曲霉菌病的診斷

1、肺部侵襲性曲霉菌病的診斷思路與方法,河南省醫(yī)學影像中心 雷志丹,2024/3/25,1,病例一,患者，男，37歲職業(yè)：蔬菜大棚種植戶（中牟）主訴：發(fā)熱、咳嗽伴咯血3天，加重1天現病史：清理大棚垃圾后第二天出現發(fā)熱、咳嗽伴咯血，于當地衛(wèi)生所診治效果不佳（具體診療方案不詳），且病情加重，遂入住我院輔助檢查：實驗室：血象WBC:15.8×109/L其余正常，CRP 106.5mg/L PCT

2、0.6ng/ml G實驗（72pg/ml）、GM實驗(0.675pg/ml)支氣管鏡：發(fā)現左肺下葉支氣管真菌孢子及菌絲，涂片及病理均符合煙曲霉,2024/3/25,2,氣管鏡檢查后病理,2024/3/25,肺窗：實變+磨玻璃影（12-8-15）,,,,,2024/3/25,4,縱隔窗12-8-15,,,,,2024/3/25,5,抗真菌治療8天后（12-8-23）,,,,,2024/3/25,6,病例二,患者，男，31歲職業(yè)：汽車修

3、理工入院日期：2012-4-17主訴：納差、惡心20天，皮膚粘膜黃染并尿黃2周，加重4天,現病史,患者20天前無明顯誘因出現納差、乏力、腹脹，當地醫(yī)院檢查HBsAg陽性，轉氨酶明顯↑（具體不詳），當地治療一周（具體不詳），效差2周前→全身皮膚粘膜黃染，腹脹，食欲減退，伴有腹瀉，無發(fā)熱、嘔吐，無便血及神志不清，4天前黃疸明顯加重，并予口服“拉米夫定”抗病毒治療，現為求進一步診治→我院臨床以黃疸原因待查收住入院,入院輔助檢查,201

4、2-4-18血常規(guī)：WBC:5.8×109/L,Neu:4.1×109/L,RBC:4.91×1012/L,Hb:141g/L,PLT:90×109/LAFP:141.60ng/ml(0-16)CEA:2.5ng/ml(0-6),甲功七項,T3:1.86ng/ml(0.61-1.81)T4:27.10ug/dl(4.5-10.9)FT3:7.55pmol/L(3.5-6.5)FT4:5

5、3.36pmol/L(11.5-22.7)TSH3UL:0.005uIU/ml(0.55-4.78)ATG-Ab:46.0U/ml(0-60)TPO-Ab:24.7U/ml(0-60),肝臟相關實驗室檢查,HBV-M: HBsAg:陽性 HBsAb:陽性 HBeAg:陽性 HBeAb:陰性HBcAb:陽性HBV-DNA:2.55×105IU/ml肝功能：ALT:380U/L AST:299U/L TP:57.8g/

6、L ALB:38.1g/L GLO:19.7g/L TBIL:616.7umol/L DBIL:391.4umol/L IBIL:255.3umol/L ALP:248U/L GGT:59U/L PA:28mg/L CHE:1.8KU/L TBA:336.3umoL/L自身抗體譜全陰性,,2012-4-18:胸部正位片：右側膈面幕狀粘連，請結合臨床2012-4-18：ECG:竇性心律，部分導聯T波異常,2

7、 核醫(yī)學科檢查,甲狀腺Ⅱ度腫大，心率90次/分印象：甲亢合并肝損傷2012-4-20甲狀腺攝131碘率減低,內分泌科會診意見,考慮:1.亞急性甲狀腺炎致肝功損害可能性大； 2.乙型病毒性肝炎建議：繼續(xù)應用心得安治療，暫可不用抗甲狀腺藥物；激素應用：一方面減輕甲狀腺破壞，另一方面，可治療淤膽性肝損害。,治療方案,2012-4-25：甲潑尼松龍：80mg2012-4-26開始口服甲潑尼龍片8mg,tid,po5-

