重癥腦血管病急診早期識(shí)別與處理

1、重癥腦血管病急診早期識(shí)別與處理,廣東省中醫(yī)院芳村分院楊時(shí)鴻,第三屆急診青年論壇,一、卒中早期識(shí)別二、卒中嚴(yán)重程度判斷三、重癥卒中的急診識(shí)別四、重癥卒中的處理,卒中識(shí)別量表,Los Angeles 院前卒中評(píng)估表（LAPSS）Cincinnati院前卒中評(píng)價(jià)表(CPSS)院外NIH卒中量表ABCD評(píng)分洛杉磯運(yùn)動(dòng)評(píng)分Giveme5FAST,Los Angeles 院前卒中評(píng)估表（LAPSS）,以上,Cincinnat

2、i院前卒中評(píng)價(jià)表(CPSS),中醫(yī)中風(fēng)主證,半身不遂口舌歪斜言語蹇澀或不語偏身麻木,一、卒中早期識(shí)別二、卒中嚴(yán)重程度判斷三、重癥卒中的急診識(shí)別四、重癥卒中的處理,卒中嚴(yán)重程度判斷量表,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） 斯堪的那維亞卒中量表（SSS） 歐洲卒中量表（ESS）中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表 改良Rankin量表（MRS）,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Sca

3、le，NIHSS）,總分范圍從0至42分，主要評(píng)估五項(xiàng)功能： （1） 意識(shí)水平 （2） 視覺功能 （3） 運(yùn)動(dòng)功能 （4） 感覺功能 （5） 小腦功能,意識(shí)定向力眼球運(yùn)動(dòng)語言面癱上、下肢肌力步行能力,斯堪的那維亞卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）,一、卒中早期識(shí)別二、卒中嚴(yán)重程

4、度判斷三、重癥卒中的急診識(shí)別四、重癥卒中的處理,1.生命體征,首先ABC判斷A：氣道B：呼吸C：循環(huán),2.關(guān)注重要癥狀,頭痛眩暈意識(shí)障礙,關(guān)注重要癥狀,頭 痛,頭痛是急診科的常見癥狀。 美國：2800萬/年 全球：6億/年 46％的成年人曾出現(xiàn)發(fā)作性頭痛；5％的女性和2.8％的男性頭痛<180 天/年。,關(guān)注重要癥狀—頭痛,急診接受

5、評(píng)估的頭痛患者SAH占的1%-2%。發(fā)生災(zāi)難性破裂之前診斷警告性滲漏或先兆性出血可挽救患者的生命。Edlow JA．Diagnosing headache in the emergency department：what is more importnant ? Being right，or not being wrong Eur J Neurol．2008,15：1257-1258．Jalkobsson KE,Saveland

6、 H,Hillman J,et al. Warning leak and managemet outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1996.85:995-999．,關(guān)注重要癥狀—頭痛,誤診率：1985年以前：64％，近年：12％。最常見誤診原因：未能接受顱腦CT平掃。首次誤診會(huì)使1年時(shí)的死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)增高。Kowalski PG, Claass

7、en J, Kreiter KT, et al. Initial misdiagnosis and outcome after subarachnoid hemorrhage. JAMA, 2004,291:866-869.Van Gijn GJ,Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid hemorrhage . Lancet, 2007, 369:306-318.Edlow JA. Diagnosis of

8、 subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care, 2005,2:99-109.Edlow JA. Diagnosis headache in the emergency department: what is more important? Being right, or not being wrong. Eur J Neurol, 2008, 15:1257-1258.,關(guān)注重要癥狀—頭痛,“一生中

9、最劇烈的頭痛” ——蛛網(wǎng)膜下腔出血的標(biāo)志性主訴 （出現(xiàn)在 80％的患者中） Bassi P,BaIldera R,Loiero M,et al. Warming signs in subarachnoid hemorrhage: a cooperative study. Acta Neurol Scand

