導(dǎo)管的安全管理培訓(xùn)教材

1、,,導(dǎo)管的安全管理,ICU 雷玉蓮,“病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，如臨深淵，如履薄冰?！?著名醫(yī)學(xué)家--張孝騫,資料,治療。在發(fā)達(dá)國(guó)家，與手術(shù)安全有關(guān)的問題占本可避免的傷殘、死亡事故的一半。每年有1億多人出于不同醫(yī)療理由，需要手術(shù)專家透露，在中國(guó)與護(hù)理有關(guān)的醫(yī)療不良安全事件中，有68%是可以預(yù)防的，20.7%是不可預(yù)防的，另有11.3%至今仍難以給出準(zhǔn)確的判斷。,,,導(dǎo)管的分類非計(jì)劃性拔管（UEX）概述UE

2、X的原因及危害常見導(dǎo)管的固定方法,病人不安全事件分析,護(hù)理相關(guān)安全不良事件類型,劉義蘭，李芬，黃行芝.等.病人護(hù)理安全事件自愿報(bào)告探索與事件分析[J].中國(guó)護(hù)理管理，2009，9（15）：,案例一,2010年6月1日晨，一位年青護(hù)士為胸腹聯(lián)合傷的病人更換引流瓶時(shí)，忘了帶無菌用物，遂夾住胸腔引流管，返回治療室去取。這時(shí)，正好一個(gè)腹部閉合性損傷的病人術(shù)后回病房需交接?！?,案例二,實(shí)習(xí)同學(xué)更換尿袋，2小時(shí)、4小時(shí)……無

3、小便，患者腹脹、煩躁、血壓升高？？？----- 尿袋與導(dǎo)尿管連接處，保護(hù)帽未取下,臨床護(hù)理經(jīng)常涉及到的導(dǎo)管包括中央靜脈導(dǎo)管、外周靜脈導(dǎo)管、鼻飼管、胃腸營(yíng)養(yǎng)管、腹膜透析導(dǎo)管、氣管插管、以及各種外科引流導(dǎo)管等。,問題遠(yuǎn)非如此簡(jiǎn)單,,患者安全嗎？,不確定性、復(fù)雜性、相互依賴性、專業(yè)性和高風(fēng)險(xiǎn)性,1999年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了著名的報(bào)告“To err is human：Building a safer health system”，引

4、起公眾震驚 報(bào)告指出，美國(guó)每年約有98000人死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò),遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了工傷、交通事故、乳腺癌和艾滋病的死亡人數(shù),有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰 —— 特魯多（E.L.Trudean，美國(guó)醫(yī)生）,1.提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度2. 提高病房與門診用藥的安全性3. 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4. 建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制

5、5. 嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生6. 嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范7. 防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生8. 鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件,《2007 年度患者安全目標(biāo)》,《2008 年度患者安全目標(biāo)》,嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性提高用藥安全建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

6、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求防范與減少患者跌倒事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全,《2009年患者安全目標(biāo)》,一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn) 確性二、提高用藥安全三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序， 做到正確執(zhí)行醫(yī)囑四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院

7、感染控制的基本要求六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全,2010醫(yī)療品質(zhì)及病人安全工作目標(biāo),目標(biāo)一：提升用藥安全目標(biāo)二：落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制目標(biāo)三：提升手術(shù)安全目標(biāo)四：預(yù)防病人跌倒及降低傷害程度目標(biāo)五：鼓勵(lì)異常事件通報(bào)資料正確性目標(biāo)六：提升醫(yī)療照顧人員間溝通的有效性目標(biāo)七：鼓勵(lì)病人及其家屬參與病人安全工作

8、目標(biāo)八：提升管路安全目標(biāo)九：消防安全,有的患者攜帶的各種管道繁多，它們分別具有不同功能，常作為治療、觀察病情的手段和判斷預(yù)后的依據(jù)，管道護(hù)理工作在搶救危重病人及生命支持中具有重要作用和價(jià)值。 因此，作為一名護(hù)士，必須要管理好這些管道，從真正意義上來提高護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。,引 言,,,根據(jù)用途 可分為：供給、排出和監(jiān)測(cè)；根據(jù)留置時(shí)間可分為：臨時(shí)性和長(zhǎng)期性；根據(jù)置入的部位可分為： ★皮下 ★體腔內(nèi)：胸腹腔引流管、關(guān)

9、節(jié)腔引流管……； ★器官內(nèi)腔：尿管、胃管、腦室引流管……； ★血管腔內(nèi)：輸液管道、腔靜脈導(dǎo)管……；根據(jù)類型可分為：靜脈導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管、尿管和引流管……,導(dǎo)管的分類,管 道 類 型,高危導(dǎo)管胸管、 T管、 氣管切開導(dǎo)管、 氣管插管、 腦室引流管、 動(dòng)靜脈插管、 吻合口以下的胃管、 胰管、 腰大池引流管、 透析管、 尿道術(shù)后導(dǎo)尿管等 中危導(dǎo)管胃腸減壓管、腹腔引流管、三腔二囊管、各造瘺管等。低危導(dǎo)管普通導(dǎo)尿管

