急性心肌梗死的診療和護(hù)理

1、急性心肌梗死診療和護(hù)理,心內(nèi)科---龔鴻,心臟的冠狀動(dòng)脈,什么是急性心肌梗死 AMI的誘因 AMI發(fā)生時(shí)心臟的變化 AMI的診斷 AMI的治療 AMI并發(fā)癥及其處理 AMI的預(yù)防 預(yù)后及日常生活護(hù)理,什么是急性心肌梗死？,急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。在臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列

2、特征性的心電圖改變。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心功能衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。,先 兆 癥 狀,心絞痛上腹疼痛、胸悶憋氣頭暈、心慌、氣急、煩躁上肢麻木,穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛,,發(fā)現(xiàn)先兆，及時(shí)積極治療，有可能使部分病人避免發(fā)生心肌梗塞。,是什么促發(fā)了AMI的發(fā)生？,大約有二分之一的急性心肌梗死病人并未發(fā)現(xiàn)有任

3、何促發(fā)因素，但是常見(jiàn)的促發(fā)因素主要有以下幾種：    一、工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)等 二、精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí) 三、飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)等 四、便秘 五、大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常等 六、寒冷刺激,AMI發(fā)生時(shí)心臟會(huì)有哪些改變？,一、冠狀動(dòng)脈完全閉塞二、心排血量驟降三、心肌氧耗氧供失衡,診 斷,臨床癥狀（前邊已提）

4、心電圖 血液學(xué)指標(biāo) 冠脈造影,心電圖,1、心電圖典型特征性改變：　壞死區(qū)出現(xiàn)病理Q波——在面向透壁心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。 　損傷區(qū)ST段弓背向上型抬高——在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián) 出現(xiàn)。 　缺血區(qū)T波倒置——在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。 　R波增高，ST段壓低和T波直立并增高——背向心梗區(qū)。 2、心電圖也可表現(xiàn)為正常心電圖或大致正常心電圖。,心肌酶譜CK、AST 、LDH升高，最早(6小時(shí)內(nèi))增高為C

5、K，3--4d恢復(fù)正常。增高時(shí)間最長(zhǎng)者為L(zhǎng)DH，持續(xù)1～2周。其中CK的同工酶CK—MB和LDH的同工酶LDH1的診斷特異性較高。是80年代后期用于輔助診斷主要的心肌酶。 90年代后，出現(xiàn)了以肌鈣蛋白、肌紅蛋白等心肌壞死標(biāo)志物，被WHO確定為心梗診斷的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一。 肌紅蛋白MYO在發(fā)生急性心梗后1-4小時(shí)內(nèi)升高，6-7小時(shí)達(dá)到峰值，48小時(shí)后恢復(fù)正常，是心梗早早期診斷最重要的指標(biāo)。 肌鈣蛋白TNI具有對(duì)心肌損傷敏感性高、特異性強(qiáng)

6、、發(fā)病后出現(xiàn)較早，并持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的特點(diǎn)（5-7天），是目前AMI早期診斷。預(yù)后評(píng)價(jià)最有利的標(biāo)志物 。 血象白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。,血液指標(biāo),冠脈造影,如何診斷AMI,缺血性胸痛患者,評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖,心電圖高度懷疑缺血(ST段下移，T波倒置),正常或非特征性心電圖,ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯,有無(wú)缺血\梗死證據(jù),入院時(shí)作常規(guī)血液檢查●血液分析 ●血生化,鑒別診

7、斷并迅速開(kāi)始治療嚼服阿司匹林300mg口服波立維300mg測(cè)基礎(chǔ)血清心肌標(biāo)志物濃度,10min內(nèi)完成,入院,開(kāi)始抗缺血治療,評(píng)價(jià)溶栓的禁忌癥,開(kāi)始再灌注治療,目標(biāo)：30min內(nèi)開(kāi)始溶栓或90min內(nèi)開(kāi)始作急診PTCA,在急診科繼續(xù)觀察、評(píng)價(jià)和治療、床旁檢測(cè)： ●血清心肌標(biāo)志物溶度 ●考慮作二維超聲心電圖,有,入院,無(wú),若出現(xiàn)ST段抬高，則開(kāi)始再灌注治療,出院,觀察12~24h,一 般 治 療,