10、,1991，84：277-281．,疼痛性質(zhì)：雷擊樣。 警告性或先兆性頭痛（10％～43％） 早期再出血風(fēng)險(xiǎn)增高10倍De Falco FA. Sentinel headache. Neurol Sci, 2004, 25 suppl 3:S215-S217.Polmear A. sentinel headache in aneurysmal subarachoid haemorrhage: w

11、hat is the true incidence? A systematic review. Cephalalgia 2003, 23:935-941.Beck J, Raabe A, Szelenyi A, et al. Sentinel headache and the risk of rebleeding after aneurysmal subarachoid haemorrhage. Stroke, 2006,37:273

12、3-2737.,關(guān)注重要癥狀—頭痛,常有≥1種其他癥狀和體征：惡心和(或)嘔吐（77％）頸項(xiàng)強(qiáng)直（ 35％ ）短暫性意識(shí)喪失（ 53％）畏光、或局灶性神經(jīng)功能缺損(包括腦神經(jīng)麻痹)。,關(guān)注重要癥狀—頭痛,大多數(shù)發(fā)生在從事日?；顒?dòng)期間，而非劇烈體力活動(dòng)時(shí)。,Matsuda M, Watanabe K, Saito A, et al. circumstances, activities, and events precipitati

13、ng aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke Cerebrovasc Dis, 2007, 16:25-29.Fontanarosa PB. Recognition of subarachnoid hemorrhage. Ann Emerg Med, 1989,18:1199-1205.,關(guān)注重要癥狀,眩 暈,20％～30％的一般人群受眩暈影響。Colledge NR，Wilso

14、n JA．Macintyre CC，et al．The prevalence and characteristics of dizziness in an elderly community[J]．Age Ageing，1994，23：117-120．Regidor E，Ecalle M，Navarro P，et al．The size of educational differences in mortality from spec

15、ific causes of death in men and women[J]．Eur J Epidemiol。2003，18：395-400．,關(guān)注重要癥狀—眩暈,國內(nèi)人群眩暈患病率約為0.5％ 神經(jīng)內(nèi)科門診患者的5％-10％ 住院患者的6.7％ 耳科門診患者的7％ 周麗萍.眩暈的流行病學(xué)調(diào)查研究.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志.2010,13(18):31-32

16、.,關(guān)注重要癥狀—眩暈,后循環(huán)卒中病死率為4％-10％嚴(yán)重殘障率為10.8％-17.7%無后遺癥者7％-28％Labropouios N,Nandivada P,Bekelis K．Stroke of the posterior cerebral circulation. Int Angiol，201 1，30：105．114．,關(guān)注重要癥狀—眩暈,中國后循環(huán)缺血專家共識(shí)組.中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí).中華 內(nèi)科雜志, 200

17、6,4 5(9):786-787.,關(guān)注重要癥狀—眩暈,后循環(huán)缺血,頭暈/ 眩暈,,,常見表現(xiàn),非主要原因,2012年1月-2013年2月因“眩暈”在我院急診就診，收入院病人總數(shù)423人，后循環(huán)卒中病人78人（20.57%）。,關(guān)注重要癥狀—眩暈,所有懷疑后循環(huán)缺血病人都應(yīng)該行影像學(xué)檢查 CT只能排除腦出血 MRI-DWI對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值。 眩暈急診檢查確診率

18、 MR（8%）> CT（1.6%） Savitz SI，Caplan LR．Vertebrobasilar Disease[J]．N Engl J Med. 2005，352: 2618-2626． Lawhn C, Buckle C, Christoforidis G, et al. Utility of head CT in the evaluation of vertigo/dizzines

19、s in the emergency department. Emergency Radiology, 2013,20 (1): 45-9.,關(guān)注重要癥狀—眩暈,后循環(huán)缺血表現(xiàn)眩暈單一癥狀 <1％ Savitz SI，Caplan LR．Vertebrobasilar Disease[J]．N Engl J Med. 2005，352:2618-2626．,關(guān)注重要癥狀—眩暈,急診眩暈提示嚴(yán)

20、重腦血管病的相關(guān)因素,高齡 局灶神經(jīng)功能缺損 平衡障礙 Navi, Kamel H, Shah,et al.Rate and Predictors of Serious Neurologic Causes of Dizziness in the Emergency Department. Mayo Clinic Proceedings,2012,87(11 ): 1080-1088.