10、、吸氧管等,管 道 類 型,輸入性管道 指通過管道把氧氣、水分或藥液補(bǔ)充到體內(nèi)。 如：靜脈置管、鼻飼管、氧氣管等。排出性管道 指通過專用性管道來引流出體內(nèi)的氣體和液體等，常作為治療和判斷預(yù)后的指標(biāo)。 如：胃腸減壓管、導(dǎo)尿管、各類引流管等。監(jiān)測(cè)性管道 指放置在體內(nèi)的監(jiān)護(hù)站，監(jiān)測(cè)病情變化的管道。 如：漂浮導(dǎo)管、有創(chuàng)動(dòng)脈置管等。綜合性管道,1.輸入性管道是指通過管道把氧氣、水分或藥液補(bǔ)充到體內(nèi)。

11、如：氧氣管、鼻飼管、深靜脈置管等。例如：失血性休克的病人，血容量明顯不足，心、腦、腎等重要器官嚴(yán)重缺氧，通過管道可及時(shí)補(bǔ)充液體來擴(kuò)充血容量和供給氧氣，維持病人的生命。,常見管道,常見管道,2.排出性管道是指通過專用性管道來引流出體內(nèi)的氣體和液體等，常作 為治療和判斷預(yù)后的指標(biāo)。如：胃腸減壓管、保留導(dǎo)尿管、各類引流管等。例如：胃腸減壓管可以吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適，有利于腹部傷口的愈合

12、，同時(shí)觀察胃液的量、性質(zhì)和顏色，可為臨床診斷和治療提供依據(jù)。,常見管道,3.監(jiān)測(cè)性管道是指放置在體內(nèi)的監(jiān)護(hù)站，監(jiān)測(cè)病情變化的管道。如：上腔靜脈導(dǎo)管、有創(chuàng)動(dòng)脈置管等。例如：上腔靜脈導(dǎo)管不僅可快速補(bǔ)充液體，還可用來測(cè)量中心靜脈壓，觀察右心前負(fù)荷，對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)液滴速有重要的意義。,常見管道,4.綜合性管道是指有輸入性、排出性和監(jiān)測(cè)性功能，在特定情況下發(fā)揮特定的功能。如：胃管即可以作為鼻飼管又可以作為胃腸減壓管，同時(shí)監(jiān)測(cè)吸出的胃液可以了

13、解治療效果。,常 見 問 題-1,某工作半年的護(hù)理人員，巡視病房發(fā)現(xiàn)：某危重病人，煩躁，雙上肢約束，右頸靜脈敷貼松動(dòng)，導(dǎo)管滑脫1cm，準(zhǔn)備更換敷貼，取物品過來，發(fā)現(xiàn)深靜脈導(dǎo)管完全脫出。,存在問題？,我們?cè)撜ψ觯?固定手法欠佳，位置欠妥常見于放置管道時(shí)，未能注意到患者的體位，管道特殊性及接頭銜接處處置不當(dāng)，容易造成管道的扭曲、折疊或脫落。,妥善固定，防止脫落重癥病人多為昏迷、躁動(dòng)病人，要嚴(yán)防管道脫出或誤拔，尤為重要。各類管道都要留

14、有足夠長(zhǎng)度，便于病人翻身、拍背和接受治療，翻身前后均應(yīng)該放置好管道。保持引流管管道通暢，隨時(shí)注意觀察，不要受壓和扭曲，折轉(zhuǎn)成角，以免影響引流。還要注意引流管的固定，避免移位、脫出。嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察各管道是否扭曲、移位、堵塞、脫落、受壓；管道銜接處有無分離，有無液體外滲；有無被血液污染。,處理對(duì)策-妥善固定,,,常見導(dǎo)管有效的固定,,,一、傳統(tǒng)膠布固定法：用膠布將胃管固定于鼻翼和同側(cè)面頰部?jī)?yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、方便易行缺點(diǎn)：由于患者活動(dòng)

15、、出汗和皮膚油脂分泌，易導(dǎo)致膠布松脫、胃管移位、脫出二、非膠布固定法： 扁帶系帶固定法 棉線繩、膠管固定法 止血帶、棉線繩法,,鼻胃管固定,三、改良固定法：使用加壓膠帶固定清潔：用75%的酒精清潔鼻尖、雙側(cè)鼻翼及同側(cè)臉頰，自然待干使用長(zhǎng)6～7cm，寬2～2.5cm的加壓膠帶，對(duì)折將一端剪成兩半（人字形）,,鼻胃管固定,用膠布固定鼻胃管于鼻翼膠布兩分支以相反方向纏繞近端圍觀，注意尾端反折，以便于之后去除膠布用高舉平臺(tái)法固定

16、鼻胃管于臉頰部觀察膠布固定處皮膚的情況，膠布每3天更換一次，松脫隨時(shí)更換,,鼻胃管固定,,鼻胃管固定,將膠帶剪成“人”字型,末端反折便于撕除,高舉平臺(tái)延長(zhǎng)管固定,,,,將膠帶剪成“人”字型,如圖將膠帶撕成三部分,去除未剪開部分離型紙,,,,將膠帶剪成“工”字型,如圖，一根導(dǎo)管固定,如圖，兩根導(dǎo)管固定,,,（1）用兩根膠布在導(dǎo)管上交叉固定在口唇周圍。經(jīng)口氣管插管者由于口腔分泌物易流出，造成膠布松動(dòng)，應(yīng)密切觀察并及時(shí)更換。應(yīng)避免氣管插管隨