8、12甲潑尼松龍12mg,qd,po,應用激素等綜合治療后（2012-5-1）,甲功五項較2012-4-18好轉T3:0.36ng/ml(0.61-1.81)T4:4.5ug/dl(4.5-10.9)FT3:2.39pmol/L(3.5-6.5)FT4:11.42pmol/L(11.5-22.7)TSH3UL:0.003uIU/ml(0.55-4.78)AFP:244.8ng/ml,2012-5-8病情變化,出現發(fā)熱，最高

9、38.5℃TSH持續(xù)降低，FT3、FT4降低，考慮甲狀腺功能減退加用小劑量左甲狀腺素治療。繼續(xù)血漿吸附治療5-8CT發(fā)現異常,,,肺部CT,,,當時我們的抗感染治療方案,2012-5-9——2012-5-21口服伏立康唑片200mg,bid,po2012-5-13——2012-5-21哌拉西林他唑巴坦抗感染治療,5-18復查CT,抗真菌藥物應用,2012-5-9——2012-5-21口服伏立康唑片200mg,bid,po

10、2012-5-13——2012-5-21哌拉西林他唑巴坦抗感染治療5-21——5-31伏立康唑針200mg(威凡)，ivgtt,q12h聯合替考拉寧針,2012-5-29,影像學意見1、雙肺多發(fā)團塊、空洞； 2、左下肺炎癥； 3、左側氣胸； 4、左側肋膈角稍鈍；請結合臨床及其他相關檢查。,肺穿刺活檢,HE染色,（肺結節(jié)穿刺）,六胺銀染色,（肺結節(jié)穿刺）,（肺結節(jié)穿刺）真菌感染，形態(tài)學符合曲霉菌感染。,病 理 診 斷,繼續(xù)抗真菌

11、藥物應用,5-31——6-14卡泊芬凈針治療6-14口服伊曲康唑序貫治療,治療后復查（6-26）,病例三,患者，男，45歲職業(yè)：農民現病史：肝硬化患者，入院治療肝硬化過程中2014-12-23日患者突然出現發(fā)熱39.5°、咳嗽及咯血相關實驗室檢查：血象WBC:20.5×109/L，CRP 151.6mg/L PCT0.65ng/ml G實驗45pg/ml、GM實驗0.35pg/ml,2014-12-2

12、5,,,,,2024/3/25,33,治療方案,因炎性指標高，考慮細菌感染，應用亞胺培南抗細菌治療治療5天后，病人癥狀加重,2014-12-30,,,,,2024/3/25,35,病情變化過程,會診意見（2015-1-1）：雙肺彌漫性結節(jié)、小空洞及結節(jié)乳暈征，病變較2014-12-25片加重，考慮侵襲性曲霉菌感染。治療：應用威凡針（伏立康唑）規(guī)范治療，首劑加倍400mg，第二天起200mg2015-1-4出現頭痛、嘔吐癥狀，建議M

13、RI檢查,2015-1-5MRI,,,,,2024/3/25,37,,2015-1-1應用伏立康唑治療后，發(fā)熱、咳嗽及咯血癥狀逐漸好轉2015-1-5出現右眼視物模糊2015-1-8日右眼失明,2015-1-6CT,,,,,2024/3/25,39,2015-1-9眼部摘除術后曲菌病原學檢測,2024/3/25,40,2015-1-15MRI,,,,,2024/3/25,41,治療結果,2015-1-20病人癥狀、體征及影像學均明顯

14、情好轉出院治療：采用威凡片口服一月序貫治療,病例四,患者，男，23歲急性髓性白血病患者,急性髓性白血病,2013-04-26,2013-9-12,2013-7-17,2013-8-13,2024/3/25,44,2013-9-28,粒細胞缺乏2周患者出現發(fā)熱2013-9-28CT檢查,2013-09-28,2024/3/25,46,2013-10-15,,,,,2024/3/25,47,治療過程,2013-10-16開始應用伏立

15、康唑規(guī)范治療治療一月后病情逐漸好轉，但仍有發(fā)熱2013-11-27復查CT,2013-11-27,,,,,2024/3/25,49,治療過程,2013-11-28開應用伏立康唑聯合卡泊芬凈規(guī)范治療2014-2-1癥狀消失，改用伏立康唑片序貫治療2014-3-15復查CT,2014-03-15,,,,,2024/3/25,51,病例五,患兒，女，5月現病史：無明顯誘因（后來一再追問病史，家屬訴睡了3天潮濕有霉味的褥子）出現寒戰(zhàn)、