21、 Kevin AK,Devin LB, Lynda DL,et al. Stroke Among Patients With Dizziness, Vertigo, and Imbalance in the Emergency Department A Population-Based Study. Stroke,2006(37):2484-2487.,梁××，男，17歲，突然頭暈頭痛7小時(shí)，伴視物旋轉(zhuǎn)，

22、行走不穩(wěn)。指鼻試驗(yàn)（+）。,關(guān)注重要癥狀,昏 迷,“AEIOU,低低糖肝暑”,A—apoplexy卒中E—epilepsy癲癇I —Infectious 感染O —opium鴉片U —Uremia尿毒癥,低—低血糖 低—低血K+,Cl- 糖—糖尿病 肝—肝性腦病 暑—中暑,病 理,兩側(cè)大腦半球或腦干網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損。,關(guān)注重要癥狀—昏迷,昏迷是腦卒中患者死亡和殘疾的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 卒中昏迷—雙側(cè)大腦半球彌漫性病變或腦

23、干受損。Brittain KR, Peet SM, Castleden CM. Stroke and incontinence. Stroke, 1998,29(2):524-528.,關(guān)注重要癥狀—昏迷,,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)格拉斯哥-列日昏迷評(píng)分(CLS)格拉斯哥匹茲堡昏迷評(píng)分(GCSP)全面無反應(yīng)性量表(FOUR)反應(yīng)水平量表(RLS),,四、重癥卒中的處理,AHA/ASA Guidelines for the

24、 Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke . Stroke. January 31, 2013.(CI 2013 ASA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2 010.中華神經(jīng)科雜志, 2010. (CI 2010 CHN)AHA/ASA Guidelines for the management

25、of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. 2012 (SAH 2012 ASA)AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. 2011 (ICH 2011 ASA),一般處理腦缺血的特異性處理腦出血的特異性處理急性并發(fā)癥治療,一般處理,吸氧呼吸支持心臟檢測(cè)體溫血壓控

26、制血糖控制,吸氧呼吸支持,CHN 2010 CI ①SPO2 94％。 意識(shí)障礙、延髓功能受損——?dú)獾乐С旨拜o助呼吸 ②無低氧血癥，無需吸氧。ASA 2011 ICH 保持氣道通暢。,一般處理,吸氧呼吸支持心臟檢測(cè)體溫血壓控制血糖控制,心臟檢測(cè),CHN 2010 CI 24小時(shí)內(nèi)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查， 必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。ASA 2013 CI 房顫和嚴(yán)重心律

27、失常需心電監(jiān)測(cè)，至少24小時(shí)。ASA 2011 ICH 初始監(jiān)護(hù)和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房展開，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員。,一般處理,吸氧呼吸支持心臟檢測(cè)體溫血壓控制血糖控制,體溫,CHN 2010 CI ①明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。 ② T > 3 8 ℃ 給予退熱措施。ASA 2013 CI 同上，并提出給予退熱藥物治療。ASA 2012 aSAH

28、 積極控制發(fā)熱。,一般處理,吸氧呼吸支持心臟檢測(cè)體溫血壓控制血糖控制,血壓控制,CHN 2010 CI ① 準(zhǔn)備溶栓，SBP <180mmHg、DBP <100mmHg。 ②24小時(shí)內(nèi)謹(jǐn)慎處理。先處理誘因。 SBP ≥200mmHg或DBP ≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可靜脈使用短效藥物 ( 如拉貝洛爾、尼卡地平等) 避免血壓降得過低。

29、 ③有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)可于腦卒中 24小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓藥物。 ④低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。,血壓控制,ASA 2013 CI ① 需要靜脈溶栓，控制SBP 140mmHg，可選用硝普鈉。,,2013年國際卒中大會(huì)（ISC）(2.6-2.8美國夏威夷)皮層下小卒中二級(jí)預(yù)防（SPS3）試驗(yàn)研究的二期結(jié)果，提示降低收縮壓低于130mmHg可使既往已患卒中患者再