17、呼吸運(yùn)動(dòng)而損傷氣管、鼻腔粘膜。,氣管插管固定:外固定方法,,（2）用寬膠布取病人手掌三掌的長(zhǎng)度，兩邊分別剪開約8—10cm，上圖黃色區(qū)域可用紗布鋪墊，置于病人枕后，兩棕色可用紗布或康惠爾透明膜貼于病人臉部，膠布兩端（四叉）交叉繞于牙墊與氣管插管上。,,,氣管插管固定器（思樂扣）,,,,,加壓固定膠帶高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)尿管,,,,,,如圖，離型紙撕開,兩條膠帶固定在皮膚上,高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管,,,,,膠帶+紗布高舉平臺(tái)固定導(dǎo)管,透明敷料高舉

18、平臺(tái)固定導(dǎo)管,,,,,,,,Y紗布覆蓋引流管出口,上下固定，中間繞管,同樣方法，對(duì)側(cè)固定,,,,將離型紙四部分,去除未剪開端的離型紙,去除上下兩條離型紙,,,,雙高舉平臺(tái)固定法,高舉平臺(tái)+加強(qiáng)固定,螺旋固定法,常 見 問 題- 2,某醫(yī)生為術(shù)后第1天病人傷口換藥，腹腔引流管引出130ml淡血性液，盆腔引流管無液引出；拔出引流管接頭，發(fā)現(xiàn)帽在接頭沒下，隨即引出200ml淡血性液；晚夜班護(hù)理人員均交班無液引出，術(shù)后接班記錄為無液引出，護(hù)理人

19、員為工作1年內(nèi)。某護(hù)理人員在記錄尿量時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人兩小時(shí)無尿引出，立即通知醫(yī)生—病人病情變化…,引流不暢：管道受壓、扭曲，接頭帽未取下，三通開關(guān)調(diào)整不對(duì)…,保持通暢，合理放置根據(jù)各管道的走向，順勢(shì)放置，保證各管道不打折、不彎曲，不相互纏擾.應(yīng)用引流管時(shí)，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平面。搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)先夾住引流管；引流液超過瓶體一半時(shí)，即應(yīng)傾倒，以防因液面過高所致的逆流污染。引流管或胃管被引流物堵塞時(shí)，可用注射器

20、將堵塞物抽出，或使用溫開水沖管。患者翻身、排便、下床時(shí)因體位改變，應(yīng)注意保護(hù)各管道，防止滑脫、折斷或污染。定時(shí)擠壓,處理對(duì)策-保持通暢,常見問題-3,某術(shù)后病人主訴心慌、胸悶，責(zé)任護(hù)師查看病人：心率125次／分，血壓90／65mmhg，腹腔引流管引出100ml黃綠渾濁樣液，伴異味；夜班記錄為200ml淡黃色液…某腹腔手術(shù)后病人，術(shù)后第1小時(shí)引出200ml，第2小時(shí)引出150ml，通知醫(yī)師繼觀，第3小時(shí)100ml…某食道癌術(shù)后，胸

21、腔閉式引流量每小時(shí)超過200ml，顏色鮮紅…,觀察不細(xì)，記錄不全對(duì)于管道留置的時(shí)間、深度或引流量所做的估計(jì)欠準(zhǔn)確，可造成觀察的失誤，甚至可影響患者治療。,處理對(duì)策-嚴(yán)密監(jiān)測(cè),腦脊液約為150～350ml/日色清亮；變渾濁，有絮狀物則為感染傷口引流出鮮紅色血性液，每小時(shí)大于100ml應(yīng)懷疑活動(dòng)性出血“T”管量“少－多－少”，色為金黃色清亮或黃綠色。胸腔引流發(fā)現(xiàn)食物殘?jiān)紤]食管吻合口漏尤其量突然增多或減少，要引起高度重視，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)

22、及時(shí)處理并匯報(bào)醫(yī)生。,常見問題- 4,醫(yī)囑某病人開始鼻飼溫水，責(zé)任護(hù)師告知實(shí)習(xí)中期的護(hù)生實(shí)施，等老師過來查看，發(fā)現(xiàn)溫水正注入靜脈管路… 責(zé)任護(hù)師巡視病房發(fā)現(xiàn)：一瓶鼻飼液正輸入靜脈管路… 責(zé)任護(hù)師告知實(shí)習(xí)中期的護(hù)生，把“牛奶”拿來給病人灌上，等老師過來查看，發(fā)現(xiàn)牛奶正注入靜脈管路…,標(biāo)識(shí)不清各種管道放置無標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不清、不全，位置不妥，均可影響管道的判斷及觀察。,處理對(duì)策-明確標(biāo)識(shí),明確標(biāo)識(shí)，嚴(yán)防差錯(cuò)對(duì)各個(gè)管道明確標(biāo)識(shí)，分別