16、高熱實驗室檢查：多次WBC均超過5萬，多次CRP及PCT均顯著增高，多次G試驗及GM試驗均為陰性（低于60及0.5）臨床：應用亞胺培南聯合替考拉寧抗細菌治療,2015-12-31CT,,,2024/3/25,2016-1-8CT,,,2024/3/25,2016-1-15,,,2024/3/25,,2016-1-17我們給患兒穿刺活檢，穿刺病理考慮炎癥，涂片為炎癥，穿刺組織條細菌培養(yǎng)5天后無異常2016-1-25號痰結果煙曲菌即

17、刻應用威凡（伏立康唑）治療,治療近一月后復查CT（2016-2-14）,,,2024/3/25,繼續(xù)采取各種治療方式抗真菌治療4-7出院,,,2024/3/25,2016-05-1復查CT,,,2024/3/25,病例六,患者，男，48歲，糖尿病患者，出租車司機現病史：開一白天出租車后，晚上喝酒4兩，和朋友打麻將至凌晨3天，第二天出現咳嗽，第三天寒戰(zhàn)、高熱第四天（2015-5-26）入住我院ICU，CT檢查,2015-5-26,,,

18、,,2024/3/25,61,治療方案及過程,2015-5-26ICU即刻給予抗細菌、抗真菌及抗病毒治療2015-6-3床旁支氣管鏡檢查發(fā)現煙曲菌2015-6-4改用抗真菌治療治療10天后復查CT,2015-06-06 繼續(xù)應用威凡抗真菌治療,,,,,2024/3/25,63,治療33天后（2015-7-9）復查,,,,2024/3/25,64,經驗和體會,肺部侵襲性曲霉菌?。↖PA）的臨床及影像學表現均非常復雜、診療難度大那

19、么我們該如何去診斷呢？？,診斷思路及方法之一：了解真菌感染的相關知識,了解真菌病的發(fā)生條件：①真菌的特性和接觸數量；②宿主的免疫狀態(tài)；③環(huán)境條件影響宿主與真菌之間的關系。了解宿主因素：①基礎疾病影響：常見的有結核、惡性腫瘤、糖尿病、營養(yǎng)不良、燒傷、嚴重的創(chuàng)傷、肝硬化、血液系統(tǒng)疾病及慢阻肺等；②長期大量使用廣譜抗生素；③使用腎上腺皮質激素、免疫抑制劑、放化療后、器官移植、氣管插管等；④獲得性免疫缺陷綜合征對于無宿主因素患者：需要了解是

20、否有接觸大量真菌的病史，比如隧道工、拆房、蔬菜大棚種植戶、接觸大量霉爛物質等,2024/3/25,66,診斷思路及方法之二：曲菌相關的檢查,G實驗或/和GM實驗：尤其GM實驗曲霉菌的病原學證據：包括各種培養(yǎng)、涂片及病理學證據。其中培養(yǎng)有：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、組織培養(yǎng)、灌洗液培養(yǎng)、分泌物及排泄物培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)等等；涂片：常有支氣管灌洗液、支氣管活檢、穿刺活檢組織；病理學：常常是經支氣管鏡活檢及穿刺活檢的組織影像學檢查：HRCT平掃、H

21、RCT增強、CTPA以及HRCT復查，尤其影像學復查尤為重要,2024/3/25,67,曲霉菌絲的涂片,,2024/3/25,68,診斷思路及方法之三：了解曲菌的病理學特點,主要是急性滲出性炎、膿腫、壞死性潰瘍、肉芽腫及結節(jié)性損壞，上述病理變化主要以侵犯小血管和支氣管為表現方式，小血管受侵后的出現梗死、化膿、出血、水腫；而支氣管侵犯后則表現為支氣管肉芽腫及侵入性氣管支氣管炎,2024/3/25,69,診斷思路及方法之四：了解侵襲性曲