30、發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)降低近20％。,血壓控制,ASA 2011 ICH ① 目前研究未結(jié)束。建議： ★SBP>200mmHg或MAP>I50mmHg： 持續(xù)靜脈快速降壓，測(cè)血壓q5min。 ★SBP>180mmHg或MAP>I30mmHg： 顱內(nèi)高壓：監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓,靜脈間斷或持續(xù)降壓，保持腦灌

31、 注壓≥60mmHg。 無顱內(nèi)高壓：間斷或持續(xù)藥物溫和降壓(至160/90mmHg 或MAP至110mmHg)，測(cè)BP q15min。 ② SBP:150~220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg 可能是安全的。,,2013年國際卒中大會(huì)（ISC）報(bào)告的一項(xiàng)研究表明，積極降壓治療出血性卒中患者是安全的，且不減少其大腦血

32、流量。,血壓控制,ASA 2012 aSAH ① 從aSAH發(fā)病到動(dòng)脈瘤修補(bǔ)期間，靜脈滴注藥物控制血壓，以權(quán)衡卒中與高血壓相關(guān)性再出血風(fēng)險(xiǎn)，并維持腦灌注壓。 ②旨在降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的血壓控制幅度尚不明確，但將收縮壓降至<160 mmHg是合理的。,一般處理,吸氧呼吸支持心臟檢測(cè)體溫血壓控制血糖控制,血糖控制,CHN 2010 CI ①>11.1mmol／L → 胰

33、島素治療。 ②<2.8mmol/L → 10％-20％葡萄糖口服或注射治療。ASA 2013 CI 維持血糖在7.8 -10.0 mmol/L，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，避免低血糖。 血糖＜3.3mol/L，應(yīng)即時(shí)處理，以維持血糖正常范圍。,血糖控制,ASA 2011 ICH 應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖， 且建議維持血糖正常。ASA 2012 aSAH 預(yù)防術(shù)中高血糖，血糖管理作為常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)管理的一

34、部分。,一般處理腦缺血的特異性處理腦出血的特異性處理急性并發(fā)癥治療,腦缺血特異性處理,溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容、擴(kuò)血管神經(jīng)保護(hù),溶栓,CHN 2010 CI>4.5h盡快靜脈rtPA。>6h不能使用rtPA，考慮靜脈給予尿激酶。MCA閉塞>6h或后循環(huán)動(dòng)脈閉塞>24h內(nèi)，導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，可動(dòng)脈溶栓。,溶栓,ASA 2013 CI>3h靜脈rtPA。在到院后60

35、min內(nèi)開始靜脈rtPA治療。3-4.5h，(相對(duì)禁忌：>80y，服用抗凝藥，NIHSS >25，同時(shí)DM及先前CI史)超聲溶栓療效證據(jù)不足。替奈普酶，瑞替普酶，去氨普酶，尿激酶等溶栓藥只能用于臨床試驗(yàn)。MCA閉塞＜6 h，嚴(yán)重卒中，不適于靜脈 rtPA 治療，可動(dòng)脈內(nèi)溶栓。,介入治療,ASA 2013 CI選擇機(jī)械取栓時(shí)，支架取栓器通常優(yōu)先于螺旋取栓器 。有靜脈溶栓禁忌證的、大動(dòng)脈閉塞靜脈溶栓失敗的患者，使用動(dòng)

36、脈溶栓或機(jī)械取栓是合理的。急診顱內(nèi)血管成形術(shù)和/或支架植入術(shù)的有效性尚不肯定。非選擇患者頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈顱外段急診血管成形術(shù)和/或支架植入的效果尚不肯定。,,2013年國際卒中大會(huì)（ISC）卒中介入治療III期試驗(yàn)（IMS-III）研究結(jié)果表明，靜脈溶栓后行血管內(nèi)介入治療與單用靜脈溶栓治療相比，并未使中重度急性缺血性卒中患者獲益。Joseph PB, Yuko YP, Andrew MD, et al. Endovascular