23、記錄，不可混淆。特別指出盆腹腔引流應(yīng)明確標(biāo)識(shí)各引流管的引流部位，對(duì)呼吸機(jī)的進(jìn)出氣路也做好標(biāo)記；對(duì)多個(gè)靜脈通路應(yīng)用不同顏色的標(biāo)記紙做好標(biāo)識(shí)，分為普通補(bǔ)液通路、輸血通路和特殊通路（靜脈滴注升壓藥、擴(kuò)血管藥、鎮(zhèn)靜藥等）。保持標(biāo)識(shí)的清晰、完整、粘貼位置合理。,處理對(duì)策-標(biāo)識(shí)醒目,,常見問題- 5,夜班，更換引流管。治療室內(nèi)準(zhǔn)備好各種物品治療車推至病房，逐一更換？？？,無菌觀念不強(qiáng)，操作消毒不嚴(yán)格敷料污染或潮濕后未能及時(shí)更換，未及

24、時(shí)清理分泌物或固定物污染未更換均有可能造成管道松脫，操作時(shí)的消毒不嚴(yán)格可能造成不必要的感染。,處理對(duì)策-增強(qiáng)無菌意識(shí),加強(qiáng)無菌觀念：嚴(yán)格無菌操作，在開放各管道時(shí)，注意無菌操作，嚴(yán)格消毒，避免不必要的人為感染。更換引流袋（或瓶）及敷料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，引流袋或瓶?jī)?nèi)保持無菌，每日更換1次無菌袋（或瓶），引流管遠(yuǎn)端接引流袋時(shí)，先消毒引流管口后再連接，以免引起逆行性感染。手衛(wèi)生：洗手指征、洗手方法 ? 證據(jù) ? 國(guó)內(nèi)的研究證實(shí)，醫(yī)

25、務(wù)人員手上格蘭陰性桿菌攜帶率高達(dá)20-30% ? 國(guó)內(nèi)研究顯示，盛在皂盒中的肥皂帶菌率100%，懸掛放置后帶菌率為16.7% ? 手套的不可見滲透問題 ? 推薦意見 ? 戴手套前和脫下手套后也需洗手（C） ? 使用手套不能代替洗手（A） ? 手上有可見體液、血液或可疑手被污染時(shí)，應(yīng)立即用抗菌或非抗菌皂液和水進(jìn)行洗手（A）,處理對(duì)策-增強(qiáng)無菌意識(shí),輸液接頭用恰當(dāng)?shù)南緞┎潦酶鞣N接口的橫切面及外圍，保證無菌輸液接頭與導(dǎo)管?

26、對(duì)輸液接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，這樣才能將附著于輸液接頭粗糙表面的微生物去除? 確保輸液接頭與輸液裝置系統(tǒng)部分吻合，且緊密連接? 如果輸液接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下輸液接頭后，均應(yīng)更換新的輸液接頭? 無針接頭的最佳間隔時(shí)間還不確定，建議至少每7d更換一次? 如果使用的輸液接頭末端是螺旋口設(shè)計(jì)，與它配套的組件最好也是螺旋口設(shè)計(jì),處理對(duì)策-增強(qiáng)無菌意識(shí),敷料的使用：應(yīng)使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料持續(xù)地覆

27、蓋在輸液工具上? 當(dāng)置管部位敷料變潮、松動(dòng)、污染或必須查看置管部位時(shí)應(yīng)該更換紗布敷料每48小時(shí)更換1次，若其完整性受到破壞應(yīng)立即更換如紗布敷料與透明的半透膜敷料一起使用，應(yīng)被視同于紗布敷料，每48小時(shí)更換1次更換血管內(nèi)導(dǎo)管敷料時(shí)應(yīng)戴清潔或無菌手套,常見問題- 6,某患者，胸部手術(shù)后，有一胸腔閉式引流管，夜班護(hù)士按常規(guī)更換水封瓶。其家屬探視時(shí)發(fā)現(xiàn)，引流液體中有血性液，自行將血性液體倒掉，用清水刷洗水封瓶后裝上……..,后果,主動(dòng)溝

28、通意識(shí)欠缺醫(yī)護(hù)患溝通不夠，特別對(duì)于清醒患者或留置特殊管道病人，未能及時(shí)進(jìn)行宣教及講解，在管道護(hù)理中未能合理安排相關(guān)知識(shí)告知，容易發(fā)生不必要的誤會(huì)。,處理對(duì)策,思想重視，認(rèn)真交接從思想上重視各種管道的作用，它的護(hù)理質(zhì)量直接影響到疾病的轉(zhuǎn)歸乃至患者的生命安全，因此要作好各管道的交接班。有效溝通醫(yī)、護(hù)、患三方加強(qiáng)溝通及宣教，指導(dǎo)意識(shí)強(qiáng)，特別注重細(xì)節(jié)管理，達(dá)到共同治療的目的。,疑難問題-非計(jì)劃性拔管（UEX）,任何意外發(fā)生的或被病人有

