醫(yī)學(xué)影像消化系統(tǒng)急腹癥

1、第七章 消化系統(tǒng)和腹膜腔,第四節(jié) 急腹癥,1,急腹癥 ACUTE ABDOMEN ——P211,是一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)的腹部疾病的總稱(chēng)病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜為特點(diǎn)涉及消化、泌尿、生殖及循環(huán)等系統(tǒng)常見(jiàn)腸梗阻、胃腸道穿孔和腹部外傷,2,檢查技術(shù)——X線(xiàn)檢查,透視動(dòng)態(tài)觀察并可壓迫腹部，作為篩選腹平片仰臥前后位 腸內(nèi)積氣、含氣腸腔分布位置、軟組

2、織塊影、膽系/泌尿系高密度影、腹壁改變站立正、側(cè)位 胃腸穿孔、梗阻、外傷倒立正、側(cè)位 先天直腸肛門(mén)閉鎖造影檢查,3,檢查技術(shù)——CT檢查,平掃胃腸道穿孔所致氣腹、腹膜炎急性胰腺炎、闌尾炎實(shí)質(zhì)臟器損傷、出血增強(qiáng)腹腔膿腫、炎癥腸梗阻血供障礙胰腺有無(wú)壞死,4,檢查技術(shù)——超聲檢查,實(shí)質(zhì)臟器損傷膽囊疾病腎/輸尿管結(jié)石闌尾周?chē)撃[婦科疾病,5,一、正常影像學(xué)表現(xiàn),6,（一）正常X線(xiàn)表現(xiàn),腹部包括：實(shí)質(zhì)臟器和胃腸道

3、胃腸道正常氣體顯示：胃內(nèi)氣體在仰臥位分布于胃體及胃竇部，立位充盈于胃底部十二指腸球部立位正?？梢?jiàn)小液平面小腸成年人少有氣體停留，立位有時(shí)見(jiàn)小液面并短時(shí)間小時(shí)為正常大腸內(nèi)徑寬，可有氣體及糞便,7,(二)正常CT表現(xiàn),對(duì)組織密度分辨能較X線(xiàn)片高清晰顯示腹腔內(nèi)臟器、胃腸道、脂肪等組織——表現(xiàn)見(jiàn)本章第一節(jié),8,二、異常影像學(xué)表現(xiàn),P426,9,(一)異常X線(xiàn)表現(xiàn),腹腔積氣腹腔積液實(shí)質(zhì)臟器增大胃腸道積氣、積液并管腔擴(kuò)大,腹腔內(nèi)腫

4、塊影腹腔內(nèi)高密度影腹脂線(xiàn)、盆脂線(xiàn)胸部改變,10,1.腹腔積氣（氣腹）,見(jiàn)于胃腸道穿孔、急性腹腔感染等。后者常為液氣腹?？煞e聚于腹膜腔、小網(wǎng)膜囊、腹膜后間隙。腹腔內(nèi)局限性氣體見(jiàn)于腹腔感染，如膈下膿腫。 分為游離氣腹、局限性氣腹膈下游離氣體：立位透視或攝片時(shí)，腹腔積氣上浮到膈與肝或胃之間，顯示為新月形透亮氣影,11,11,,腹腔積氣（膈下游離氣體）,12,,右側(cè)臥位顯示氣腹,13,2.腹腔積液（腹水）,見(jiàn)于胃腸道穿孔、腹腔感

5、染、門(mén)脈急性阻塞、絞窄性或血運(yùn)性腸梗阻等。新月?tīng)钣跋瘢ǎ?00ml），滿(mǎn)月?tīng)钣跋?14,14,上圖為液氣腹，既有氣腹，又有腹腔積液,15,16,3.實(shí)質(zhì)器官增大,臟器的輪廓、形狀發(fā)生改變，同時(shí)可能顯示相鄰臟器的受壓移位,17,4.胃腸道積氣、積液并管腔擴(kuò)大,常見(jiàn)于梗阻性病變、炎癥和外傷。需注意觀察擴(kuò)大管腔的位置、排列形式、活動(dòng)度及粘膜皺襞形態(tài)腸管擴(kuò)張：胃擴(kuò)張十二指腸擴(kuò)張小腸與大腸擴(kuò)張小腸內(nèi)徑＞３cm 結(jié)腸內(nèi)徑＞５cm（或右

6、半＞7cm、左半＞5cm）腸曲積氣積液,18,18,19,20,5.腹腔內(nèi)腫塊影,是指腹內(nèi)腫瘤或假性腫塊在相鄰充氣腸曲對(duì)比下顯示出的軟組織塊狀影假腫瘤征 也就是假性腫塊，指兩端閉鎖的絞窄腸段（閉袢）內(nèi)，其內(nèi)充滿(mǎn)大量液體時(shí)密度較高的影像表現(xiàn)。仰臥位改為側(cè)臥位時(shí)可見(jiàn)液平可鑒別真性腫塊,21,21,22,23,6.腹腔內(nèi)高密度影,主要為泌尿系結(jié)石陽(yáng)性膽石闌尾內(nèi)糞石鈣斑（見(jiàn)于胎糞性腹膜炎、扭轉(zhuǎn)的卵巢畸胎瘤等）和異物,24,,25,