37、 Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke. N Engl J Med, 2013(368):893-903,腦缺血特異性處理,溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容、擴(kuò)血管神經(jīng)保護(hù),抗血小板,CHN 2010 CI不符合溶栓無禁急性期口服阿司匹林150-300mg/d；急性期后50-150mg/d 。溶栓者24h后開始阿司匹林等抗血小板藥物 。不能耐受阿司

38、匹林，可考慮選用氯吡格雷。ASA 2013 CI卒中后 24 ~48 h內(nèi)口服阿司匹林325mg。氯吡格雷、靜脈替羅非班和依替巴肽治療有用性尚不肯定。阿司匹林不能代替溶栓。,,2012年國際卒中大會(huì)（ISC）SPS3試驗(yàn)的一期結(jié)果公布：比較單獨(dú)使用阿司匹林與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療腔隙性腦梗，由于雙抗增加了出血，這項(xiàng)試驗(yàn)提前終止。Journal Watch評(píng)出的2012年度神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域10大研究進(jìn)展之一,,20

39、13年國際卒中大會(huì)（ISC）王擁軍教授CHANCE試驗(yàn)表明，降低后續(xù)卒中風(fēng)險(xiǎn)而言，TIA或輕型卒中后立即應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷優(yōu)于單用阿司匹林，并且聯(lián)合治療未顯著升高大出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。,腦缺血特異性處理,溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容、擴(kuò)血管神經(jīng)保護(hù),抗凝,CHN 2010 CI大多數(shù)不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。少數(shù)特殊可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在 24小時(shí)后使用抗凝劑。

40、ASA 2013 CI目前暫時(shí)證據(jù)不充分，不建議。,腦缺血特異性處理,溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容、擴(kuò)血管神經(jīng)保護(hù),降纖,CHN 2010 CI對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者， 特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。ASA 2013 CI降纖藥物的有用性尚不確定，只能用于臨床試驗(yàn)。,腦缺血特異性處理,溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容、擴(kuò)血管神經(jīng)保護(hù),擴(kuò)容、擴(kuò)血管,CHN 2010 CI一般患者不推薦擴(kuò)容。

41、低血壓或腦血流低灌注所致的可考慮，如分水嶺梗死。擴(kuò)血管治療不推薦。 ASA 2013 CI皆不建議。,腦缺血特異性處理,溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容、擴(kuò)血管神經(jīng)保護(hù),神經(jīng)保護(hù),CHN 2010 CI尚需進(jìn)一步研究。ASA 2013 CI缺血性卒中發(fā)生時(shí)已經(jīng)在使用他汀類藥物的患者，在急性期繼續(xù)進(jìn)行他汀類治療是合理的。誘導(dǎo)亞低溫、經(jīng)顱近紅外激光治療作用尚不確定。不建議使用其他神經(jīng)保護(hù)劑。繼發(fā)于空氣栓塞之外，不推薦

42、高壓氧治療。,,2013年國際卒中大會(huì)（ISC）他汀類治療可降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)院前應(yīng)用他汀降低急性缺血性卒中死亡他汀類預(yù)治療可降低卒中嚴(yán)重度,一般處理腦缺血的特異性處理腦出血的特異性處理急性并發(fā)癥治療,腦出血特異性處理,止血手術(shù),止血,ASA 2011 ICH合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少的患者應(yīng)該分別給予適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子或血小板。INR升高的口服抗凝藥物相關(guān)ICH患者，應(yīng)停用華法林，補(bǔ)充維生素K依賴的凝血因子，

43、并靜脈應(yīng)用維生素K。不推薦常規(guī)應(yīng)用rFⅦa。ASA 2012 aSAH對(duì)于無法早期行動(dòng)脈瘤閉塞、再出血風(fēng)險(xiǎn)很高且沒有明顯禁忌證的患者，給予短期(<72 h)氨基己酸或氨甲環(huán)酸治療降低早期再出血風(fēng)險(xiǎn)是合理的。,腦出血特異性處理,止血手術(shù),手術(shù),ASA 2011 ICH對(duì)于大多數(shù)ICH患者而言，手術(shù)的作用尚不確定 。小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、 腦干受壓和 / 或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫 ，不推薦以腦室引流作為這類