29、意造成的拔管指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管UEX即指為患者治療需要而留置在體內(nèi)的各種導(dǎo)管無意被拔除。分自主拔管和事故拔管,非計(jì)劃性拔管發(fā)生原因,國(guó)內(nèi)氣管插管的UEX發(fā)生率3.6%-15.5%原因分析：導(dǎo)管因素患者因素醫(yī)護(hù)因素：氣管插管43%發(fā)生在夜間，77%發(fā)生于護(hù)士不在床旁邊,患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因分析,,,,,,,,,管路評(píng)估能力不足,管路固定方法

30、不當(dāng),鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng),醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動(dòng)不當(dāng),護(hù)理觀察不到位,未能滿足患者舒適的需要,患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管,,,,,,不配合,無法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通,昏迷、躁動(dòng)、譫妄,麻醉未醒、緊張害怕,患者方面,醫(yī)護(hù)方面,患者方面,躁動(dòng)、意識(shí)不清、譫妄 有人在2所教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行了2年的回顧性對(duì)照研究，結(jié)果顯示：發(fā)生的大多是躁動(dòng)患者，與對(duì)照組在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異，P＜0.001。 研究表明，發(fā)生非計(jì)劃性拔管時(shí)46%的患者是合作的；61%

31、是躁動(dòng)不安的。因此譫妄是引起患者自行拔管的重要因素，晝輕夜重。,醫(yī)護(hù)人員方面,插管方式： 文獻(xiàn)報(bào)道：經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑： 多篇文獻(xiàn)報(bào)道：未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的患者拔管率高。未采取適當(dāng)有效的肢體約束： 多篇文獻(xiàn)報(bào)道：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占非計(jì)劃性拔管患者的16.8～90.32%。意外拔管的患者多為清

32、醒或昏迷躁動(dòng)患者。部分患者和家屬對(duì)約束患者上肢有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。,醫(yī)護(hù)人員方面,有研究認(rèn)為約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估患者情況。 有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會(huì)增加重癥患者的躁動(dòng)使非計(jì)劃性拔管事件上升。 到底該怎樣使用約束，有待進(jìn)一步探討,醫(yī)護(hù)人員方面,醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)：

33、 如：翻身或更換體位，口腔護(hù)理，搬運(yùn)患者過程中，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)未妥善固定好導(dǎo)管。氣管插管缺乏有效固定： 病人因出汗、口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定作用護(hù)士知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足，巡視不及時(shí)： 有研究發(fā)現(xiàn)，在116例非計(jì)劃性拔管患者有76例發(fā)生在實(shí)習(xí)護(hù)士班上，與工作強(qiáng)度無關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，在操作中對(duì)保護(hù)插管的滑脫未引起重視有關(guān)。多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽視睡眠狀態(tài)患者所存在的意外

34、拔管的危險(xiǎn)，因而主動(dòng)巡視不夠。,醫(yī)護(hù)人員方面,健康宣教不到位： ICU病人因病情較重，護(hù)士往往忽視對(duì)病人的健康教育，病人對(duì)全身各種管道的意義認(rèn)識(shí)不足，常因不適自行拔管。機(jī)械通氣模式不合理： 機(jī)械通氣模式不合理，造成患者過度煩躁，發(fā)生自行拔管。 醫(yī)生未及時(shí)拔管：國(guó)內(nèi)的研究也提示撤機(jī)過程中發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者大多可以更早拔管。,非計(jì)劃性拔管的危害,如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)

35、生后，需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。國(guó)外有研究顯示：與計(jì)劃性拔管相比，非計(jì)劃性拔管發(fā)生后，插管重復(fù)率明顯增高。發(fā)生后可延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間，延長(zhǎng)患者住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，相應(yīng)治療費(fèi)用也增加。增加患者感染機(jī)會(huì)，從而使院內(nèi)感染率有所增加,,非計(jì)劃性拔管的危害,upper airway trauma 上氣道創(chuàng)傷hypotension or hypertension 血壓低/高new arrhythmia 心律不齊Bradyc

36、ardia、cardiac arrest, and death 心臟驟停/死亡Difficult laryngoscopy (inability to visualize the glottis)困難喉鏡檢查difficult intubation (inability to quickly intubate or 3 or moreattempts needed to reintubate),困難插管and emergenc

37、y cricothyrotomy. 急診氣管切開,非計(jì)劃性拔管的預(yù)防,導(dǎo)管置入體位、鎮(zhèn)靜、約束和宣教參考導(dǎo)管固定的規(guī)范與臨床實(shí)踐循證經(jīng)驗(yàn)正確選擇固定材料規(guī)范導(dǎo)管固定觀察與記錄針對(duì)性方案制訂合適的呼吸模式？盡早及時(shí)脫機(jī)？夜班護(hù)士足夠？,降低非計(jì)劃性拔管事件的措施,合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物： 達(dá)到理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜水平。規(guī)范操作： 約束、口腔護(hù)理、翻身、吸痰、移動(dòng)等。,降低非計(jì)劃性拔管事件的措施,關(guān)注情感體