7、25,,26,7.腹脂線(xiàn)、盆脂線(xiàn),炎癥、外傷、大量腹水可使腹脂線(xiàn)或盆脂線(xiàn)密度增高、變寬、模糊或消失。,27,,28,8.胸部改變,急腹癥可致患側(cè)胸腔積液、膈肌運(yùn)動(dòng)減弱、肺下部炎癥、肺底盤(pán)狀不張等。,29,（二）異常CT表現(xiàn),異常密度改變對(duì)比增強(qiáng)掃描改變腹腔臟器大小改變形態(tài)、輪廓改變病變區(qū)相鄰臟器位置改變,30,1.異常密度改變,31,2.對(duì)比增強(qiáng)掃描改變,32,3.腹腔臟器大小改變,33,4.形態(tài)、輪廓改變,34,5.病變區(qū)相鄰

8、臟器位置改變,,35,三、不同成像技術(shù)的臨床應(yīng)用,透視/X線(xiàn)平片膈下游離氣體、腸腔擴(kuò)張、腸腔氣液平造影檢查鋇餐 先天性幽門(mén)肥厚、十二指腸梗阻碘水造影 胃腸道穿孔、腸梗阻鋇劑或空氣灌腸 腸套疊、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸占位并梗阻、先天腸旋轉(zhuǎn)不良CT檢查臟器挫裂傷、包膜下血腫、器官周?chē)鲅?、腹腔?nèi)積液、膿腫及腸套疊和內(nèi)疝所致機(jī)械性腸梗阻、急性膽囊炎、急性闌尾炎、闌尾周?chē)撃[及腸系膜血管狹窄和閉塞等,36,四、胃腸道穿孔,37,胃腸

9、道穿孔,病因、病理常繼發(fā)于潰瘍、創(chuàng)傷、腫瘤消化道液、氣、細(xì)菌 →氣腹、腹膜炎。臨床表現(xiàn)發(fā)病驟然，持續(xù)性腹痛，板狀腹，腹部壓痛、反跳痛，發(fā)熱，白細(xì)胞增高。,38,影像學(xué)表現(xiàn),X線(xiàn)表現(xiàn) 氣腹：為重要征象，但非直接征象和必然征象。腹腔游離氣體：立位、左側(cè) 臥位或仰臥位水平投照小網(wǎng)膜囊積氣：胃后壁或球部后壁穿孔腹膜后間隙積氣：十二指腸穿孔，升、降結(jié)腸后壁穿孔縱隔積氣：氣體經(jīng)隔肌裂孔進(jìn)入腹膜炎、腹腔積液、反射性腸郁積。碘水

10、劑造影,39,40,41,42,44,45,46,47,48,49,50,52,53,54,氣腹鑒別診斷：間位結(jié)腸胃泡影,氣腹,間位結(jié)腸,,A,B,臨床癥狀：A:劇烈腹痛15h B：咳嗽，無(wú)腹痛,五、腸梗阻 P429,分類(lèi)發(fā)病原因：機(jī)械性、動(dòng)力性和血運(yùn)性。機(jī)械性腸梗阻：腸外、腸內(nèi)和腸壁。有無(wú)血運(yùn)障礙：?jiǎn)渭冃浴⒔g窄性。動(dòng)力性腸梗阻：麻痹性、痙攣性、混合性。梗阻程度：完全性、不完全性,57,（一）單純性小腸梗阻,

11、只有腸管通過(guò)障礙，無(wú)血液循環(huán)障礙。梗阻近端腸曲脹氣擴(kuò)張，腸內(nèi)有高低不等氣液平面，呈梯狀排列梗阻遠(yuǎn)側(cè)腸內(nèi)無(wú)氣或僅見(jiàn)少許氣體根據(jù)擴(kuò)大腸曲的位置、腸粘膜皺襞的形狀可估計(jì)梗阻的位置,58,58,影像學(xué)表現(xiàn),X線(xiàn)表現(xiàn)小腸擴(kuò)張積氣、積液，梗阻以遠(yuǎn)腸內(nèi)氣體少或無(wú)。梗阻部位、程度、原因的判斷,59,60,立位及仰臥位均顯示環(huán)行空腸黏膜（高位小腸梗阻）,61,高位小腸梗阻,低位小腸梗阻,62,,,膽管積氣,,蛔蟲(chóng)團(tuán),,63,影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn)

