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1、1北京師范大學(xué)家庭研究與治療中心網(wǎng)絡(luò)成癮團(tuán)體治療報(bào)名表北京師范大學(xué)家庭研究與治療中心網(wǎng)絡(luò)成癮團(tuán)體治療報(bào)名表由可以參與團(tuán)體治療活動的父母(一方)填寫家庭角色1、父2、母父母姓名:年齡:職業(yè):孩子姓名:性別:年齡:年級:家庭經(jīng)濟(jì)收入:1、1500以下2、1500~30003、3000~50004、5000以上住址:固定電話:手機(jī)或小靈通:Email:家長一方能否保證全程參與:1—能2—否孩子學(xué)習(xí)情況:1、優(yōu)秀2、良好3、中等4、中等偏下孩子
2、每天上網(wǎng)時(shí)間:小時(shí)孩子網(wǎng)絡(luò)成癮內(nèi)容:1、游戲2、聊天3、電影視頻4、其他:孩子開始出現(xiàn)該問題的時(shí)間:至今已有月孩子網(wǎng)絡(luò)成癮情況:1、很嚴(yán)重2、一般嚴(yán)重3、有點(diǎn)嚴(yán)重4、不太嚴(yán)重問題所在(網(wǎng)絡(luò)成癮典型事例1—2個):對此次活動的期待:希望參與哪一階段的團(tuán)體活動:1.4月5月2.7月可參與具體活動時(shí)間:(請?jiān)诳蓞⑴c時(shí)間段上打勾,周六、日寫明上午、下午、晚上或全天周六、日寫明上午、下午、晚上或全天)周一晚上周二晚上周三晚上周四晚上周五晚上周六周
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