38、驗(yàn)： 一些調(diào)查研究揭示了UEX患者的感知和情感，照顧者和患者之間的情感期望值不能達(dá)成共識(shí)，照顧置管患者的健康專業(yè)人員也許沒能意識(shí)到復(fù)雜的文化和個(gè)體因素影響了患者對(duì)ICU照護(hù)的感知。 分析患者的感受，可以幫助醫(yī)護(hù)人員提供最佳護(hù)理，減少不必要插管和UEX相關(guān)的并發(fā)癥。 有文獻(xiàn)指出，ICU中91%的患者能通過點(diǎn)頭、寫字、體語等方式進(jìn)行交流，護(hù)士可以使用輔助工具，如圖片、畫板和手勢(shì)與患者交流情感，允許對(duì)方表達(dá)情感需求。,浙

39、江省第一醫(yī)院,浙江省第一醫(yī)院,,,,,謝謝聆聽!,1、不是井里沒有水，而是你挖的不夠深。不是成功來得慢，而是你努力的不夠多?！　?、孤單一人的時(shí)間使自己變得優(yōu)秀，給來的人一個(gè)驚喜，也給自己一個(gè)好的交代。　　3、命運(yùn)給你一個(gè)比別人低的起點(diǎn)是想告訴你，讓你用你的一生去奮斗出一個(gè)絕地反擊的故事，所以有什么理由不努力!　　4、心中沒有過分的貪求，自然苦就少。口里不說多余的話，自然禍就少。腹內(nèi)的食物能減少，自然病就少。思緒中沒有過分欲，自然

40、憂就少。大悲是無淚的，同樣大悟無言。緣來盡量要惜，緣盡就放。人生本來就空，對(duì)人家笑笑，對(duì)自己笑笑，笑著看天下，看日出日落，花謝花開，豈不自在，哪里來的塵埃!　　5、心情就像衣服，臟了就拿去洗洗，曬曬，陽光自然就會(huì)蔓延開來。陽光那么好，何必自尋煩惱，過好每一個(gè)當(dāng)下，一萬個(gè)美麗的未來抵不過一個(gè)溫暖的現(xiàn)在。　　6、無論你正遭遇著什么，你都要從落魄中站起來重振旗鼓，要繼續(xù)保持熱忱，要繼續(xù)保持微笑，就像從未受傷過一樣。　　7、生命的美麗，永

41、遠(yuǎn)展現(xiàn)在她的進(jìn)取之中;就像大樹的美麗，是展現(xiàn)在它負(fù)勢(shì)向上高聳入云的蓬勃生機(jī)中;像雄鷹的美麗，是展現(xiàn)在它搏風(fēng)擊雨如蒼天之魂的翱翔中;像江河的美麗，是展現(xiàn)在它波濤洶涌一瀉千里的奔流中。　　8、有些事，不可避免地發(fā)生，陰晴圓缺皆有規(guī)律，我們只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改變它的軌跡?！　?、與其埋怨世界，不如改變自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都強(qiáng)。人生無完美，曲折亦風(fēng)景。別把失去看得過重，放棄是

42、另一種擁有;不要經(jīng)常艷羨他人，人做到了，心悟到了，相信屬于你的風(fēng)景就在下一個(gè)拐彎處?！　?0、有些事想開了，你就會(huì)明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎樣，最后收拾殘局的還是要靠你自己。　　11、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費(fèi)盡周折繞過去，不如勇敢地攀登，或許這會(huì)鑄就你人生的高點(diǎn)?！　?2、有些壓力總是得自己扛過去，說出來就成了充滿負(fù)能量的抱怨。尋求安慰也無濟(jì)于事，還徒增了別人的煩惱?！?/p>

43、　13、認(rèn)識(shí)到我們的所見所聞都是假象，認(rèn)識(shí)到此生都是虛幻，我們才能真正認(rèn)識(shí)到佛法的真相。錢多了會(huì)壓死你，你承受得了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時(shí)時(shí)刻刻發(fā)悲心，饒益眾生為他人。　　14、夢(mèng)想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動(dòng)人的生命奇跡。　　15、懶惰不會(huì)讓你一下子跌倒，但會(huì)在不知不覺中減少你的收獲;勤奮也不會(huì)讓你一夜成功，但會(huì)在不知不覺中積累你的成果。人生需要挑戰(zhàn)，更需要堅(jiān)持和勤奮!　　16、人生在世：可

44、以缺錢，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盜名;可以低落，但不能墮落;可以放松，但不能放縱;可以虛榮，但不能虛偽;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪蕩;可以生氣，但不能生事?！　?7、人生沒有筆直路，當(dāng)你感到迷茫、失落時(shí)，找?guī)撞窟@種充滿正能量的電影，坐下來靜靜欣賞，去發(fā)現(xiàn)生命中真正重要的東西?！　?8、在人生的舞臺(tái)上，當(dāng)有人愿意在臺(tái)下陪你度過無數(shù)個(gè)沒有未來的夜時(shí)，你就更想展現(xiàn)精彩絕倫的自己