44、患者的初始治療。 腦葉出血≥30ml且血腫距皮層表面≤1cm者，可考慮開顱清除幕上血腫。 沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床 預(yù)后或降低死亡率。早期開顱清除血腫可能增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)， 從而產(chǎn)生負(fù)面作用 。,手術(shù),ASA 2012 aSAH對(duì)于大多數(shù)aSAH患者，均應(yīng)盡早對(duì)破裂動(dòng)脈瘤行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞，以降低再出血發(fā)生率。盡可能完全閉塞動(dòng)脈瘤，方案?jìng)€(gè)性化。對(duì)于同時(shí)適合行血管內(nèi)栓塞和手術(shù)夾閉的動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)考

45、慮行血管內(nèi)栓塞。對(duì)于合并大的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫(>50 ml)以及大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的患者，更傾向于進(jìn)行手術(shù)夾閉治療；而對(duì)于年齡較大(>70歲)、臨床分級(jí)不良(WFNS IV／V級(jí))以及基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤患者，則傾向于僅行血管內(nèi)栓塞。,一般處理腦缺血的特異性處理腦出血的特異性處理急性并發(fā)癥治療,急性并發(fā)癥治療,腦水腫與顱內(nèi)壓增高癲癇腦血管痙攣及遲發(fā)型腦缺血,腦水腫與顱內(nèi)壓增高,CHN 2010 CI ①臥床，避免

46、和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素。 ②可用甘露醇靜脈滴注，必要時(shí)用甘油果糖或呋塞米。 ③對(duì)于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、 內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)。ASA 2013 CI 內(nèi)科措施已被建議應(yīng)用，但療效不定。不建議用皮質(zhì)激素。 小腦梗死有占位效應(yīng)時(shí)，惡性大腦半球水腫，行減壓手術(shù)。繼發(fā)急性腦積水，腦室置管引流有用。,,2013年國際卒中大會(huì)（I

47、SC）一項(xiàng)小型研究表明，卒中癥狀8-10小時(shí)內(nèi)持續(xù)靜推格列本脲72小時(shí)，可以大幅度降低嚴(yán)重卒中患者的死亡率。格列本脲（優(yōu)降糖）是一種磺脲類藥物，可以阻斷Ca-ATP通道。該通道與缺血后水腫的發(fā)生有關(guān)。,腦水腫與顱內(nèi)壓增高,ASA 2011 ICH　GCS 評(píng)分≤8 、出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重腦室出血、腦積水。建議監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，保持腦灌注壓在50-70mmHg?！∫庾R(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流。ASA 2012 aS

48、AH　　應(yīng)通過腦脊液分流治療aSAH并發(fā)的急性有癥狀腦積水。,急性并發(fā)癥治療,腦水腫與顱內(nèi)壓增高癲癇腦血管痙攣及遲發(fā)型腦缺血,癲癇,CHN 2010 CI①不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物 。②孤立發(fā)作 1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。③腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。ASA 2013 CI 相同。,癲癇,ASA 2011 ICH　抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物。 不提倡預(yù)防

49、用藥。 精神狀態(tài)差與腦損傷程度不成比例，需腦電圖排除癲癇。ASA 2012 aSAH　急性期可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥?！〔煌扑]常規(guī)長期使用。,急性并發(fā)癥治療,腦水腫與顱內(nèi)壓增高癲癇腦血管痙攣及遲發(fā)型腦缺血,腦血管痙攣及遲發(fā)型腦缺血,所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平。（改善神經(jīng)功能而非抗痙攣）建議維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，以預(yù)防遲發(fā)型腦血管痙攣。于存在腦缺血風(fēng)險(xiǎn)的aSAH患者，輸注濃縮紅細(xì)胞懸液糾正貧血可能是合理