　　　　　　　　　　或1次/日，3 　　　　 個月一療程 米諾環(huán)素：100mg /次 2次/日 連服1周,局部藥物治療,藥物治療的重要方面療效取決于①藥物能否到達(dá)病變區(qū)域 ②濃度是否足夠高 ③作用時間是否足夠長,含漱藥物:減少口腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量,抑

30、制齦上菌斑的堆積但停留時間短進(jìn)入齦下≤1mm對牙周袋內(nèi)菌群無影響 1. 0. 12%-0.2%氯已定液（洗必泰） 2. 1％H2O2 氧化劑 3. 西比氯烷（銨） 4.三氯羥苯醚,涂布藥物,1. 碘伏：用于膿腫引流后牙周袋內(nèi)2. 碘甘油：潔治術(shù)后置于牙周袋內(nèi)3. 碘酚：腐蝕性強，現(xiàn)已少用,沖洗用藥物,具有一定機械清洗作用，療效短暫常用沖洗藥物

31、 1. 3％H2O2 清創(chuàng)、止血、滅菌、除臭 抑制牙周袋內(nèi)厭氧菌的生長 應(yīng)用：治療急性壞死潰瘍性齦炎 潔治術(shù)及根面平整術(shù)后,2 . 0.12％-0.2％洗必泰: G+ G-菌,真菌殺 菌作用強

32、 袋內(nèi)有膿血會 影響作用3. 聚維酮碘：碘與表面活性劑的結(jié)合物 G+ G-菌、病毒、真菌、　　　　　　 螺旋體均有殺 滅作用,緩釋抗菌藥物,活性藥物能緩慢，有控制地從制劑中釋放出來，直接作用于病變組織，使局部能較長時間維持有效藥物濃度。,優(yōu)點：① 牙周袋內(nèi)濃度高 ?、谧饔脮r間延長

33、 ?、埏@著減少用藥劑量，避免或減　　　　少毒副作用 　 ④減少給藥頻率，復(fù)診次數(shù) 　 ⑤醫(yī)師給藥，依從性好,缺點：　　① 對侵入牙周袋內(nèi)壁中菌無效 ②舌背、頰、扁 ③多個患牙逐一放置，費時 ④可誘尋袋內(nèi)耐藥菌株的產(chǎn)生,適應(yīng)證： ① 齦下刮治后，仍有較深的牙周袋，并探診后出 血患牙

34、 頑固性或復(fù)發(fā)性牙周炎②急性牙周膿腫引流后③ 牙周瘺道④ 急性冠周炎⑤不宜全身用藥的牙周炎患者,常用制劑,1. 　2％米諾環(huán)素: 派麗奧,2.甲硝唑：25%甲硝唑凝膠和甲硝唑藥棒-　　　　　牙康,3.黃甲棒緩釋劑：以黃連、薄荷、硼砂等　　　　　　　　　 數(shù)味中藥與甲基纖維素制成　　　　　對牙周病優(yōu)勢菌有明顯抑制效果　　　　　并對動物的炎性水腫、炎性肉芽腫等都　　　　　　　　　有顯著抑制作用4.其它:

35、 四環(huán)素藥線、四環(huán)素纖維、氯已定薄片 強力霉素凝膠---國外常用,四、牙周支持治療,科學(xué)研究證明：對于大多數(shù)患者，牙周治療是能夠成功的。其中重要的成功因素之一就是有效的牙周維持治療過程。事實上，大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為無論牙周治療過程是什么，如果沒有牙周維持治療，牙周治療最終要失敗。,急性進(jìn)展性牙周炎初步治療后5年后，沒有隨診,由此可見牙周支持治療的重要性,牙周支持治療的內(nèi)容,牙周炎患者即使接受治療，仍然

36、是牙周病的高危人群。 治療三個方面:病情評估 實行必要的治療 確定復(fù)查間隔期,病情的評估,全身健康狀況 糖尿病控制 用藥情況 戒煙與否,牙周評估,菌斑指數(shù) 探診深度 附著水平 牙齦退縮程度 炎癥情況

37、,與上次復(fù)查相比較,,菌斑顯示,菌斑面積：<20%,理想,菌斑面積：<40%,接受,探診深度,探診深度,維護期的復(fù)查：BOP（－）病情穩(wěn)定BOP（＋）>25％，應(yīng)縮短復(fù)查間隔。,實行必要的治療,1.全口潔治和口腔衛(wèi)生指導(dǎo)是必不可少的2.探診深度≤ 3 mm，不需要齦下刮治3.探診深度4―5mm,菌斑控制良好，BOP（—）,不必作復(fù)雜的手術(shù)治療,確定復(fù)查間隔期,根據(jù)病情和患者自我口腔保健確定復(fù)查間隔期應(yīng)因人而異