45、。但愿每個(gè)被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行?！　?9、積極的人在每一次憂患中都看到一個(gè)機(jī)會(huì)，而消極的人則在每個(gè)機(jī)會(huì)中看到了某種憂患。莫找借口失敗，只找理由成功?！　?0、每一個(gè)成就和長(zhǎng)進(jìn)，都蘊(yùn)含著曾經(jīng)受過的寂寞、灑過的汗水、流過的眼淚。許多時(shí)候不是看到希望才去堅(jiān)持，而是堅(jiān)持了才能看到希望?！　?、這世上，沒有誰活得比誰容易，只是有人在呼天搶地，有人在默默努力。　　2、當(dāng)熱誠(chéng)變成習(xí)慣，恐懼和憂慮即無處容身。缺乏熱誠(chéng)的人也沒有明確

46、的目標(biāo)。熱誠(chéng)使想象的輪子轉(zhuǎn)動(dòng)。一個(gè)人缺乏熱誠(chéng)就象汽車沒有汽油。善于安排玩樂和工作，兩者保持熱誠(chéng)，就是最快樂的人。熱誠(chéng)使平凡的話題變得生動(dòng)?！　?、起點(diǎn)低怕什么，大不了加倍努力。人生就像一場(chǎng)馬拉松比賽，拼的不是起點(diǎn)，而是堅(jiān)持的耐力和成長(zhǎng)的速度。只要努力不止，進(jìn)步也會(huì)不止?！　?、如果你不相信努力和時(shí)光，那么時(shí)光第一個(gè)就會(huì)辜負(fù)你。不要去否定你的過去，也不要用你的過去牽扯你的未來。不是因?yàn)橛邢Ｍ湃ヅ?，而是努力了，才能看到希望?！　?

47、、人生每天都要笑，生活的下一秒發(fā)生什么，我們誰也不知道。所以，放下心里的糾結(jié)，放下腦中的煩惱，放下生活的不愉快，活在當(dāng)下。人生喜怒哀樂，百般形態(tài)，不如在心里全部淡然處之，輕輕一笑，讓心更自在，生命更恒久。積極者相信只有推動(dòng)自己才能推動(dòng)世界，只要推動(dòng)自己就能推動(dòng)世界?！　?、人性本善，純?nèi)缜逑魉冬摖q。欲望與情緒如風(fēng)沙襲擾，把原本如天空曠蔚藍(lán)的心蒙蔽。但我知道，每個(gè)人的心靈深處，不管烏云密布還是陰淤蒼茫，但依然有一道彩虹，亮麗于心中

48、某處。　　7、每個(gè)人的心里，都藏著一個(gè)了不起的自己，只要你不頹廢，不消極，一直悄悄醞釀著樂觀，培養(yǎng)著豁達(dá)，堅(jiān)持著善良，只要在路上，就沒有到達(dá)不了的遠(yuǎn)方！　　8、不要活在別人眼中，更不要活在別人嘴中。世界不會(huì)因?yàn)槟愕谋г共粷M而為你改變，你能做到的只有改變你自己！　　9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天賜，不都是一路披荊斬棘才換來的?！　?0、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你會(huì)覺得解脫。但舌頭總會(huì)不由自主地往那個(gè)空空的牙洞里舔，一

49、天數(shù)次。不痛了不代表你能完全無視，留下的那個(gè)空缺永遠(yuǎn)都在，偶爾甚至?xí)惓炷睢＿m應(yīng)是需要時(shí)間的，但牙總是要拔，因?yàn)樘?，所以終歸還是要放手，隨它去?！　?1、這個(gè)世界其實(shí)很公平，你想要比別人強(qiáng)，你就必須去做別人不想做的事，你想要過更好的生活，你就必須去承受更多的困難，承受別人不能承受的壓力?！　?2、逆境給人寶貴的磨煉機(jī)會(huì)。只有經(jīng)得起環(huán)境考驗(yàn)的人，才能算是真正的強(qiáng)者。自古以來的偉人，大多是抱著不屈不撓的精神，從逆境中掙扎奮斗過來的。

50、　　13、不同的人生，有不同的幸福。去發(fā)現(xiàn)你所擁有幸運(yùn)，少抱怨上蒼的不公，把握屬于自己的幸福。你，我，我們大家都可以經(jīng)歷幸福的人生。　　14、給自己一份堅(jiān)強(qiáng)，擦干眼淚；給自己一份自信，不卑不亢；給自己一份灑脫，悠然前行。輕輕品，靜靜藏。為了看陽光，我來到這世上；為了與陽光同行，我笑對(duì)憂傷?！　?5、總不能流血就喊痛，怕黑就開燈，想念就聯(lián)系，疲憊就放空，被孤立就討好，脆弱就想家，不要被現(xiàn)在而蒙蔽雙眼，終究是要長(zhǎng)大，最漆黑的那段路終要

51、自己走完?！　?6、在路上，我們生命得到了肯定，一路上，我們有失敗也有成功，有淚水也有感動(dòng)，有曲折也有坦途，有機(jī)遇也有夢(mèng)想。一路走來，我們熟悉了陌生的世界，我們熟悉了陌生的面孔，遇人無數(shù)，匆匆又匆匆，有些成了我們忘不掉的背影，有些成了我們一生的風(fēng)景。我笑，便面如春花，定是能感動(dòng)人的，任他是誰?！　?7、努力是一種生活態(tài)度，與年齡無關(guān)。所以，無論什么時(shí)候，千萬不可放縱自己，給自己找懶散和拖延的借口，對(duì)自己嚴(yán)格一點(diǎn)兒，時(shí)間長(zhǎng)了，努力便成