22、菌的典型征象,?空洞：小空洞、不規(guī)則空洞、空氣新月征空洞；?結節(jié)伴乳暈征；?支氣管樹芽征及支氣管侵犯；④磨玻璃影，均在結節(jié)、空洞、實變、腫塊性病灶周圍；空氣新月征或球形空洞+結節(jié)浸潤伴有中心壞死是本型曲菌病特征性表現,2024/3/25,70,空洞：小空洞,2024/3/25,71,空洞：空氣新月征,2024/3/25,72,空洞（真菌球）,2024/3/25,73,空洞：不規(guī)則空洞,2024/3/25,74,不規(guī)則空洞,202

23、4/3/25,75,結節(jié)乳暈征,2024/3/25,76,結節(jié)乳暈征,2024/3/25,77,支氣管樹芽征,2024/3/25,78,大支氣管侵犯,2024/3/25,79,較明確的診斷1：浸潤影、結節(jié)（乳暈征）、空洞,2024/3/25,80,較明確診斷2：空氣新月征+磨玻璃影+結節(jié)+結節(jié)乳暈征,2024/3/25,81,診斷思路及方法之五：曲菌的演變特點 （IPA影像改變與感染時間和真菌負荷）,82,,,,,,,,,,支氣管

24、,血管浸潤,影像,支氣管擴張,樹芽征,磨玻璃,結節(jié)+暈輪,實變,播散,真菌負荷,Nucci M et al. Haematologica 2013:1657,2024/3/25,82,診斷思路及方法之五：曲菌的演變特點,1.征象：非典型（單一）——典型（多種征象共存）：即從結節(jié)——磨玻璃結節(jié)——支氣管侵犯（小氣道-樹丫征）——磨玻璃影——實變——空洞（空氣新月征）；2.癥狀：輕度——重度；3.范圍：局限——彌漫；4.療效：療效好—

25、—療效差；,2024/3/25,83,肺部侵襲性曲菌病診斷的具體方法1,無宿主因素：非典型征象（較少有典型征象）+大量真菌接觸史→疑診→真菌檢測（診斷驅動治療）→積極尋找病原學（血培養(yǎng)、支氣管灌洗液或活檢組織做涂片、病理、培養(yǎng)）宿主因素：①非典型征象+宿主因素→疑診→真菌檢測（診斷驅動治療）→尋找病原學（血培養(yǎng)、支氣管灌洗液或活檢組織做涂片、病理、培養(yǎng)）②典型征象+宿主因素+真菌檢測（符合臨床診斷）→診斷驅動治療的同時尋找病原學或病

26、理證據,2024/3/25,84,肺部侵襲性曲菌病診斷的具體方法2,無條件進行病原學檢查（氣管鏡與活檢均不能做時）：①非典型征象+宿主因素→疑診→影像學動態(tài)觀察（建議復查1次2次/周CT)當病變從非典型向典型轉變時→立即啟動診斷驅動治療→觀察療效及影像學好轉情況；②典型征象+宿主因素+真菌檢測→臨床診斷→啟動診斷驅動治療→觀察療效及影像學好轉情況；非典型病變比較彌漫或病情危重：非典型征象+宿主因素→疑診→廣覆蓋治療【抗細菌+抗真菌治療

27、（診斷驅動治療）】，治療同時爭取條件進行尋找病原學及病理學的檢查，也需要復查影像學了解療效及好轉情況,2024/3/25,85,危重病人非典型征象（糖尿病病人-煙曲菌）,2024/3/25,86,肺部曲菌病的影像診斷價值,1.發(fā)現病變2.提示曲菌感染可能3.了解病變嚴重程度4.了解曲菌病的疾病的進展變化以及對療效的評估從而為臨床進一步的確診與治療提供依據,2024/3/25,87,小 結,1.IPA的病因、臨床及影像學表

28、現復雜，給我們的診療帶來了很大困難2.了解大量真菌接觸史或宿主因素是診療的第一步3.對于真菌檢測的意義，包括血清G實驗、GM實驗及支氣管灌洗液的G實驗、GM實驗對我們診斷有較大幫助4.非典型征象的影像學動態(tài)變化或典型征象為臨床進一步確診和治療提供了依據。5.IPA的病原學檢查至關重要，是我們目標治療的依據6.IPA的早期診斷及早期治療尤為重要：臨床擬診-盡早合理規(guī)范的影像檢查及復查-提出可疑診斷-盡早細菌培養(yǎng)、支氣管鏡檢查、穿