8、絕對(duì)臥床休息、吸氧鎮(zhèn)靜治療 心電圖生命體征監(jiān)護(hù) 出入液量監(jiān)測(cè) 保持大便通暢,AMI--心臟需要休息和關(guān)心,休息也是治療,吸氧的重要性,吸氧：在AMI的早期，即使無(wú)合并癥往往也存在不同程度的低氧血癥。當(dāng)合并心功能不全和休克時(shí)，低氧血癥會(huì)更嚴(yán)重。因此，在最初2～3天內(nèi)，通常間斷或持續(xù)地通過(guò)鼻管或面罩吸氧，氧流量為3～5L/min。,監(jiān)護(hù)的必要性,AMI早期易發(fā)生心律失常，且心率、血壓也不穩(wěn)定，應(yīng)盡早開(kāi)始行心電和血壓監(jiān)測(cè)，必

9、要時(shí)還應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。應(yīng)注意觀察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循環(huán)情況，建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)心肌酶，為適時(shí)作出治療措施提供客觀依據(jù)。監(jiān)護(hù)的意義是不放過(guò)任何有意義的變化，但注意要保證病人安靜和休息。一般心電、血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間為3～5天，有嚴(yán)重心律失常、心衰和休克者則可根據(jù)病情監(jiān)測(cè)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。,AMI怎么吃,易消化、產(chǎn)氣少少食多餐忌煙、酒少吃含膽固醇高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉和巧克力等限制鈉鹽的攝入,保持大便通暢，由于活動(dòng)量少，

10、進(jìn)食量少，不習(xí)慣在床上排便，病人易發(fā)生便秘，囑病人忌用力排便，以免加重心肌缺血缺氧，甚至發(fā)生猝死。囑患者適量進(jìn)食水果、蔬菜，常規(guī)給予緩瀉劑及開(kāi)塞露輔助排便。,習(xí)慣床上排便的重要性,其 他對(duì)癥治療,發(fā) 熱,胃腸道癥狀,疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的 惡心、嘔吐和上腹脹痛止吐抑酸、保護(hù)胃粘膜,降 溫,,藥 物 治 療,止痛溶栓治療抗凝治療,杜冷丁或嗎啡肌注硝酸甘油擴(kuò)冠,,適應(yīng)癥：胸痛半小

11、時(shí)以上，ST段明 顯抬高，硝酸甘油含服無(wú)效，發(fā)病6 小時(shí)以內(nèi)禁忌癥：有活動(dòng)性出血，血壓不穩(wěn) 定,低分子肝素鈉皮下注射波立維、阿司匹林口服,疼痛的護(hù)理,疼痛：急性心肌梗塞中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀。疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛，或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時(shí)間常大于30min，甚至長(zhǎng)達(dá)10余小時(shí)，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。 少數(shù)急性心肌梗塞病人無(wú)疼痛，而是以心功能

12、不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。鎮(zhèn)痛和消除精神緊張　　常用鎮(zhèn)痛藥有嗎啡和哌替啶。,溶栓治療的護(hù)理,（1）爭(zhēng)取在發(fā)病6h內(nèi)用藥，用藥愈早，預(yù)后愈好。（2）溶栓期間進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。（3）掌握血管再通判斷指標(biāo)，凡溶栓后出現(xiàn)下列情況應(yīng)視為再通：①2h內(nèi)胸痛顯著減輕或消失；②ST段2h內(nèi)下降大于50%；③血清肌酸激酶峰提前，在發(fā)病14h以內(nèi)。④出現(xiàn)再灌注心律失常（4）溶栓期間應(yīng)專人護(hù)理，耐心聽(tīng)取患者主訴，評(píng)估胸痛的程度，隨時(shí)與