52、為一種心理習(xí)慣，一種生活方式！　　18、自己想要的東西，要么奮力直追，要么干脆放棄。別總是逢人就喋喋不休的表決心或者哀怨不斷，做別人茶余飯后的笑點(diǎn)?！　?9、即使不能像依米花那樣畫上完美的感嘆號(hào)，但我們可以歌詠?zhàn)罡腥说脑?shī)篇；即使不能阻擋暴風(fēng)雨的肆虐，但我們可以左右自己的心情；即使無法預(yù)料失敗的打擊，但我們可以把它當(dāng)作成功的一個(gè)個(gè)驛站?！　?0、能力配不上野心，是所有煩擾的根源。這個(gè)世界是公平的，你要想得到，就得學(xué)會(huì)付出和堅(jiān)持。每個(gè)

53、人都是通過自己的努力，去決定生活的樣子。1、只要有堅(jiān)強(qiáng)的意志力，就自然而然地會(huì)有能耐、機(jī)靈和知識(shí)。　　2、你們應(yīng)該培養(yǎng)對(duì)自己，對(duì)自己的力量的信心，百這種信心是靠克服障礙，培養(yǎng)意志和鍛煉意志而獲得的?！　?、堅(jiān)強(qiáng)的信念能贏得強(qiáng)者的心，并使他們變得更堅(jiān)強(qiáng)?！　?、天行健，君子以自強(qiáng)不息。　　5、有百折不撓的信念的所支持的人的意志，比那些似乎是無敵的物質(zhì)力量有更強(qiáng)大的威力?！　?、永遠(yuǎn)沒有人力可以擊退一個(gè)堅(jiān)決強(qiáng)毅的希望?！　?、

54、意大利有一句諺語：對(duì)一個(gè)歌手的要求，首先是嗓子、嗓子和嗓子……我現(xiàn)在按照這一公式拙劣地摹仿為：對(duì)一個(gè)要成為不負(fù)于高爾基所聲稱的那種“人”的要求，首先是意志、意志和意志?！　?、執(zhí)著追求并從中得到最大快樂的人，才是成功者?！　?、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也?！　?0、發(fā)現(xiàn)者，尤其是一個(gè)初出茅廬的年輕發(fā)現(xiàn)者，需要勇氣才能無視他人的冷漠和懷疑，才能堅(jiān)持自己發(fā)現(xiàn)的意志，并把研究繼續(xù)下去?！　?1、我的本質(zhì)不是我的意志的結(jié)果，相反，我的

55、意志是我的本質(zhì)的結(jié)果，因?yàn)槲蚁扔写嬖?，后有意志，存在可以沒有意志，但是沒有存在就沒有意志?！　?2、公共的利益，人類的福利，可以使可憎的工作變?yōu)榭少F，只有開明人士才能知道克服困難所需要的熱忱?！　?3、立志用功如種樹然，方其根芽，猶未有干；及其有干，尚未有枝；枝而后葉，葉而后花。　　14、意志的出現(xiàn)不是對(duì)愿望的否定，而是把愿望合并和提升到一個(gè)更高的意識(shí)水平上?！　?5、無論是美女的歌聲，還是鬢狗的狂吠，無論是鱷魚的眼淚，還是惡狼

56、的嚎叫，都不會(huì)使我動(dòng)搖?！　?6、即使遇到了不幸的災(zāi)難，已經(jīng)開始了的事情決不放棄。　　17、最可怕的敵人，就是沒有堅(jiān)強(qiáng)的信念?！　?8、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，任何東西都不應(yīng)妨礙我沿著這條路走下去?！　?9、意志若是屈從，不論程度如何，它都幫助了暴力?！　?0、有了堅(jiān)定的意志，就等于給雙腳添了一對(duì)翅膀?！　?1、意志堅(jiān)強(qiáng)，就會(huì)戰(zhàn)勝惡運(yùn)?！　?2、只有剛強(qiáng)的人，才有神圣的意志，凡是戰(zhàn)斗的人，才能取得勝利?！　?3、卓

57、越的人的一大優(yōu)點(diǎn)是：在不利和艱難的遭遇里百折不撓。　　24、疼痛的強(qiáng)度，同自然賦于人類的意志和剛度成正比?！　?5、能夠巋然不動(dòng)，堅(jiān)持正見，度過難關(guān)的人是不多的?！　?6、鋼是在烈火和急劇冷卻里鍛煉出來的，所以才能堅(jiān)硬和什么也不怕。我們的一代也是這樣的在斗爭(zhēng)中和可怕的考驗(yàn)中鍛煉出來的，學(xué)習(xí)了不在生活面前屈服?！　?7、只要持續(xù)地努力，不懈地奮斗，就沒有征服不了的東西?！　?8、立志不堅(jiān)，終不濟(jì)事?！　?9、功崇惟志，業(yè)廣惟勤