12、除了腹腔游離氣體外，常伴有胃腸內(nèi)液體漏出，進(jìn)而引起腹膜炎癥，產(chǎn)生腹腔積液。,64,65,66,67,68,69,（二）絞窄性腸梗阻,腸管通過(guò)障礙+血液循環(huán)障礙病因、病理小腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝和粘連帶壓迫。多有系膜受累，腸曲活動(dòng)受限，故常向某一固定部位聚集。腸壁因循環(huán)障礙而增厚，粘膜皺襞增粗，腸內(nèi)積液。臨床表現(xiàn)癥狀較急較重，并不斷加重，不因嘔吐或胃腸減壓而減輕,70,71,影像學(xué)表現(xiàn),X線(xiàn)表現(xiàn)除小腸梗阻征象外，可出現(xiàn)下列征象之一

13、：①假腫瘤征②咖啡豆征③多個(gè)擴(kuò)張腸袢聚集④長(zhǎng)液面征⑤空回腸轉(zhuǎn)位征,72,73,74,75,76,77,78,79,影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn)可協(xié)助確定假腫瘤征觀察腹腔內(nèi)是否有積液若發(fā)現(xiàn)系膜血管扭轉(zhuǎn)、換位、變形，有利于小腸扭轉(zhuǎn)的診斷,80,81,82,83,84,85,（三）麻痹性腸梗阻,腸麻痹——腸管本身無(wú)器質(zhì)性病變急性腹膜炎、膿毒敗血癥、腹部術(shù)后、低血鉀癥、嚴(yán)重外傷或外傷性休克及腹膜后間隙感染或血腫臨床表現(xiàn)腹脹疼痛

14、、嘔吐和停止排氣排便但腹部柔軟，腸鳴音減弱或消失,86,86,影像學(xué)表現(xiàn),X線(xiàn)表現(xiàn)大小腸均等性擴(kuò)張和積氣，立位可有液面形成結(jié)腸擴(kuò)張、小腸擴(kuò)張、胃擴(kuò)張多次檢查腸管形態(tài)改變不明顯,87,88,89,90,91,影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn)腹腔內(nèi)大小腸均充氣擴(kuò)張腸管內(nèi)見(jiàn)氣液平面積氣較積液明顯,92,93,94,六、腸系膜血管病變,P432,95,腸系膜血管病變,小腸或結(jié)腸因供血不足而發(fā)生的缺血性損害。臨床與病理多發(fā)生于腸系膜上動(dòng)脈或

15、靜脈的主干或其分支。臨床表現(xiàn)為血運(yùn)性腸梗阻腹痛，繼續(xù)發(fā)展可嘔吐血性物、腹瀉及血便急性腸系膜血管缺血性病變：腸系膜上動(dòng)脈栓塞、腸系膜上動(dòng)脈血栓形成、腸系膜上靜脈血栓形成,96,影像學(xué)表現(xiàn),X線(xiàn)表現(xiàn)早期缺少明顯影像學(xué)征象，后期可表現(xiàn)與前述腸梗阻基本相同腸曲充氣擴(kuò)張受累腸管改變腸壁壞死征象和門(mén)靜脈積氣腹腔內(nèi)積液,97,影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn)具有一般腸梗阻的表現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈栓塞：增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈無(wú)強(qiáng)化或腔內(nèi)局限性充盈

16、缺損，腸管擴(kuò)張、積液急性小腸壞死時(shí)：腸壁可見(jiàn)積氣合并脾、腎動(dòng)脈栓塞者：脾及腎臟可見(jiàn)扇形或斑片狀低密度區(qū)腸系膜上靜脈血栓：增強(qiáng)掃描可見(jiàn)管腔內(nèi)血栓，腸壁水腫增厚，腸壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化減弱，腸袢擴(kuò)張并積液，腸系膜密度增高模糊最佳手段——螺旋CT后處理及CTA可直接顯示腸系膜上動(dòng)脈或靜脈主干較大分支內(nèi)血栓,98,99,,,100,,,101,102,103,小腸缺血壞死,104,105,106,107,108,七、腹部外傷,臨床：主要是閉合

17、性損傷。實(shí)質(zhì)臟器損傷的發(fā)生率依次為脾、肝、腎、胰；空腔臟器可以發(fā)生腹腔內(nèi)或腹膜后（十二指腸降、升段，升、降結(jié)腸）破裂,109,109,影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn)：實(shí)質(zhì)臟器包膜下血腫 包膜完整，CT上呈高密度或等密度，實(shí)質(zhì)受壓實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)血腫 實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，CT上為高密度實(shí)質(zhì)臟器破裂 包膜不完整，CT上顯示不同部位及密度的積液，其相應(yīng)臟器內(nèi)的高密度,110,（一）脾破裂,,111,,112,,113,（二）肝臟損傷,,,115,,,116