13、醫(yī)生聯(lián)系。,并 發(fā) 癥,心律失常泵衰竭再栓塞心室膨脹瘤心臟破裂,左心衰竭 發(fā)生率32%～48%心源性休克 發(fā)生率15%～20%,,引起腦、脾、腎、肺或四肢等動(dòng)脈栓塞引起肺栓塞，嚴(yán)重時(shí)可致猝死,急性心肌梗塞的主要表現(xiàn)之一最重要的合并癥之一,形成室壁瘤瘤內(nèi)容易造成器官栓塞,心 律 失 常,房室傳導(dǎo)阻滯 室性心律失常,異丙腎上腺素臨時(shí)起搏器應(yīng)用,除顫復(fù)律控釋心室率,泵衰竭,泵

14、衰竭：急性心肌梗塞引起的心臟泵血功能減退稱為泵衰竭，臨床表現(xiàn)為左心衰竭和心源性休克,發(fā)生率分別為32%～48%和15%～20%；嚴(yán)重者兩種情況可同時(shí)出現(xiàn)。,再栓塞,再栓塞 血栓脫落后進(jìn)入血液循環(huán)可引起腦、脾、腎、肺或四肢等動(dòng)脈栓塞。一旦脫落隨靜脈血流到肺，可引起肺栓塞，嚴(yán)重時(shí)可致猝死。,臥 床 休 息 很 重 要,如何預(yù)防AMI,一級(jí)預(yù)防措施　　(1)健康教育：提高自我保健意識(shí)，避免或改變不良習(xí)慣，如戒煙、注意合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持

15、心理平衡。 　　(2)控制高危因素：針對(duì)該病的高危人群給予積極處理。,（有效的藥物預(yù)防）,二級(jí)預(yù)防措施　　該病患者的二級(jí)預(yù)防內(nèi)容也包括兩個(gè)方面，第一方面包含了一級(jí)預(yù)防的內(nèi)容，也即要控制好各種冠心病的危險(xiǎn)因素；第二方面，采用經(jīng)驗(yàn)證有效的藥物，預(yù)防該病的復(fù)發(fā)和病情加重。 　　(1)抗血小板藥：阿司匹林、氯吡格雷。 　　(2)β受體阻滯藥：美托洛爾（倍他樂(lè) 克）富馬酸比索洛爾（康忻）　　(3)ACEI：貝那普利（洛丁新） 、福辛

16、普利（蒙諾） 、 培哚普利（雅施達(dá)）。 　　(4)他汀類降脂藥：辛伐他汀（舒降之）、氟伐他?。▉?lái)適可）以及阿托伐他汀(立普妥)。,如何提高生活質(zhì)量,1、調(diào)整生活方式：低脂、低膽固醇飲食，肥胖者限制熱量攝入，控制體重；戒煙酒；克服急躁、焦慮情緒，保持樂(lè)觀、平和的心情；避免飽餐；防止便秘；堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查等，有規(guī)律的參加體力勞動(dòng)和身段鍛煉。2、病人生活方式的改變需要家人的積極配合與支持，家屬應(yīng)給病人創(chuàng)造一個(gè)良好的身心休養(yǎng)環(huán)境。3、定

17、期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓病、糖尿病、高脂血癥。4、長(zhǎng)期堅(jiān)持服用抗血小板藥物和降血脂藥物等（冠心病支架植入患者波立維服用1年或以上）。,AMI我們能給的支持,心絞痛和心肌梗塞一旦發(fā)生，首先慶讓病人安靜平臥或坐著休息，不要再走動(dòng)，更不要慌忙搬動(dòng)病人。如給予舌下含硝酸甘油片不見(jiàn)效而痛未減輕時(shí)，盡快呼叫醫(yī)生查看病人，同時(shí)觀察病人脈搏是否規(guī)律，若有出冷汗、面色蒼白和煩躁不安加重的情況，應(yīng)安慰病人使之鎮(zhèn)靜，去枕平臥，有血壓表